PBL进阶篇-奥氮平换药(案例+参考资料).ppt
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1、Mini 睿智(ruzh)坊病例介绍第一页,共三十页。病例(bngl)摘要(一)患者,男性,21岁,大三学生,汉族,北京人主诉:疑心,孤僻、少语、行为紊乱2年现病史:2012年3月无明显诱因出现精神异常,主要(zhyo)表现多疑,孤僻,少语,不愿上学,学习成绩下降。认为学校同学多,较拥挤,课间同学总是走来走去,会碰到自己。认为同宿舍的室友他们的言行常针对自己。期末考试不及格,对家人哭诉:考试时不让进考场且没有自己的试卷,同学作弊,所以自己成绩差;并说不想活了。既往史:无重大疾病史。个人史:家中独子,足月顺产,幼年生长发育正常。自幼体弱。病前性格内向、固执,不主动交友,喜独来独往,喜欢足球,不抽
2、烟、不饮酒,无恋爱史。家族史:其父有“精神分裂症”病史,曾服用利培酮治疗,疗效较好。体格及神经系统检查:无异常第二页,共三十页。病例(bngl)摘要(二)精神检查:意识清晰,接触被动,答非所问,言语紊乱,不修边幅。问:患者为何住院,“吃药不知道是好是坏,李时珍那时吃中药,得有个心理准备”;问:患者与母亲关系好吗?“挺好的,我不怎么出去,没盖楼房,没收垃圾,不平衡,平衡这点是和化学老师知道的。我认为全球(qunqi)都没有,要是有的话,应该感谢领跑的人,地球爆炸了。”问:领跑的人是谁,“后面有人跟着,地球良性循环”。情感不协调,有时发笑,有时哭泣,有时长时间不动,有时乱动诊室设备,时有自言自语。
3、未见冲动及自伤、自杀行为。智能粗查无异常,无自知力。第三页,共三十页。病例(bngl)摘要(三)诊断(zhndun):精神分裂症分组讨论:精神分裂症患者急性期治疗的目标(mbio)是什么?您的治疗策略是什么?第四页,共三十页。知识点:精神分裂症急性期的治疗(zhlio)目标“在急性期,对医生最大的挑战就是选择与滴定合适的药物与心理(xnl)干预,来达到控制症状与改善社会功能控制症状与改善社会功能的目标”(美国APA指南)缓解精神分裂症主要症状缓解精神分裂症主要症状:阳性、阴性、激越兴奋、抑郁焦虑、认知功能减退;为恢复社会功能、回归社会做准备;为恢复社会功能、回归社会做准备;预防自杀、防止危害社
4、会的冲动行为;将药物治疗的不良反应降到最低;(中国精神分裂症防治指南2007)第五页,共三十页。病例(bngl)摘要(四)入院后予奥氮平口服10mg/d,服药1周后患者睡眠改善,但答非所问,思维松散,仍有自语,自笑奥氮平加量至15mg/d,四周后,奥氮平加量至20mg/d,3周后,患者状况进一步改善,能主动与医生交流,情感平淡,偶有自语、自笑,否认(furn)有病,饮食增加,嗜睡,不愿参加病房活动,体重80kg,肝功能较入院时略有升高,血糖6.0mmol/L、TC 6.2mmol/L。患者及其母亲要求出院治疗,2013年8月出院。第六页,共三十页。讨论:1.抗精神病药物与代谢的关系如何?2.在
5、2014 NICE指南中要求定期检查的项目(xingm)有哪些?为什么强调要做这些检查?病例(bngl)摘要(五)奥氮平奥氮平入院0周1周2周3周4周5周6周7周8周10mg15mg20mg睡眠改善,答非所问,思维松散,自语自笑体重增加2KG,血糖增高主动与他人交流,幻听减少情感平淡,嗜睡,体重增加5KG,血糖继续增高第七页,共三十页。知识点:抗精神病药与代谢(dixi)障碍美国糖尿病医学会(ADA)、美国精神医学会(APA)、美国临床内分泌学会及北美肥胖研究学会联合声明(美国(美国ADA/APA联合声明):联合声明):选择抗精神病药物的众多因素中首要考量(kolin)是药物是否会引起代谢疾病
6、药物体重增加DM风险血脂异常氯氮平+奥氮平+利培酮+DD奎硫平+DD阿立哌唑*+/-齐拉西酮*+/-+:增加风险+/-:研究(ynji)结果不一致-:查无实据*:用药时间较短,尚无确切研究结果在使用某种SGA治疗的任何时段,只要体重增加超过治疗前的5%,或出现血糖、血脂异常,就应该换成这方面副作用较少的药物Consensusdevelopmentconferenceonantipsychoticdrugsandobesityanddiabetes.Diabetescare;2004,27:2.第八页,共三十页。知识点:抗精神病药与代谢(dixi)障碍不同抗精神病药治疗(zhlio)一年对患者体
7、重的影响9第九页,共三十页。知识点:抗精神病药与代谢(dixi)障碍不同抗精神病药治疗2.5年对患者(hunzh)空腹血糖的变化10奥氮平空腹血糖的平均值和最高值都显著高于其他(qt)组,也有统计学差异(p 0.05)Wirshing,D.A.,etal.JClinPsychiatry63:10,October2002第十页,共三十页。知识点:抗精神病药与代谢(dixi)障碍奥氮平、喹硫平可直接导致血脂水平异常(与其导致的体重增加作用(zuyng)无关)J.deLeonetal./SchizophreniaResearch92(2007)95-10211第十一页,共三十页。知识点:抗精神病药与
8、代谢(dixi)障碍2006年sanFrancisco指南中关于首发成年(chngnin)精神分裂症患者应用SGA的建议12建议首发精神病患者的首选药中没有奥氮平,当治疗无效时再考虑。奥氮平由于其能增加代谢的风险已作为二线选择药物。体重增加是SGA突出的不良反应,体重增加的患者更可能引起(ynq)不依从和中断治疗。研究显示氯氮平和奥氮平引起(ynq)体重增加最为严重。糖尿病和血脂异常的风险与体重增加类似,氯氮平和奥氮平风险最高。GUIDELINESFORTHEUSEOFATYPICALANTIPSYCHOTICSINADULTS(2006,SanFrancisco)第十二页,共三十页。知识点:
9、抗精神病药与代谢(dixi)障碍2007年中国精神分裂症防治指南(zhnn):针对代谢风险的干预建议13中国(zhnu)精神分裂症防治指南:2007:105精神分裂症患者使用某些抗精神病药物治疗中,当出现以下不良反应时:腹型肥胖糖代谢异常脂代谢异常换用致代谢综合征(包括体重增加、高血糖及高血脂)影响小的药物第十三页,共三十页。知识点:NICE 2014中对代谢监测(jin c)的要求第一次将代谢(dixi)监测放在关注首位142009:更关注EPS副作用1、EPS2、代谢3、其他:不愉快(ykui)的个人主观体验NICE2009.NationalClinicalGuidelineNumber8
10、2NICE2014.NationalClinicalGuidelineNumber1782014:更强调基线代谢及心血管系统评估1、体重2、腰围3、脉搏及血压4、快速血糖、糖化血红蛋白(Hb1Ac)、血脂、催乳素5、运动障碍的评估6、营养状态的评估、饮食及体育锻炼水平第十四页,共三十页。NICE2014.NationalClinicalGuidelineNumber178知识点:NICE 2014中对代谢监测(jin c)的要求15治疗过程中须规律、系统监测体重前6周每周测定一次,治疗第12周及满1年分别测定,此后每年测定一次(绘制图表)血糖、糖化血红蛋白及血脂治疗第12周及满1年时分别测定,
11、此后每年测定一次第十五页,共三十页。病例(bngl)摘要(六)患者出院后,在家休息,继续予奥氮平20mg/d治疗2月,精神症状渐改善,平时不愿出门,也不愿上学,不与同学联系,偶有自语、自笑,食欲增加,有饥饿感,睡眠增加。体重增加到85kg10月母亲带其复诊,查AST 42u/L、血糖6.3mmol/L、TC 6.5mmol/L,患者母亲担心儿子体重再增加会影响患者的前途,要求换药奥氮平疗效(lioxio)可,但由于AST偏高、肥胖和代谢副作用无法继续加量。故门诊换用帕利哌酮6mg/d合并奥氮平10mg/d,加用保肝药治疗。四周内将帕利哌酮从6mg/d增加到12mg/d;奥氮平逐渐减停。1月后复
12、诊,患者精神症状进一步改善,患者少语,很少与母亲交流,自语、自笑基本消失,对未来没有想法。体重85kg,肝肾功能、心电图均正常,血糖6.1mmol/L、TC6.2mmol/L16第十六页,共三十页。病例(bngl)摘要(七)继续口服帕利哌酮12mg/d,2月后复诊,病情稳定,自觉心情(xnqng)较好,偶尔和同学踢足球,希望能继续上学。体重为82kg,复查肝肾功能,心电图均正常;血脂血糖基本正常2013年11月至2014年5月,患者一直坚持服帕利哌酮12mg/d,并定期复诊。病情基本稳定,无明显躯体不适。偶有心情不好,已恢复上学,正在准备毕业论文。能注意锻炼身体,但与母亲交流仍较少。饮食正常。
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