胃癌.docx

胃癌胃癌定义恶性胃癌肿瘤起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌，侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌。肉眼或胃镜观察胃癌有多种形态，如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、溃疡癌（为慢性胃溃疡癌变）。 显微镜放大观察癌细胞有多种类型（组织学分类），如腺癌（占约90%，包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异，因此，虽都称为胃癌，即使肉眼和显微镜下所见类型是相同的，但个性仍有很大差异，目前并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。胃癌 - 发病现状 根据世界卫生组织估计，胃癌是全世界排名第四个最普遍被诊断的癌症，而且是所有癌症死亡率排名第二高，被视为国际间重要的健康危机。在2006年统计中显示接近有950,000个案例发生，而且大约将近700,000位病人死于这一种疾病。胃癌的高发生率包括东亚、南美洲和东欧国家。在台湾地区，胃癌发生率尤其偏高，每100,000人口约有8.52人至9.68人，胃癌名列2006年癌症死亡原因第5位，约有2500人死于胃癌，每100,000人口死亡率为11.4%。 胃癌也是中国最常见的恶性肿瘤之一，在中国其发病率居各类肿瘤的首位，每年约有17万人死于胃癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4，且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来，胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病。 胃癌可发生于任何年龄，但以4060岁多见,男多于女，约为2：1。其发病原因不明，可能与多种因素，如生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传素质、精神因素等有关,也与慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃，以及长期幽门螺杆菌（HP）感染等有一定的关系。胃癌可发生于胃的任何部位，但多见于胃窦部，尤其是胃小弯侧。根据癌组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌（中、晚期胃癌）。胃癌早期症状常不明显,如捉摸不定的上腹部不适、隐痛、嗳气、泛酸、食欲减退、轻度贫血等，部分类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎症状。1 胃癌 分类 胃癌的分类可根据不同的分型方法进行，如根据病理分型可将胃癌分为早期癌和进展期胃癌；按照组织学分类，胃癌则可分为乳头状腺部、管状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。胃癌具有高发率和高死亡率，因此治疗必须及时有效。根据胃癌的分类指定相应的治疗方法，可提高治疗的有效率。 病理分类与分型（1）早期胃癌：隆起型、表浅型(表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型)、凹陷型、混合型中晚期胃癌：BorrmanI型(息肉型)、BorrmanII型(局限溃疡型)、Borrman型(浸润溃疡型)、Borrman型(弥漫浸润型) 。 （2）进展期胃癌：癌组织浸润达肌层或浆膜层。组织学分型本分型全国胃癌协作组参考世界卫生组织（WHO）与日本胃癌研究会的分类方法结合中国的情况，把早期胃癌的组织学类型规定为：乳头状腺部、管状腺癌（高分化及中等分化）、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。 （1）普通类型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。 （2）特殊类型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。 （3）Laurens分型：根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明：肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好；而弥漫型恰恰相反。 胃癌 - 高危人群 1、患有癌前病变：癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病，如：（1）慢性萎缩性胃炎，癌变率可达10%；（2）慢性胃溃疡，癌变率低于3%；（3）胃息肉，直径2cm，多发且基底较宽者癌变率高；（4）胃部分切除者，残胃癌变率可达0.3%-10%；（5）其他癌前病变，如巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎等；（6）胃镜活检病理类型：异形增生，也称不典型增生，由慢性炎症引起，如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌； 胃间变则癌变机会多；大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。 2、饮食习惯不良：如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品都会，喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜，喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等。 3、长期酗酒及吸烟：酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素，青少年时期开始吸烟者危险性最大。 4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属中胃癌发病率比正常人群高23倍。 5、长期心理状态不佳：如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等，胃癌危险性明显升高。 6、某些特殊职业：长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人，胃癌风险明显比较大。 7、地质、水质含有害物质：地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区，水中Ca/SO4比值小，而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3，4苯并芘，泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高，易损伤胃粘膜。硒和钴也可引起胃损害，镍可促进3，4苯并芘的致癌作用。8、幽门螺旋杆菌（Hp）感染：有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。 胃癌 - 饮食原则 1.烹调方法应以炖、蒸、煮、烧、烩为主，尽量少用煎、炸、沿循、腌腊、生拌等方法。2.宜少食多餐，定时定量，既要保证足够营养，又不增加胃肠负担。3.食品宜多样化，避免偏食。饮食以细、软、易于消化为主，以保护消化道粘膜。4.宜按病情分别采用普食、半流质、流质等进食方式，切忌硬撑、硬塞。5.严禁烟、酒，少食用腌菜、咸鱼和其他咸食品。 胃癌 - 病因 目前所知的胃癌危险因子主要与生活环境、饮食习惯、遗传与免疫因素以及慢性胃病等有关。例如环境中的致癌因子经年累月后可能导致胃黏膜变性而造成癌，或者个人对环境的致癌物敏感度较低有关。常见的胃癌“危险因子”如下： 遗传：胃癌的家庭历史，家族内有血亲罹患胃癌，则其它人得胃癌的机会比一般人多2-3倍。但仍有疑义，因这些人增加胃癌机会可能是由于有较相似的生活环境与饮食习惯。 性别：已知男性发生胃癌的机会是女性的两倍。但到底是性别本身的关系，还是由于男性抽烟喝酒较多所致？仍在等待更多的研究。 老化：胃癌在50岁之后急速增加，年纪的变化扮演相当角色，研究指出或许与萎缩性胃炎在老年人发生率较高有关。 血型：早在1953年就有学者指出血型与胃癌的发生有关，A型的的人较其他它血型的人，得胃癌的机会多1/5。虽然已知血型是红血球细胞上的抗原，与免疫系统有关，但为何型血型的人有较高胃癌的发生率并不清楚。近年也有一些文献不同意这种说法。 幽门螺旋杆菌：胃的长期的感染这细菌可引起慢性萎缩性胃炎，及一些免疫发炎反应。自1990初起就有许多研究报告指出，这细菌的感染与胃里淋巴癌的产生有相当密切的关系，但对胃里的腺癌则一争议。目前有些证据显示此幽门杆菌感染与胃体和胃窦部位的腺癌有关。但是胃腺癌也发生在一些未感染幽门杆菌的人身上，譬如在美国，少于1%的感染幽门杆菌病患会产生胃癌，而且目前也无确切的证据显示预防或治疗幽门杆菌感染可以降低胃癌发生的危险性。所以说暴露幽门螺旋杆菌的感染，似乎会增加得到胃癌的机会，但它可能是一个较弱的因子。 食物：流行病学的研究发现饮食的习惯与其内容与胃癌的发生有相当关系，据统计喜吃醺烤的食物、烧烤的肉类，酱菜咸鱼等盐渍物者，胃癌的发生率较高。也有研究指出胃癌的发生率与盐的消耗成正比。抽烟、喝酒也较容易促进胃癌的发生。在另一方面，吃新鲜水果和蔬菜，食用牛奶和维他命C则相对胃有保护作用，较少发生胃癌。 硝酸盐和亚硝酸盐：食物的保存及调理方式与胃癌的发生有密切的关系，硝酸盐存在于一些蔬菜，某些饮用水，但也使用于肉类的熏制，它也可使盐渍的肉类看起来较鲜红。食物内的硝酸盐，经肠胃内细菌还原成亚硝酸盐，诸如幽门螺旋杆菌(Helicobacterpylori)，与其他胺类再形成硝酸胺、亚硝酸胺。动物实验已证实亚硝酸胺为颇强的致癌物，可引起胃里细胞的癌变。另外有一点须特别注意是胃酸溶度太低，容易使细菌在胃里滋生，增加了硝酸胺类的物质在胃里的生成。低温会抑制硝酸盐转变成亚硝酸盐，也有学者指出这或许也是在美国胃癌发生率下降的原因之一，因为本世纪中期后冰箱才在北美洲变成必备的家电用品。 慢性萎缩性胃炎与黏膜肠上皮化生：萎缩性胃炎其胃酸分泌较低，胃黏膜也易形成肠上皮化生，胃癌的机会增加。年龄愈大，慢性萎缩性胃炎与黏膜肠上皮化生的比率也愈高。至于肠上皮化生在病理化验有可分成三种亚型，以分化不完整的第三种亚型产生癌变的机会最高。 恶性贫血：恶性贫血是指因为胃无法生产一种物质，使得维他命B12吸收发生问题，缺乏导致的结果。这些人有1至12%会发生胃癌。 先前的胃部外科手术：虽然仍有争议，但一些流行病学研究指出曾经接受胃部切除手术的人，较一般人患胃癌的比率为高，估计约2-5%到5-16%不等。此种残余胃发生癌变的时间，由前次手术算起约在15-30年后。这或许是因为胃切除手术后，胃酸较低，产生亚硝酸盐细菌增多。所以接受过胃部切除手术的人，尤其是采Billrith-II吻合术的，10几年后，若有任何上消化道症状，都应接受内视镜检查。 Menetriers疾病：这疾病也叫做肥厚性胃病变，胃皱折不正常增厚，胃酸很低，发生胃癌机会较高。但这疾病十分少见。 癌症家族综合症：遗传性非息肉大肠癌或家族性多发性息肉症，除发生直肠大肠癌的机会较大外，产生胃癌的机率亦较高。 胃息肉：息肉是小的瘤或黏膜长出香菇状的赘物，绝大多数的胃息肉都不会有恶性病变，但是若胃腺性息肉大于2厘米以上，其中30-40%会有恶性变化。 胃息肉是胃粘膜上的良性病变，是由胃粘膜异常增生而来，常由胃镜检查或X线钡餐检查发现。有报道胃息肉的检出率为0.778.75%，国内胃镜检出率为1%左右。各种统计结果均已证实胃息肉有一部分会发生癌变，因而引起了胃息肉患者及医生的关注.最近有人统计并随访了6所医院的98例胃息肉患者，发现癌变者5例，癌变率为5.1%，值得重视。胃息肉可分为炎性息肉(增生性息肉)和腺瘤性息肉(息肉样腺瘤)。炎性息肉约占胃息肉的80%，大小在2厘米以下，由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成，细胞的分化良好，很少有肠上皮化生和异型增生，癌变率低，约1%左右。腺瘤样息肉又称化生性息肉，占胃息肉的1025%，其形态大多为基底较宽，无蒂，或有蒂但蒂粗而短，显微镜下检查有明显的肠上皮化生，有的还有异型增生，此型息肉易发生癌变.癌变率在2040%，若息肉直径大于2厘米则癌变率更高。胃息肉通常是在胃镜检查时发现的，大多数患者可无症状。医生凭肉眼只能根据息内形态特点判断属炎性还是腺瘤性，进一步确诊需依靠取活组织检查。一般较小的息肉可在胃镜下用电凝、激光、微波等方法切除。1.2 临床表现 胃癌可分为早期和进展期。癌肿局限，深度不超过粘膜及粘膜下层，不论其有无局部淋巴结转移均称为早期胃癌。进展期胃癌深度超过粘膜下层。 胃癌起病多隐匿，早期常无特异症状。即便有症状，也仅有轻微上腹不适、食欲下降、疲倦等，常误诊为慢性胃炎。中晚期胃癌临床主要表现为上腹痛、消瘦、食欲不振、进行性贫血及呕血、黑粪等，但也非胃癌所特有。 上腹痛 是进展期胃癌最早出现的症状。开始表现为上腹部不适、胀满，尔后出现疼痛。疼痛一般与饮食关系不大，症状时轻时重，有时对症治疗可以缓解，但常不易消失，疼痛逐渐呈持续而不能缓解。 食欲减退 此症状常很突出，并伴有逐渐消瘦、体重下降。 恶心、呕吐 胃窦癌引起幽门梗阻时可有明显的恶心、呕吐，可呕吐隔夜宿食。 呕血与黑粪 呕血量通常不大，呕吐物多呈咖啡样。黑粪较少见，但大便隐血试验多呈持续阳性。 其他：可有腹胀、腹泻、便秘，也可有低热，少数患者以发热为唯一的临床表现。 体征早期胃癌可无任何体征，中晚期胃癌有的上腹部可触及肿块，有压痛。癌肿转移可出现相应脏器受累的体征。 并发症 大出血、幽门或贲门梗阻以及胃穿孔等是胃癌的主要并发症。 1.3实验室及其他检查 血液检查 常有不同程度的贫血、血沉增快、白蛋白下降、电解质紊乱等。 粪便隐血试验 多呈持续阳性。 X线钡餐检查 特别是气钡双重对比造影对胃癌的诊断很有帮助。 内镜检查 内镜检查是提高胃癌早期诊断率的一种有效方法，粘膜活检结合细胞学检查以及内镜下色素染色、放大内镜、超声内镜的应用，更进一步提高了早期胃癌的检出率。中晚期胃癌常具有胃癌的典型表现，大多肉眼即可做出诊断。 胃癌 - 检查 （一）胃肠X线检查 为胃癌的主要检查方法，包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹，如加压投照力双重对比等方法，尤其是钡剂、空气双重对比方法，对于检出胃壁微小病变很有价值。 1、早期胃癌的X线表现 在适当加压或双重对比下，隆起型常显示小的充盈缺损，表面多不光整，基部稍宽，附近粘膜增粗、紊乱，可与良性息肉鉴别。 （1）浅表型：粘膜平坦，表面可见颗粒状增生或轻微盘状隆起。部分患者可见小片钡剂积聚，或于充盈相对呈微小的突出。病变部位一般蠕动仍存在，但胃壁较正常略僵。 （2）凹陷型：可见浅龛影，底部大多毛糙不齐，胃壁可较正常略僵，但蠕动及收缩仍存在。加压或双重对比时，可见凹陷区有钡剂积聚，影较淡，形态不规则，邻近的粘膜纹常呈杵状中断 （二）内镜检查 可直接观察胃内各部位，对胃癌，尤其对早期胃癌的诊断价值很大。 1、早期胃癌 隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。 2、中晚期胃癌 常具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。 （三）胃液检查 约半数胃癌患者胃酸缺乏。基础胃酸中乳酸含量可超过正常（100g/ml）。但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。 （四）生物学与生物化学检查 包括癌的免疫学反应、本内特殊化学成分的测定及酶反应等。血如血清胃蛋白酶原及胃蛋白酶原/之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等，但这些检查假阳性与假阴性均较高，特异性不强。 （五）CT检查 CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围卢下近的解剖关系以及有无转移等。胃癌通过血道转移均可在CT上清楚地显示。（六）内镜超声：内镜超声是一种比较新的技术，检查者可以直接地看到胃壁的各层，了解肿瘤的全貌，有助于胃癌的诊断和TNM分期。内镜超声在美国的许多中心应用较广，现在已经能够经普通内镜活检通道插入超声探头，用于临床检查。 胃癌 治疗 早期治疗即应用胃镜进行治疗，适用于微小胃癌、小胃癌、高龄或重症患者不能耐受手术者。常用方法为内镜胃粘膜切除术、酒精局部注射、微波凝固治疗，激光治疗。 手术治疗由于胃癌诊断和治疗水平的提高，手术适应证较前相应扩大。目前除了原发灶巨大，固定，腹内脏器广泛转移，伴血性腹水呈恶液质者外，只要患者全身情况许可，即使锁骨上淋巴结转移，肝脏有转移结节等，均应争取剖腹探查，切除原发病灶，减轻症状。根据国内11734例胃癌手术的统计，手术率为81.8%，总切除率为49.7%。近年来癌瘤切除率已提高至75%左右，主要是、期胃癌切除率的提高。术后服用中药真情散可以提高治愈率。胃癌手术种类有： 1、治性切除术：根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。 （1）根治性切除范围应包括原发病灶，连同胃远端的2/3或4/5，全部大、小网膜，十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除，胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。 （2）扩大根治性切除范围除了上述内容外，还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏，胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。以上两种手术方式的选择直至目前尚无统一意见，主要分歧点是胃切除范围和淋巴结清除的范围。 为了提高胃癌治愈率，应根据具体病情来选择手术式，术后辅以真情散治疗，不能硬性规定。如癌瘤位于胃窦部及远端小弯侧，行根治性胃切除为宜；当病期晚伴有深部淋巴结转移或胃体部癌，弥漫浸润性癌时应考虑行扩大根治术。扩大根治性手术虽然能提高一定的疗效，但手术死亡率，术后并发症仍较根治术为高。此术式不能取代根治术。 区域淋巴结清除：日本胃癌研究会提出的胃淋巴结分组，分站较为适用。该会将胃周围淋巴分为16组。根据原发肿瘤位于胃的上、中、下3个不同部位将淋巴结分出3个站，N1，N2，N3亦随其相应而异，手术清除每站淋巴结的范围以“R”表示，清除第1站淋巴结的手术称为R1（根1）手术，清除第2站淋巴结者称为R2（根2）手术，清除第三站淋巴结者称为R3（根3）手术。例如胃窦部癌，清除第一站的3、4、5、6组淋巴结时，所行的胃切除术定为R1式手术，若同时切除第2站的1、7、8、9组淋巴结则为R2式手术。若同时切除2、10、11、12、13、14、15、16组淋巴结则定为R3式手术，又称扩大根治术。其他部位的胃癌清除淋巴结范围以此类推。一般临床工作者认为R2式手术是胃癌根治术最常用的术式，R3式手术为多器官联合切除，应慎用。 2、息性切除术：凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，病人一般情况能耐受手术者，可以放阡姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人中毒症状，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药真情散治疗，可以延长病人的生存期。 3、路手术：适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的病人。 如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。胃贲门癌伴有梗阻时可作空肠食管侧侧吻合术，后者常需开胸才能完成手术，手术适应证应严于前者。一般捷径手术不能提高疗效，但能减轻病人痛苦，提高其生存质量。 手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。运用中药真情散术后长期治疗，可以防止复发和转移。 放射治疗放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。同时体质较差，年龄偏大的患者，继续放疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡，一般采取中药真情散进行治疗。胃腺癌放射敏感性低，单独放疗或与化疗综合治疗后肿瘤缩小50%以上的只占60%，肿瘤完全消失者仅10%，因此，胃癌不能单独用放疗来根治，放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性的或姑息性的。多用于综合治疗，放疗的主要形式有术前放疗、术中放疗、术后放疗和姑息性放疗等四种。据文献报道术前放疗可使根治手术切除率提高20%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高10%25%。 生物免疫治疗生物免疫5 治疗胃癌就是提取人体免疫系统中的DC细胞和CIK细胞，将其增殖，再回输到患者体内，增强患者免疫力的治疗方法。DC和CIK是肿瘤免疫治疗的两个重要部分，前者识别抗原、激活获得性免疫系统，后者通过发挥自身细胞毒性和分泌细胞因子杀伤肿瘤细胞，二者联合确保了一个高效和谐的免疫体系。两者联合可以显著抑制肿瘤细胞的生长、增殖，帮助机体恢复同肿瘤细胞作斗争的能力，最大限度地调动人体的免疫功能，尽可能减少体内残存肿瘤细胞的数量，明显改善患者的生活质量，有效提高肿瘤患者的生存期，是一种更先进、更有效的治疗手段。6 生物细胞免疫技术联合传统疗法手术生物技术手术时肿瘤治疗首选但无法清除残留病灶，联合生物治疗可从细胞层面杀灭癌细胞。化疗生物技术化疗在灭杀癌细胞的同时损伤了正常细胞，联合生物治疗能巩固疗效并减轻副作用。放疗生物技术放疗通过放射线精确消除病灶，但毒副作用大，联合商务治疗则起到了，增效减毒的作用。中医生物技术中医通过药物中的某些抗癌活性成份进入肿瘤内杀灭细胞，其方法具有反复复发现象，联合生物治疗，能从根本清除病灶。7 6 靶向治疗利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物作用靶点进行治疗，称为靶向治疗，可减轻对正常细胞的损害、有效针对性损伤癌细胞。目前胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限，具有这些药物作用靶点的患者仅约20-30%。与化疗药联合应用可使5年生存率提高5-10%左右。 中医治疗无法切除或复发的胃癌，若放化疗无效，可行中药治疗。虽不能缩小癌灶，有些患者可有生活质量改善，少量报道显示生存期不比化疗差。但目前国际上并不认可中药疗效，有认为这只表明晚期患者化疗或中药疗效都很差，基本是自然生存期。故中药治疗的生存期是否比无治疗的患者自然生存期长、或不差于化疗所延长的生存期、或可加强化疗药疗效，尚需更多高级别临床研究。 支持治疗旨在预防、减轻患者痛苦，改善生活质量，有时生存期有些延长。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。对晚期无法切除的胃癌梗阻患者行内窥镜下放置自扩性金属支架风险和痛苦均小。放射科医师通过经皮经肝胆道引流(PTCD)或在胆总管被肿大淋巴结压迫而狭窄梗阻处置放支架，可缓解黄疸而避免生存期的缩短。大出血时，可请放射科医师试行血管栓塞止血。 综合治疗由于各种疗法均有局限性，为进一步提高III、IV期胃癌尚不理想的5年生存率，临床医师一直在进行各种疗法综合应用，并一直在观察哪些综合治疗对哪些患者疗效最好，已取得不少进展，但还远远不理想。 化疗胃癌切除术后除少数病人外，大多需行术后化疗。其原因系术后可能残存有癌细胞，或者有的胃癌手术难以完全清除，或者通过淋巴或血液系统存在转移病灶。实践证明胃癌术后配合化疗与单纯性手术比较，前者生存期要长，术后复发较少。这就是医生为什么常常在术前给病人安排化疗的道理。 晚期胃癌不能手术切除，或仅有一部分可以行姑息切除术，因此，化疗已成为晚期胃癌的主要治疗方法，临床多采用联合化疗方案。 胃癌化疗后副作用表现：1、免疫功能下降：化疗药物可损害患者的免疫系统，导致免疫功能缺陷或下降。免疫功能指标如E-玫瑰结试验、CH50、C3补体、T细胞亚群，NK细胞活性、白介素II等，在化疗后均可不同程度地较化疗前下降。大部分抗肿瘤化疗药物有免疫抑制作用。 2、身体衰弱：患者可出现周身疲乏无力、精神萎靡、出虚汗、嗜睡等。3、骨髓抑制：大多数化疗药物均可引起骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，甚者红细胞、血色素下降等。4、消化障碍：食欲下降、饮食量减少、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。很多化疗药物通过刺激胃肠道粘膜引发上述症状。5、炎症反应：发热、头晕、头痛、口干、口舌生疮等。6、心脏毒性：部分化疗药物可产生心脏毒性，损害心肌细胞，患者出现心慌、心悸、胸闷、心前区不适、气短等症状，甚至出现心力衰竭。心电图检查可出现T波改变或S-T段改变等。7、肾脏毒性：有些化疗药大剂量可引起肾功能损害而出现腰痛、肾区不适。8、肺纤维化：异环磷酰胺、长春新碱、博来霉素等可引起肺纤维化，怕X线胸片可见肺纹理增加粗或呈条状改变。对既往肺功能差的患者来说更危险，甚至可能危及生命等。中药治疗中医专家分析说，中医理论认为虚证是肿瘤发生发展的重要原因和病机，正气不足，气血虚弱，导致脏腑功能失调，因而出现气滞、血瘀、湿聚、痰结等一系列病理变化，最终形成肿瘤，胃癌亦是如此。因此，胃癌的治疗，应以扶正抑瘤为原则。专家指出，中医对胃癌的治疗先分清邪正虚实，辨其邪正盛衰。早期大多以邪实为主，治宜攻邪以辅正;晚期大多以正虚为主，治以扶正祛邪;由于胃癌病因病机错综复杂，宜根据局部与整体的观点把辨证论治与辨病治疗相结合，扶正与抗癌治疗相结合的方法，在改善胃癌患者症状，延长生存期等方面取得了可喜的疗效。 胃癌 饮食 1.忌霉变、污染、坚硬、粗糙、多纤维、油腻、粘滞不易消化食物。2.忌暴饮暴食，硬撑硬塞。3.忌烟、酒。4.忌暴饮暴食，硬撑硬塞。中医治疗的优势 胃癌 - 术后护理 胃切除术后，使部分病人不能保持原有体重，由于创伤或不能正常进食，使体内蛋白质，脂肪等消耗，致使体重下降，还可发生一些维生素缺乏病及胃切除术后的并发症。 在胃切除术后，通常应禁食禁饮，24小时48小时后一般情况良好，肠蠕动恢复，肛门排气，才可给予少量的温开水或葡萄糖饮料。如无不适，次日可给少量清淡流食，如米汤、菜汤、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶及豆浆等，因为这些食物可产生腹胀。第四日可仍用流食，但在流食的基础上加用甜牛奶、甜豆浆等。第五日可用少渣半流食，例如可选择大米粥、碎肉蕃茄汁烩豆腐、馄饨、内末蕃茄汁或菜汁烩挂面、面包、蛋糕、牛奶、豆浆等。第九日可改用营养丰富、易于消化、无刺激性、质软一日五餐的胃病饮食。若进食后有恶心、腹胀等不适，则应减少或停止饮食。待症状消失之后，病情好转，再开始进食。 胃切除后的恢复饮食十分重要，既要弥补术前疾病的慢性消耗，又要填补手术创伤的损失。因此应在较长时间内采用胃病五次饭，保证有足够的营养、高蛋白、高维生素和维生素A、B、C含量充足的食物，以促进创伤的修复。如蛋类、乳类及其制品、瘦肉类、豆腐、豆浆等豆制品、鲜嫩的蔬菜及成熟的水果等。避免吃刺激性强和不易消化的食物，如辣椒、芹菜、酒、咖啡、浓茶和含粗纤维多的芹菜、韭菜等。 烹调方法更应注意，不要采用炸、煎、烟熏及生拌等方法，以免难于消化，采用蒸、煮、烩、炖等烹调方法。患者要待手术创伤及虚弱的身体完全康复后，再逐渐过度到正常普通饮食。由于胃切除后，容积明显减少，食物营养素的吸收受到了影响，所以每日膳食中注意适量增加维生素D含量多的食物，如动物的内脏及胡萝卜等，以防止手术后的骨软化病。另外，吃饭后不要急于下床活动，应卧床休息，不要吃高糖饮食，防止倾倒综合症。胃切除术后，最常见的并发症是缺铁性贫血，维生素B族缺乏。有15%的患者有骨软化病，由于维生素D的缺乏，很容易使非常稀薄的骨质发生变化。在一些无明显维生素D缺乏的病人中，早期的骨组织变化可以得到纠正。这就使人们很难推断，在胃切除后所发生的骨质疏松和骨软化病是否与维生素D缺乏，钙吸收有关。但不论怎样，这些病人有明显的钙吸收障碍和维生素D的缺乏。胃切除术后的病人应注意膳食中补钙，维生素D的食物，这对骨骼钙化有利。动物性食品如蛋黄、肝脏，含视黄醇很高。一些植物性食品如黄、红色蔬菜、水果中含胡萝卜素，可在肝中转变为维生素A。 含钙较高的食品有各种豆制品，乳制品和燕麦片、卷心菜、白菜、胡萝卜、芹菜、南瓜、萝卜、菠菜、葫芦、韭菜、蒲公英、冬瓜等。某些硬果和种子类食品含钙量也很高，如干杏仁、核桃、榛子、葵花子等。水果类有橙子等。 一些蔬菜和菠菜、苋菜、蕹菜等所含的草酸均影响钙的吸收，对含草酸高的蔬菜可先在沸水中焯一下，使部分草酸先溶于水、滤去水再炒食。注意在面粉、玉米粉、豆粉中加发酵剂，并延长发酵时间，可使植酸水解，游离钙增加，使钙容易吸收。胃癌 - 术后并发症 (一)胃癌术后并发胃出血：胃癌术后胃出血多为吻合口出血，发生胃出血的原因主要为1、缝合胃壁时未能完全缝闭血管，特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下，有时胃壁血管向黏膜内出血不宜发现；近年来某些质量稍差的吻合器在手术时己闭合或吻合胃壁，但仍可发生延迟性出血。2、应激性溃疡也是术后胃出血的一个常见原因，其所致出血可呈弥漫性，常为咖啡色或黯红色出血，一般常持续3-5天。 (二)胃癌术后并发吻合口瘘：吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，给患者带来极大的痛苦。随着医学的发展，手术技巧不断改善及吻合器的应用，胃癌术后吻合口漏的发生率远较肠吻合术低。胃癌术后发生吻合口瘘的原因多为组织水肿、营养不良、吻合技术欠缺等，一般术后23天内发生的吻合口漏常为手术技术所致，79天出现的漏多因其他综合因素。一旦发生吻合口漏就要进行局部处理及全身治疗。 (三)胃癌术后并发肠梗阻：术后肠梗阻较为复杂，胃癌术后肠梗阻可分为功能性肠梗阻和机械性肠梗阻。一般把胃癌术后10天左右并发的肠梗阻较为功能性假性肠梗阻，但不是绝对的，x片可见到扩张的液平面，经补液及保守治疗后可以缓解，如持续性梗阻要考虑为机械性肠梗阻。发生的位置不同又有吻合口肠梗阻和输出端肠梗阻。 吻合口梗阻可发生在BillrothI式术后，表现为腹胀、暧气、呃逆、呕吐，呕吐物为不含胆汁的胃液。给予保守治疗后3周内常可缓解。另外也可发生于BillrothII式术后，常因输入棒肠管过长而引起多在3周内突然发生腹痛、呕吐，腹部出现肌痉挛、压痛、反跳痛，严重者出现肠管坏死、休克等。此时应急诊手术，解除梗阻。输出端梗阻多由于手术原因所致，表现为高位小肠梗阻症状，呕吐物含有胆汁，经3-4周保守治疗后可缓解如为完全性梗阻需手术治疗。 (四)胃癌术后并发胃瘫：胃癌术后较常见的并发症，许多因素均可引起，往往手术彻底性越高，出现的可能性越大，此与迷走神经切断及胃张力改变有关。随着近年来对此症的认识加深，该并发症的报道及研究较前明显增多。常发生于术后开始禁食或饮食改变时，胃肠减压可吸出大量胃液，常超过2000ml/d，同时伴腹胀、胸闷、上腹不适，持续时间可十多日或60天左右，如果胃液颜色改变或量减少，则为病情有恢复迹象，真正好转时病人可自觉胃有突然排空感，引流胃液量明显减少，直至正常进食。 (五)倾倒综合征：本症主要以调节饮食为主，宜少量多餐，多进干食少进汤，限制食糖，宜予高蛋白、高脂肪和低碳水化合物饮食。进餐后需躺卧半小时。餐前半小时服阿托品或普鲁苯辛以减慢肠蠕动。餐前半小时服达美康或美比达或注射胰岛素，以缩短高血糖症的持续时间。对严重病例可试用生长抑素。轻中度病例经治疗在数月或数年，症状可减轻或痊愈。严重病例经两年以上的治疗无效可考虑手术治疗。 (六)其他：胃癌术后常见并发症还有反流性食管炎、术后感染等，亦应予以对症处理。胃癌 - 晚期护理 排泄护理：便秘、腹泻、尿滋留、尿失禁常给临终病人带来很大痛苦，预防和尽早解决这些问题可促进舒适，并有助于改善病人生活质量。 疼痛：疼痛是晚期胃癌病人常见的症状，或是由于肿瘤细胞累及器官、骨髓等，或是放、化疗反应等导致疼痛。 饮食护理：胃癌病人由于长期慢性消耗、厌食及放疗化疗所致副作用，如恶心、呕吐、食欲不振、口腔疾患等，导致体质衰弱、营养不良。因此要根据病人嗜好、口味、营养需求与家属共同制定饮食计划，调剂花样品种，做一些色香味美、易消化、富有营养的饮食。 皮肤、黏膜、口腔的护理：临终病人因体质衰弱和长期卧床，可致褥疮发生。因此应保持床单的整齐、干燥,给予病人定时翻身、擦浴、按摩受压部位，并认真落实晨、晚间护理，保持病人清洁卫生，以提高病人舒适感。对于不能进食或患有口腔疾患的病人须给予口腔护理，对临终病人无力排痰时，通过口腔护理及时消除口腔中存留痰液，必要时用吸引器吸出痰液。 胃癌 - 复发 一、晚期癌肿患者在接受手术治疗前，已经属于较晚期的胃癌。 胃癌晚期癌肿已穿透胃壁，侵及腹腔和邻近的器官组织，如胰腺、结肠、肝脏、肠系膜等，或经淋巴组织转移至远处。在手术中无法根治性地切除肿瘤，以致腹腔内残留数量不等的癌组织，这些患者往往术后不久便出现复发。例如有一位老年患者，因食欲减退3个月未予重视，后来出现了进行性消瘦、呕吐、不消化食物近1个月才去医院就诊，经检查诊断为胃窦癌伴幽门梗阻。手术中发现胃窦后壁肿瘤已与胰腺粘连而无法彻底切除，术后不足半年就出现盆腔肿块和腹水。 二、手术治疗不够彻底 。有少数医生只注重近斯疗效，单纯从创伤角度出发，不适当地缩小胃癌根治的手术范围，以致腹腔内残留了少量的肉眼难以发现的癌肿组织或转移淋巴结，加上术后又忽视综合治疗。他们在术后近期常恢复得很好，但过了一段时期(一般手术后一年之内)，就会出现癌肿复发。 三、机体免疫力低下 有许多胃癌患者术前已有机体免疫力下降，主要表现在免疫防御功能的减退，即体内的免疫细胞识别和杀伤癌细胞的能力降低；加上手术创伤和麻醉对身体抵抗力的打击，致使这类患者在手术后免疫力更低。若术后不及时提高患者的免疫力，则患者往往在手术后肿瘤复发；即使作了较彻底的根治，也会有一部分人在术后远期复发。有一位期胃癌的中年患者，由于机体免疫力水平较低，在行根治术后5年，于脐孔部发现肿块，经病理检查证实为转移性胃癌。 四、生物学特性 通常是指肿瘤的恶性程度。往往老年患者其胃癌的恶性程度相对较低，而年轻的胃癌患者恶性程度相对较高，预后较差。一般来说，恶性程度较高、对化疗抗*性强的癌肿，较恶性程度低、对化疗敏感的癌肿易于复发。 胃癌 预防 一、不吸烟、少饮酒。吸烟与胃癌也有一定的关系，烟雾中含有苯并芘、多环芳香烃、二苯并卡唑等多种致癌或促癌物质，是食管癌和胃癌的病因之一。酒精本身虽不是致癌物质，但烈性酒会刺激胃粘膜，损伤粘膜组织，促进致癌物质的吸收，如果饮酒同时吸烟，其危害性更大。因为酒精可增强细胞膜的通透性，从而加强对烟雾中致癌物质的吸收。 二、少吃或不吃腌菜。腌菜中含有大量的亚硝酸盐和二级胺，在胃内适宜酸度或细菌的作用下，能合成亚硝胺类化合物，这类化合物是很强的致癌物质。所以食品要新鲜，提倡冰箱冷藏。 三、不吃或少吃烟熏和油煎食物。熏鱼和熏肉中含有大量的致癌物质，如3-4苯并芘和环芳烃。油炸、烘烤、烧焦食物和重复使用的高温食油中也含有此类致癌物质，应尽量少食用。 四、不吃霉变的食物。日常生活中常常会遇到发霉变质的食品，霉变是由污染霉菌所引起，霉菌中有些是产毒真菌，是很强的致癌物质，同时某些食物在产毒真菌作用下产生大量的亚硝酸盐和二级胺，进入机体后在一定条件下，胃又可合成亚硝胺类化合物而致癌。 五、要养成良好的饮食习惯。若饮食不定时定量、暴饮暴食、进食过快过烫，对胃是一个损伤性的刺激，与胃癌的发生有一定的关系。同时，食盐摄入量大，进餐时好生闷气与胃癌也有关系。 六、多吃新鲜蔬菜和水果。多吃含维生素A、B、E的食物，适当加强蛋白质摄入，有利于保护胃粘膜。 1.2 临床表现 胃癌可分为早期和进展期。癌肿局限，深度不超过粘膜及粘膜下层，不论其有无局部淋巴结转移均称为早期胃癌。进展期胃癌深度超过粘膜下层。 胃癌起病多隐匿，早期常无特异症状。即便有症状，也仅有轻微上腹不适、食欲下降、疲倦等，常误诊为慢性胃炎。中晚期胃癌临床主要表现为上腹痛、消瘦、食欲不振、进行性贫血及呕血、黑粪等，但也非胃癌所特有。 上腹痛 是进展期胃癌最早出现的症状。开始表现为上腹部不适、胀满，尔后出现疼痛。疼痛一般与饮食关系不大，症状时轻时重，有时对症治疗可以缓解，但常不易消失，疼痛逐渐呈持续而不能缓解。 食欲减退 此症状常很突出，并伴有逐渐消瘦、体重下降。 恶心、呕吐 胃窦癌引起幽门梗阻时可有明显的恶心、呕吐，可呕吐隔夜宿食。 呕血与黑粪 呕血量通常不大，呕吐物多呈咖啡样。黑粪较少见，但大便隐血试验多呈持续阳性。 其他：可有腹胀、腹泻、便秘，也可有低热，少数患者以发热为唯一的临床表现。 体征早期胃癌可无任何体征，中晚期胃癌有的上腹部可触及肿块，有压痛。癌肿转移