河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范附件.doc

河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范附件- 134 -2020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。冀卫医 141号河北省卫生厅关于印发河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范（试行）的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油管道局卫生处，省直各医疗单位：为加强临床麻醉质量管理，规范临床麻醉诊疗行为，根据医疗事故处理条例和卫生部医院工作制度与人员岗位职责、病历书写基本规范等法规、规范，我厅组织制定了河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范（试行），现印发给你们，请在诊疗活动中参照执行。执行中的问题和建议，请及时向我厅医政处反馈。二一年十二月六日主题词：质量管理临床麻醉规范 通知河北省卫生厅办公室 12月6日印（共印1000份）河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范试行第一章 麻醉科设置和建设第一节 麻醉科设置一、麻醉科设置（一）开展麻醉学相关临床工作的二级以上(含二级)医疗机构应当独立设置麻醉科。（二）麻醉科为独立的临床科室，由医院领导，承担临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉后重症监测治疗和急救复苏等医疗任务。（三）三级综合医院应当设立疼痛诊疗门诊、麻醉恢复室 (PACU)，有条件的医院可设立麻醉后重症加强治疗病房 (AICU)。有条件的二级医院可设立麻醉恢复室。（四）三级综合医院麻醉科应根据实际情况设立临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉后重症监测治疗、急救复苏、体外循环等亚专业。二、麻醉科人员配备（一）麻醉科应注重人才梯队建设，主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师配备合理。（二）手术室内麻醉人员配备：麻醉人员配备应按各医院工作任务的不同有所差异。二、三级综合医院手术台数与麻醉科医师比例应为11.52，医学院校附属医院、教学医院比例应为122.5；承担体外循环心脏手术等麻醉任务的，应酌情增加人员配备；开展疼痛诊疗增加13人；承担教学工作较多的麻醉科，应适当增加医学教学人员12人。（三）手术室外麻醉人员配备：手术室外麻醉包括内镜麻醉、介入治疗麻醉、影像检查麻醉、门诊手术麻醉、无痛口腔治疗、无痛人工流产和分娩镇痛等，实施手术室外麻醉的每处场所至少配备麻醉专业主治医师或以上职称医师和护士各1人。（四）疼痛门诊：疼痛门诊编制不应少于2人。（五）麻醉恢复室（PACU）人员配备：床位数与医师比例为341，床位数与护士人数比例为22.51。（六）开展体外循环的医疗机构，每台体外循环机需配备麻醉科主治医师或以上职称者1人，体外循环技师12人。（七）开展血液回收的医疗机构，应当配备经过血液回收专项培训的技师或护士。（八）医院应当根据麻醉科实际情况配备麻醉护士和工程技术人员，以加强麻醉药品、器械、监护仪器以及麻醉资料的管理工作。手术台数与麻醉科护士比例为10201，与麻醉技术人员比例为10201。（九）麻醉后重症加强治疗病房（AICU）人员配备：医护人员配备参照中华医学会重症医学分会制定的中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（ ）的配备标准。三、麻醉科技术人员资质要求（一）从事临床麻醉工作的医师须医学院（校）专科或以上学历，具有医师执业证书；护士须医学院（校）中专或以上学历，具有中华人民共和国护士执业证书；医技人员具有专业技术资格证书。（二）独立从事临床麻醉工作的医师，三级医院须具有麻醉专业主治医师资格，二级医院须具有麻醉专业医师资格。（三）三级综合医院麻醉科主任应当具有麻醉专业高级医师职称。二级医院麻醉科主任应当具有麻醉专业中级以上医师职称。第二节 麻醉科仪器设备一、 手术间、麻醉场所的设备、器材基本配置（一）麻醉机：数量与手术台比例为11。（二）监护仪：数量与手术台比例为11，至少能够进行心电、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。（三）机械或电动吸引器。（四）气管插管器具：喉镜、面罩、牙垫、合适的气管导管、导丝、听诊器、通气道和喉罩等。（五）氧气及吸氧装置。（六）简易人工呼吸器。（七）急救药品：升压药物、降压药物、阿托品、利多卡因、皮质类固醇激素、静脉输注液体等。（八）建立静脉通路的器具和一次性耗材。（九）应急照明设施。二、每个麻醉区域必须配备的基本设备 心电除颤监护仪，固定位置存放。三、其它设备开展大手术和全麻较多的医疗机构，根据临床需要应配备满足手术间、麻醉场所移动使用的设备:1、有创或无创血流动力学监测仪。2、呼吸功能监测仪。3、吸入气体浓度监测仪（氧气、呼气末二氧化碳、氧化亚氮等）。4、麻醉深度监护仪。5、体温监测设备及保温设施。6、困难气道处理设备（纤维光导支气管镜等）。7、神经肌肉功能监测仪。8、血液回收机。9、床旁监测设备：血气分析仪、电解质检测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、凝血功能检测仪、渗透压检测仪等。10、麻醉机内部回路消毒机。11、备用麻醉机和监护仪。12、备用氧气瓶。第三节 麻醉科基本设施一、办公室和教室：麻醉科应当设有办公室和示教室，供科室业务学习、科主任及各级医师使用。二、麻醉准备室和消毒室：是提供麻醉用药、器械和用具的场所，进行麻醉前各项准备工作和麻醉后清理、消毒工作，其面积应当依据医院规模而定。工作人员应有专用洗手消毒设施。三、仪器室：用于存放备用的麻醉基本设备及仪器。四、麻醉恢复室：使患者安全度过麻醉恢复期，应配备多功能监护仪、麻醉机及急救器材。床位数根据医院情况和需要配置。五、教学医院应当设有麻醉研究室或麻醉实验室、资料室或资料图书柜等。六、男、女值班室和总住院医师值班室。七、储藏室：用于储存备用麻醉记录单、各种登记本和常见药品、用具等。第四节 麻醉科常见药品一、全身麻醉药（一）吸入麻醉药：恩氟烷、异氟烷、七氟烷、氧化亚氮（二）静脉麻醉药：硫喷妥钧、氯胺酮、丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯、羟丁酸纳（三）局部麻醉药：布比卡因、丁卡因、利多卡因、普鲁卡因、罗哌卡因、左布比卡因二、麻醉辅助药（一）肌肉松弛药：琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、哌库溴铵、泮库溴铵、维库溴铵（二）其它：麻黄碱、艾司洛尔三、镇痛药芬太尼、吗啡、哌替啶、氟比洛芬酯、舒芬太尼、丁丙诺啡、瑞芬太尼、曲马多四、肾上腺皮质激素类地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙五、胰岛素动物源或重组人胰岛素六、H1受体阻断药苯海拉明、异丙嗪七、抗重症肌无力药新斯的明八、中枢兴奋药洛贝林、尼可刹米、多沙普仑九、神经系统用药物（一）镇静催眠药：苯巴比妥钠（二）其它：甘露醇、甘油果糖十、抗精神病药氟哌啶醇、氯丙嗪、氟哌利多十一、抗焦虑药地西洋、咪达唑仑十二、平喘药氨茶碱十三、消化系统药物（一）抗酸药：碳酸氢钠、复方氢氧化铝（二）抑酸药：西咪替丁十四、抗胆碱药阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱十五、胃动力药和止吐药昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼十六、循环系统用药（一）强心药：地高辛、毛花甙丙（西地兰）、氨利农、米力农（二）抗心律失常药：胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮、普萘洛尔（心得安）（三）钙拮抗药：维拉帕米（异搏定）、尼莫地平、心痛定（四）受体阻滞药：美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔（五）作用于受体的药物：酚妥拉明、乌拉地尔（六）血管舒张药：硫酸镁、硝普纳、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、三磷酸腺苷（七）阿片受体拮抗药：纳洛酮（八）血管活性药：多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素、苯肾上腺素（九）利尿药：呋塞米（十）脱水药：甘露醇十七、血液系统药物（一）止血药：氨甲苯酸、凝血酶、鱼精蛋白、氨基己酸、氨甲环酸、酚磺乙胺、维生素K、巴曲酶（二）抗凝血药：肝素、枸橼酸钠（三）血浆及血容量扩充药：右旋糖酐40、琥珀酰明胶、羟乙基淀粉（四）调节水、电解质及酸碱平衡用药：复方氯化钠、氯化钾、葡萄糖、葡萄糖氯化钠、乳酸钠林格、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、门冬氨酸钾镁（五）抗心律失常药：利多卡因、苯妥英钠第五节 麻醉恢复室麻醉恢复室（recovery room）亦称麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）。主要任务是：收治当日全麻患者术后未苏醒者、非全身麻醉后患者情况尚未稳定者和神经功能未恢复者；监护和治疗在麻醉恢复期间出现的生理功能紊乱等，以保障患者的安全。一、位置麻醉恢复室的位置应当紧邻手术室区域，最佳位置应当设在手术室中心位置，靠近手术室患者转运通道出口处，以便术后患者转运，还可在必要时迅速将患者送返手术室。二、床位及基本条件麻醉恢复室的床位数与手术台数之比为134。一般仅在白天开放，急诊及恢复时间延长者，可转ICU继续治疗。三、人员配备:麻醉恢复室床位数与麻醉科医师人数比例为341,床位数与PACU护士人数比例为22.51，PACU护士应当经过专门训练，熟悉气道管理和心肺复苏。四、设备设施配置麻醉恢复室每床均需配备如下设备：供氧和吸引系统、床旁监护系统（多功能监测仪）、口咽通气道、喉镜、气管插管、简易呼吸器（复苏呼吸气囊）、输液泵、消毒物品、电源插座和必要的照明条件。为便于安全转运患者，麻醉恢复室应当至少配备便携式监护仪1台。恢复室的监测设备、治疗用具、急救药物等都根据麻醉复苏要求配备，病床应安有车轮，以便随意推动。五、管理制度（一）为确保麻醉患者恢复期的安全，医院应当设置麻醉恢复室。（二）麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应当由麻醉科医师和麻醉护士进行管理。（三）凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒，但肌力恢复不满意的患者均应当进入麻醉恢复室。（四）待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室。（五）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。（六）患者收入或转出麻醉恢复室，均应当由麻醉科医师决定，麻醉科专业护士协助麻醉科医师负责病情监测与诊治。（七）椎管内麻醉：阻滞平面应在T6以下方可离开恢复室。 六、麻醉恢复室业务技术管理（一）须配备有经验、有技术的高素质护士，具有扎实的临床护理基础，还要了解麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药的药效学，掌握各种监测方法，熟练地施行气管插管、心肺复苏、心律失常诊断和常规治疗，并能正确地使用呼吸器等特殊技术操作。（二）可配备1名护士长或指定1名责任护士负责统一安排护理管理工作。（三）手术后患者送到恢复室后，麻醉科医师须向值班人员详细介绍病情及注意事项，其内容包括：1、患者施行的麻醉方法，手术操作过程情况；2、患者在麻醉过程中应用过哪些麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药；3、手术过程中患者生命体征的变化情况，有否出现过险情；4、手术过程中的失血量，以及输血、输液补充情况、尿量变化情况；5、作过哪些药物处理；6、术后估计可能会发生哪些并发症。第二章 麻醉科工作管理第一节 麻醉科工作制度 一、麻醉科基本工作制度（一）麻醉学包括临床麻醉、疼痛诊疗、危重病监测与治疗和急救复苏等专业，具备麻醉专业主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。（二）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估） ，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前访视记录。（三）麻醉科医师应当按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。（四）麻醉科医师按计划实施麻醉，严格执行查对制度和技术操作常规，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格执行三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录单。（五）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。（六）术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。（七）术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。（八）急诊手术应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后管理同择期手术。（九）麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定、麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。（十）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重患者，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。（十一）单纯局部麻醉、神经阻滞（如拔牙）可由手术者执行。二、岗位责任制度（一）麻醉前要详细了解病情，访视患者，拟订麻醉方案，认真准备麻醉器械、用具和药品。重大手术应与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。（二）严格执行麻醉操作规程、医院感染管理制度和消毒隔离制度。（三）麻醉期间要坚守工作岗位，不得兼顾其它工作和谈论无关事宜。（四）麻醉期间要严密观察病情变化，做好术中监测和麻醉管理，如病情发生骤变，应迅速判断其临床意义，及时处理，必要时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，妥善处理。（五）认真填写麻醉知情同意书、麻醉前访视记录单、麻醉记录单，记录要全面，清晰，准确，及时。（六）麻醉结束后，应待患者达到转送相关标准后护送患者送至病房、麻醉恢复室或ICU，并认真做好交接班。（七）麻醉科医师应及时写好麻醉总结，术后及时随访患者，并填写麻醉后随访记录。三、三级医师负责制度三级医师负责制度是医疗工作中最基本最重要的制度，对提高医疗质量和麻醉科医师的科研、教学能力都具有积极的意义：（一）三级医师负责制，即主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师按等级开展的诊疗活动。住院医师是诊疗患者的直接实施者，主治医师是诊疗患者的责任者，主任医师（副主任医师）是诊疗活动中的领导者，各级麻醉医师应当各司其职，团结协作，共同负责做好各项麻醉工作。（二）认真履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师（二级医师、科室二线医师）应当对住院医师（一级医师、麻醉主管医师）的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师（三级医师、科室三线医师）应当对主治医师的诊疗工作负责。对复杂麻醉操作实行主治医师负责制，取得主治医师以土职称（专业技术职务）者方能独立从事风险高、难度大的麻醉操作，住院医师应当在主治医师指导下从事上述麻醉操作。（三）三级医师负责制应充分体现在临床麻醉、术前讨论、门诊、急诊、值班、抢救、会诊、解决疑难病例、医疗文件书写、全面医疗质量管理等方面。（四）在各种诊疗活动中，下级医师应当及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见。上级医师有责任查询下级医师的诊疗工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。（五）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。（六）若下级医师对上级医师的处理意见持不同看法时，可及时提出讨论，不能达成共识时，应先执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。四、麻醉前访视、讨论制度（一）麻醉前一天麻醉科医师到病房亲自访视手术患者，详细阅读病史，认真检查患者，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视记录单，开具麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案。（二）向患者或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程、 术后镇痛方法以及可能出现的麻醉风险与处理对策，告知患者必须注意与配合的事项，以取得患者信任并解除患者的思想疑虑，取得家属的理解和支持，并签署麻醉知情同意书，包括患者（或被授权人）和麻醉科医师的签字。（三）麻醉前讨论由访视医师汇报患者病情和麻醉方案，遇有疑难危重患者的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处（科）报告、备案。（四）麻醉前讨论的重点是麻醉方案的选择和对可能发生的问题提出防范措施以及特殊病例的特殊处理。（五）麻醉前访视情况和讨论内容记录于麻醉前访视记录单或病历。（六）如发现术前准备不足，可向手术医师建议完善术前准备并商讨手术时机，必要时应延期进行手术，以保证患者安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。（七）参与手术科室组织的重大、疑难及新开展手术的术前讨论。五、危重、疑难病例讨论制度（一）危重、疑难病例讨论制度是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对危重、疑难麻醉病例进行讨论并提出治疗及麻醉方案。（二）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，做好病历摘要，做好发言准备。（三）主管医师应作好书面记录，并将讨论意见记录于疑难病例讨论记录本上。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目的、按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见、讨论意见等。疑难病例讨论记录须有上级医师审查签字。（四）对麻醉实施确有难度的患者可提交医务处（科）组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。六、查对制度查对制度是保证医疗安全，防止差错事故的一项重要制度。（一）手术患者麻醉前麻醉科医师要按照手术安全核查表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位（左、右）、麻醉安全检查、患者过敏史、术前配血报告、麻醉方法及麻醉前用药等，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。（二）手术开始前：麻醉实施后手术开始前，麻醉科医师应当积极配合手术医师再次核对患者身份、手术部位，并确定手术风险预警等内容。（三）患者离开手术室前，手术医师、麻醉科医师和巡回护士再次共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。（四）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病案号（门诊号）。（五）清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。（六）给药前，注意检查有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（七）执行医嘱时要进行“三查七对一注意”制度。“三查”即操作前、操作中、操作后查对；“七对”即核对床号、姓名和药物的药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期；“一注意”即注意用药后反应。（八）麻醉无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。抢救患者时的口头医嘱，需要经双方核实无误后，方可执行。（九）输血查对制度：输血时要严格执行“三查八对制度”，输血前要经麻醉科医师和巡回护士两人查对并登记，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，严密观察患者的反应，如有不适，立即停止输血，并留余血检查。输血结束后，保留瓶（袋）24小时，以备必要时核对，确保输血安全。“三查”即查血的有效期、血的质量、输血装置是否良好，“八对”即对患者姓名、床号、病案号、血型、血袋号、成分、血量、交叉配血结果。七、会诊制度（一）凡遇疑难病例应当及时申请会诊。（二）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间邀请其它科室或医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间（具体至分钟）及会诊医师签名等。（三）麻醉科参与的院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救及疼痛诊疗等，先由要求会诊的科室提交会诊单，由总住院医师或主治医师职称以上医师负责，必要时请示上级医师或科主任，一般会诊应在48小时内完成，并书写会诊记录。院内危重患者急会诊可用电话邀请，会诊医师须在10分钟内到位，不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看患者进行电话会诊。（四）院外会诊须经医务处（科）同意后，方可派出主治医师或以上级别医师会诊。八、危重患者抢救和报告制度（一）对危重患者应积极进行救治，应在上级医师指导下实施，重大抢救应报告科主任、必要时由医务处（科）或院领导参加组织。所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。（二）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病情并签字。（三）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。（四）在抢救危重患者时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，确认无误后方可执行。在抢救过程中要做到边抢救边记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。（六）抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。（七）危重患者抢救结果，应当及时报告科主任，必要时包括医务处（科）。九、毒麻药品管理制度（一）严格执行麻醉药品和精神药品管理条例和医院有关麻醉药品管理规定，完善麻醉科麻醉药品管理制度，麻醉用药均应凭处方领取。麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人统一领取。（二）麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应。（三）麻醉科医师必须坚持医疗原则，正确合理使用麻醉药品，严禁利用工作之便为她人或自己骗取、滥用麻醉药品。（四）使用药品时应注意检查，做到药品过期不用、标签丢失不用、瓶盖松动不用、说明不详不用、变质混浊不用、安瓿破损不用、名称模糊不用，以确保用药安全。（五）精神药品与毒性药品的管理和使用应符合国家相关规定。十、麻醉后随访、总结制度（一）麻醉后根据病情随访13天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿等系统进行逐项观察和检查，并对实施术后镇痛的病例进行镇痛效果及副反应的定时观察。（二）发现麻醉并发症要及时处理，每次随访结果应记录在麻醉后随访记录单上。（三）遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，并随访至病情痊愈。（四）如发生麻醉意外、事故差错等，应分析病情，协同处理，及时请相关科室会诊讨论并向医院医疗质量管理部门报告。（五）每例麻醉患者均要认真总结，根据麻醉前、中和结束后的病情变化，分析原因并总结经验、教训。十一、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检患者的病例讨论，待尸检病理报告后一周内进行。死亡病例讨论由科主任或主任医师主持，全体医师和有关人员参加，特殊情况请医务处（科）派人参加。死亡病例讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中。死亡病例讨论必须明确以下问题:1、死亡原因。2、麻醉中治疗抢救处理是否恰当及时。3、应吸取的经验教训。4、今后的改进措施。十二、医疗事故防范制度（一）坚持依法执业，严禁不具备资格的人员从事麻醉工作。（二）经常开展医疗安全教育，实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。（三）按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术患者的麻醉工作。严禁一名麻醉科医师同时独立进行二台或二台以上麻醉。（四）充分做好麻醉前准备及病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。（五）严格遵守各项操作规程和医院感染管理制度、消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。（六）严格查对制度。麻醉期间所用药物及输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿，用过的安瓿应保留到患者出手术室后丢弃，以便复查；输血时要严格执行“三查八对制度”。（七）使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。（八）无麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须掌握气管插管术。（九）新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。（十）严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”坚持岗位交班、手术台旁交班，病情危重和疑难病例的手术一律不准交班，要协同处理。交班内容包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。（十一）围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处（科）报告。十三、仪器设备保管、保养制度（一）各手术间麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行麻醉前后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理及补充。（二）贵重仪器设备由专人负责保管，定期维修和校准仪表数据，并详细登记和建档。（三）麻醉机用后应依次关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊，并置于专门地点由专人负责消毒处理；特殊感染应按特殊感染的常规处理。十四、麻醉用具消毒制度（一）麻醉咽喉镜、螺纹管、呼吸囊等使用前后必须按照消毒隔离法的要求消毒，并逐步向使用一次性用品过渡。（二）注射器、输液器、硬膜外导管等必须使用一次性用品。（三）一次性使用麻醉穿刺包（椎管内麻醉穿刺包、神经阻滞麻醉包、全麻气管插管包、中心静脉穿刺包等）用后销毁。十五、交接班制度（一）执行严格的交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”的原则，施行岗位交班、手术台旁交班。（二）各班次值班医师按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械等物品情况，并将现麻醉患者的病情和所有应处理事项，向接班医师做好床旁交接班工作，包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等，接班医师姓名记录于麻醉记录单上，并将接班情况扼要记入医师交接班记录本。病情危重和疑难病例的手术麻醉一律不准交班，要协同处理。（三）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，一概由接班者负责，不得推诿。十六、麻醉科病历书写基本规范与管理制度完整的麻醉科病历包括麻醉前知情同意书、麻醉前访视和麻醉后随访记录单、麻醉记录单、麻醉恢复室医嘱单、麻醉恢复室记录单、麻醉恢复室重症记录单组成。书写要求如下:（一）总体要求。1、及时：麻醉前知情同意书、麻醉前访视记录单在麻醉前要按时完成；麻醉记录单在麻醉中完成；麻醉总结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访13天，随访结果应及时分别记录于麻醉后随访记录单及麻醉后总结记录单（科内存档页）上。2、准确：按实时结果，准确无误，实事求是地记录各种原始数据和过程，麻醉记录单记录“符号”必须依照左侧标识，切勿自设“符号”。3、清晰：字体正楷，字迹清楚易辨，用医学术语，简明扼要，不可涂刮，字的大小不应超出格子。4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格。5、一致：麻醉记录单正副页记录必须一致。（二）麻醉知情同意书和麻醉前访视记录单。1、麻醉前一天麻醉科医师到病房访视手术患者，详细阅读病史，认真检查患者，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视记录单，开具麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案。2、向患者或家属（被授权人）介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程、术后镇痛方法以及可能出现的麻醉风险与处理对策，告知患者必须注意与配合的事项，以取得患者信任和解除患者的思想疑虑，取得家属（被授权人）的理解和支持，并签署麻醉知情同意书，包括患者或家属（被授权人）和麻醉科医师的签字。（三）麻醉记录单。麻醉记录单为双页复写，正面内容编排完全相同，背面的内容则有不同的要求，书写时前后页对齐，前页与病历共同保存，后页科内备案。1、书写字迹要清晰、易辨，不得涂、刮，写错字需修改时在原字迹上划两道横线；填全麻醉记录单眉栏各项内容及页码，不得遗漏；输血者用双引号将血型括起如“AB” ，不输血者可不填写；待选项划“”，不得遗漏；术前诊断、术后诊断、实施手术应与手术记录相一致；特殊病情是指足以影响麻醉手术安全的病情，如心肌梗塞、重度休克、呼吸道梗阻、张力性气胸等，无特殊情况者需填“无”；催眠、兴奋分级指术前药的镇静效果， 未用术前药者不评价。（）睡眠状态，轻呼不清醒; （）嗜睡状态，轻呼即清醒；（）安静；（）兴奋状态。2、全身情况：根据ASA分类标准评级和是否急诊（E）在相应位置上划“”。麻醉用药常要根据体重或体表面积计算，对危急或不能站立的患者，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问患者或作大致估计，填写“约kg”。对择期及小儿患者必须强调测量并记录。3、麻醉用药包括全麻药、局麻药、辅助麻醉药、肌松药等。麻醉用药的药名写在最左侧空格内，找到药名、改写或添加并在相应时间处用相应的不同用药途径符号标注并注明剂量。要正确记录分次用药的时间、剂量、浓度和用药途径，变换麻醉药或麻醉方法的时间，记录总用药量；硬膜外或颈丛等麻醉用药方法不标注用药途径符号；椎管内麻醉阻滞范围应竖写，与所测时间对应。4、麻醉记录单的中部设有坐标，顶部按顺序注明具体时间，统一采用24小时制，每两条纵线之间为5分钟间隔，每两条横线之间的数值为10。病情稳定时，每5分钟测定一次血压、脉率、呼吸、中心静脉压等数值，用统一符号按时间先后的顺序在坐标上作记录，每两次之间连以直线；如有特殊情况可自行确定时间间隔，并注明确切时间；生命体征记录栏应真实、及时、准确，与相应时间对齐，符号应用正确，点线均匀，不要超格填写，必要时用直尺划线。5、麻醉中所用液体在出入量栏（有两格供两路静脉开放应用）相应时间处空格内标明，并注出液体名称、量，如全血400ml （或血浆200ml）。出量栏包括出血、渗液、引流、尿量、呕吐量，记录时应分项记录。手术结束时统一总结出入量于第一页上，不要分页总结。6、麻醉手术记要：此栏填写麻醉或手术的主要步骤或对生命体征有较大影响的手术操作，书写格式为竖写。7、麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量的单位表示。麻醉患者出室时应总结在手术间内出入量，所余液体应标明名称及余量，并与病房或麻醉恢复室医师及护士交 班。8、两种以上麻醉方法复合时应分别标出，未涵盖的麻醉方法可在麻醉方法栏文字写出；诱导、插管、拔管、监测、体位项中选项应一一标出，不得遗漏；输血患者记录血型。9、镇痛泵栏：在方法选项上打“”，空栏中填写镇痛泵药物配方。10、标明出室时BP、R、P、T并加单位，由责任麻醉科医师最后检查记录单并签名，由助手负责将患者送归病房，请病房医师在接班处签名。11、麻醉记录单前页入病历，后页科内保存。（四）麻醉后随访记录单。1、术后72小时内要随访患者，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿等系统进行逐项观察和检查，并对实施术后镇痛的病例进行镇痛效果及副反应的定时观察。2、发现麻醉并发症要及时处理，每次随访结果详细记录在麻醉后随访记录单上，内容包括麻醉并发症的发生治疗经过、预后情况及是否遗留后遗症情况。3、遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈。（五）麻醉记录单的管理。麻醉科必须设有专人担负麻醉科病历的统一分类、登记、编号和归档等管理工作。一般按麻醉方法采取分类存档法。具体办法为：按习用的麻醉方法分类，进行逐类顺序编号、登记，按年份分类存档。十七、麻醉科质量控制制度（一）实施麻醉质量标准化、规范化管理，建立健全麻醉科质量监控评价制度。（二）强化质量意识，定期开展麻醉质量的分析、评价，结合典型病例、差错事故等进行质量教育，树立质量安全意识。（三）对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证并认真执行。（四）按照麻醉质控要求，坚持每例麻醉患者麻醉前、麻醉中、麻醉后环节质量控制，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。（五）对麻醉质量存在的突出问题，及时调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处（科）报告。（六）提高麻醉科病历的书写质量，保证麻醉科病历的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（七）科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核和奖金分配的重要指标。第二节 麻醉科各级人员岗位职责一、麻醉科主任职责（一）在院长/分管院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与患者安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。（二）定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见 与措施，并有反馈记录文件。（三）制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。（四）根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重患者进行抢救工作。（五）领导麻醉科各级医师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。（六）组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。（七）领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。（八）组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。（九）确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同做好科室工作。（十）审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。二、麻醉科副主任职责（一）在科主任领导下协助科主任负责相应的工作，并有侧重。（二）对自己分管的工作制定出工作计划并组织实施，及时向科主任汇报工作动态。（三）对自己分管工作中出现的问题，提出自己的建议和措施，提交科务会讨论。三、麻醉科主任医师职责（一）在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培训、理论提高工作。（二）参加或指导急、危、重、疑难病例的抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。（三）指导本科主治医师、医师和麻醉士做好工作。组织疑难病例术前讨论，对麻醉前准备、麻醉方案选择和麻醉处理原则提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。（四）指导本科人员的业务学习和基本功训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。（五）担任教学、进修、实习人员的培训工作。四、麻醉科副主任医师职责（一）参照主任医师职责执行。（二）负责分管专业的业务技术提高及人员培养。五、麻醉科主治医师职责（一）在科主任领导和上级医师指导下，负