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习惯性髌骨脱位的治疗进展

【关键词】 习惯性髌骨脱位
习惯性髌骨脱位常在膝关节发育不良的基础上发生。其局部表现为膝内侧软组织松弛薄弱，外侧软组织挛缩，股骨外髁发育差，移动性髌骨，久而久之发生退变性骨关节炎影响功能。这种疾病可造成长期的诸如髌骨周围钝痛，膝关节乏力，支撑不住“打软腿”、突然活动不灵和摩擦等症状，严重影响了患者的日常活动。发生习惯性髌骨脱位的因素有：膝关节外侧软组织挛缩，内侧松弛；股外侧肌起点低，或另有肌腹或索条直接连于髌骨；伸膝力线不正；髌骨发育小而平；股骨髁间凹发育不良；股骨下端内旋，胫骨上端外旋；膝外翻；膝关节半脱位；高位髌骨。在青少年中髌股关节不稳易导致习惯性髌骨脱位，约占20%～50％〔1〕，中年以上发病较少。
1 辅助检查
　X线片对诊断有很大的价值，可以显示髌骨形态和位置是否正常，髌骨轴位片对髌骨向外侧倾斜及半脱位有肯定的意义，可显示髌骨及滑车发育不良，髌骨关节面不相适及髌骨移位情况，可通过测量外侧髌股角，股骨髁间角、髌骨适合角及髌股指数，以明确诊断，方法简单、有效，还可预测预后〔2〕。Grelsamer等曾利用X线片测量髌骨倾斜角来描述膝关节伸肌装置排列紊乱。结果表明，具有髌骨不稳定症状和体征的病人倾斜角是12°，对照组是2°，正常人倾斜角其限度不能超过5°，在诊断髌骨排列紊乱，倾斜角与适合角皆可，但倾斜角更加灵敏，更加准确。
　CT扫描可以更准确的反映髌股关节情况，以股骨后外侧缘作为基线测量外侧髌股角，由于排除了股骨的旋转因素，更加准确，且CT扫描可连续的测量适合角。Stanciu应用CT与常规X线片比较诊断习惯性髌骨脱位，结果发现对髌股关节的CT检查与常规的X线检查，CT更加灵敏而准确。
　磁共振影像有助于评估软骨的损伤，而且在评估髌股关节稳定方面优于CT，但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料〔3〕。该检查结果表明：关节积血、股骨外髁和髌骨内侧挫伤以及支持带破裂是该病的典型病变所见。另外还应检查是否有游离骨软骨片，从而有助于关节镜下的治疗。
2 治 疗
　保守治疗
习惯性髌骨脱位非手术治疗难以令人满意，对病情较轻、拒绝手术或有禁忌证者，可试行股四头肌练习、绷带包扎或护膝保护等。经非手术治疗无效，症状和体征较严重者，应采取手术治疗。国内、外文献报告该病的手术治疗方法很多，这说明造成了本病病因的复杂性，不能采取一种手术方法来解决所有病例，除了针对不同发病原因治疗习惯性髌骨脱位，还需根据患者的年龄、脱位时间的长短及局部的因素，采取数种手术联合应用：调整髌骨力线，改善股四头肌的功能或稳定髌骨，适用于髌股关节尚未显着变性者。切除髌骨，重建股四头肌结构，适用于髌股关节有严重变性的病例。
　手术治疗
外侧广泛软组织松解和内侧关节囊紧缩术是所有联合手术方式的基本术式〔4〕。
　带蒂肌腱控制带成形术
膝前内侧纵行切口，在内侧关节囊取近端带蒂的软组织带，此带穿过股四头肌腱返折拉紧缝合，控制股四头肌防止髌骨脱位。该方法主要调整髌骨近端力线。适用于年龄小，脱位轻，骨发育异常轻，股内侧肌力正常的病人〔5〕。
　调整髌骨远端力线
肌腱转位手术：股薄肌、半腱肌和缝匠肌均可单独或联合转移肌腱至髌骨增强髌骨的稳定。Deie等应用半腱肌移位增强髌骨内侧的稳定性及膝外侧松解治疗习惯性髌骨脱位，经过Lysholm与ZarinsRowe问卷调查随访，疗效满意，该术式主要应用于儿童患者。缺点是髌股关节的活动性没有明显改善〔6〕。髌韧带转位手术：对于骨骼发育不完全，同时伴有关节损伤及韧带松弛的髌骨脱位，应用膝外侧松解，同时髌韧带远端劈裂内侧1／3翻转加强股内侧肌后，缝合至胫侧副韧带上。该术式对因髌骨周缘软组织不平衡引起的习惯性髌骨脱位疗效好，但髌骨有明显移位且股骨髁间凹有病变的疗效差〔7〕。对于儿童习惯性髌骨脱位，还可以应用半侧髌韧带移位术，该术式是将远端的髌韧带劈下后缝至缝匠肌上，该手术不会影响儿童骨骺发育，因而不会发生膝外翻畸形，但对运动量大和股四头肌强者可发生韧带内侧半断裂，还会引起髌股关节炎。应用Tsuernier法治疗习惯性髌骨脱位。该手术可以认为是Goldthwait手术的改进术式。术后关节功能好，再脱位的发生几率低〔8〕。胫骨结节移位术，该手术适用于髌骨易复位，复位后膝伸屈不受影响的胫骨结节发育完成的青年。膝前外侧切口，游离外侧韧带，将髌韧带止点切取 cm× cm的骨块，膝关节伸直位，将髌韧带骨块内下移位固定于新止点上。应用该术式能够提高Kujala、Lysholm分数，纠正适合角，调整髌股力线，但是应当注意到该术式增加了内侧膝关节软骨的压力，特别是Q角正常的患者。另外，此手术在伴有O型腿、内侧半月板切除、退变性关节炎患者均应列为禁忌〔9〕。调整髌骨近端力线是动力修复，调整髌骨远端力线是使髌骨达到静态的稳定性，后者一定注意不要过度地将髌股韧带向内侧牵拉，保持膝关节屈曲的稳定性〔10〕。目前内侧髌股韧带的重建已经得到了公认，因为MPFL提供了膝内侧40％～80％的张力〔11〕，以此为基础的手术方式是治疗习惯性髌骨脱位的趋势〔12〕。但是，多数学者仅仅重建MPFL，Dres〔13〕等介绍了同时重建MPFL和MPTL的方法。关于二者之间的疗效差异，尚未有报道。
　由于股骨髁间凹发育不良引起的习惯性髌骨脱位可以通过加深股骨髁间凹等矫形手术治疗，增加膝关节的稳定性〔14〕。对于有明显膝外翻的患者，必须采用截骨术矫正膝外翻畸形，否则手术后由于膝外翻的存在，Q角过大，容易复发〔17〕。
　　　髌骨切除股四头肌腱修补术
该手术采用髌骨下方“U”型切口，显露髌骨，在该骨下1／3平面“U”型切开四头肌扩张部，摘除髌骨。该术式适用与习惯性髌骨脱位同时伴有膝关节退变性骨关节炎，严重膝关节障碍者〔15〕。
　目前关节镜指导下治疗髌骨脱位成为广泛应用的方法，该术式方法简单，复发率低，切口小不影响美观。可以松解外侧的韧带，同时松解股外侧肌有助于提高四头肌的力量，增强关节的稳定性〔16〕。但是用关节镜治疗半脱位，完全韧带松弛的病例，效果不佳。
总之，不论哪一种手术方式，早期的肌力练习和功能锻炼对功能恢复是十分重要的，要作到动静结合。
3 发展方向
对于习惯性髌骨脱位最好的方法是手术，只有通过手术，才能求得髌骨的稳定。而手术的方法有单纯性骨性手术，肌肉及肌腱性手术，关节囊及韧带的手术或者三者合并的综合性手术。现在临床应用中，本文所提及不论哪种单纯的术式，皆有较高的并发症，所以对髌骨脱位的手术治疗以采用综合术式为宜。髌骨脱位的形成是综合因素造成的，长期反复发作外侧脱位可导致关节松弛和不稳，加之Q角增大，股四头肌收缩，更使膝外侧结构挛缩及内侧结构松弛。每个外科医师应用的治疗方式都应建立在个体解剖与病理的基础之上。目前，在综合治疗该病的过程中，着重修复或重建髌骨内侧韧带可能是将来发展的趋势。
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