膝关节置换术后护理常规.doc

人工膝关节置换术护理常规
一、术前护理
1．心理护理： 大多数患者为老年人，因为对疾病知识缺乏，担心手术安全，轻易出现焦虑、恐惧感。要耐心讲述关于疾病和专科知识，介绍同种病例康复期患者来现身说法，以增加患者对手术认识和信心。寻求社会支持系统帮助。激励家眷多陪同患者，并教育家眷不要在患者面前展现出不快，防止患者情绪波动，顺利度过围手术期，尽早康复。
2．特殊准备：
（1）患者身体情况准备： 拍摄标准膝关节正、侧及髌骨 60°轴位片，下肢全长负重位和非负重位膝关节正、侧位片，了解膝关节病变情况及下肢力线；术前模板测量估量应选假体大小；下肢血管超声检验，了解手术肢体有没有血管病变；停用阿司匹林等非甾体类抗炎药品，如曾服用过激素，了解用药时间及剂量；治疗体内慢性感染、皮肤病，如龋齿、鼻窦炎、手足癣等；糖尿病、心脏病、高血压等经系统内科治疗已控制。
(2)患者心理情况准备： 了解患者精神状态，以往手术后精神反应情况，向患者提供关于手术及康复训练资料，使患者了解手术意义，自愿接收人工膝关节置换术最大程度地消除患者担心情绪。
(3)制订功效锻炼计划，讲解并示范术后功效锻炼方法，包含膝关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖或助行器使用方法。
(4)训练患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便方法，预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。，
3．通常准备
(1)依照患者年纪、全身情况，评定患者对手术耐受情况，术前做好各项常规检验，包含血、大便、小便，肝、肾功效，血电解质，空腹血糖，出凝血时间，心电图、胸片，以及依照内科病史所需要特殊检验。
(2)常规术前准备：备皮、备血、做好青霉素和普鲁卡因皮试。
(3)围手术期用药：依照医嘱术前半小时使用抗生素一次；术前l天或术后使用抗凝药品。
二、术后护理
1．生命体征观察：患者术毕回病房后及时给予床旁心电监护仪，0.5~1小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，连续吸氧4- 6L/min，术后二十四小时内应亲密观察患者意识、面色、生命体征、尿量改变，并详细统计，若有异常及时对症处理。
2．切口引流管观察：膝关节置换术因术中使用止血带，术后常会造成血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端出血，要亲密观察切口敷料渗血情况和引流液色、质、量。通常手术当日采取非负压引流，术后一天改为负压引流24~48小时，当引流量<50ml/d即予拔管。在引流过程中要保持引流管通畅，预防扭曲、折叠和堵塞，每 30 分钟挤压统计一次，如发觉引流液流速过快>100ml／h时，应通知主刀医生，必要时予夹管30分钟后放开。要保持切口敷料清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确及时使用抗生素，预防手术切口感染。
3．术后体位：术后予去枕平卧 6 小时，6 小时后予平卧位，患肢膝后垫软枕予抬高，保持中立位，防止小腿腓肠肌和腓总神经过分受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓形成和腓总神经损伤。术后3~5天开始下床活动。
4．患肢肢端血运观察：亲密注意观察患肢感觉和肢端皮温、肤色及足背动脉搏动及足背伸等情况，一旦出现异常及时处理。
5．并发症护理
(1)全身并发症观察和护理：包含肺不张、坠积性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齐、应激性胃出血、电解质紊乱（最常见是低钠血症）、尿潴留和尿道感染。在护理上要亲密观察患者呼吸、心律改变；按医嘱正确及时使用抗生索，注意观察体温改变，做好饮食护理，依照个体差异选择食物，通常应清淡宜消化，适当增加蛋白质和维生素含量；在病情允许情况下可进食高维生素、高蛋白、高热量、高粗纤维食物，以补充术后体能消耗和保持大便通畅；对老年患者要严格掌握和控制液体速度，注意观察液体输入量、速度，激励患者多饮水 - 3000ml/d，统计二十四小时尿量，动态监测血电解质改变，保持进出量和水电解质平衡。
（2）疼痛观察和护理：膝关节置换术后疼痛处理比髋关节置换术后要求高，良好疼痛处理不但使患者感到舒适，而且有利于术后患肢功效康复。肌肉或皮下注射止痛药优点是花费低、使用方便，但副作用较多，如杜冷丁有可能引发呕吐、呼吸抑制、眩晕、血压下降等，而膝关节置换术患者通常年纪偏大，应小心使用；自控镇痛泵，因为注射疼痛剂不足，近年来出现了患者自行控制镇痛趋势，最常见是 PCA ，即经静脉给予镇痛药品，泵由患者控制，患者能够依照自己疼痛情况即时自行控制药品剂量，PCA 优点是患者自控，降低了患者焦虑感，增加了安全感，副作用相对少见，偶有恶心呕吐、尿潴留等，出现症状后予暂时关闭 PCA ，缓解后可重新使用。
(3)神经损伤观察和护理：全膝关节置换术神经并发症主要为腓总神经损伤，发生率为1% ~5% ，多见于严重膝外翻或屈膝挛缩畸形矫形过程中。损伤原因有直接损伤、牵拉损伤和压迫损伤，症状多出现在术后l~3天，表现为胫前肌和拇长伸肌功效障碍，37 %出现腓骨长肌乏力，87% 有第一趾蹼区感觉障碍。术后要亲密观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经损伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料或外固定石膏托，保持膝关节屈曲 20°~30°，以降低对神经压迫和牵拉；使用踝足支架，保持踝关节中立位，预防足下垂；经常进行踝关节被动功效锻炼，预防继发性马蹄内翻足；按医嘱正确使用营养神经药品；连续3个月以上无神经功效恢复者，可行腓总神经探查术。
(4)深静脉血栓形成观察及护理：其为最常见并发症，如无预防方法发生率为40% - 88%，术后应亲密注意观察肢体有没有肿胀情况，肢端皮肤颜色、温度及有没有异常感觉、有没有被动牵拉足趾痛，有没有胸闷、呼吸困难，发觉以上情况应警觉下肢深静脉血栓形成或继发肺栓塞。对高龄、肥胖、心功效不全患者，可使用弹力绷带、弹力袜、下肢静脉泵、足底泵或口服阿司匹林、华法令、低分子右旋糖酐、肝素等药品预防。用药期间要注意观察皮肤黏膜出血情况，定时检测凝血酶原时间，预防突发性出血。
(5)感染观察和护理：感染是膝关节置换术后具备灾难性并发症，发生率为
1% -2%。依照累及范围分为浅层感染（未累及关节囊内）和深部感染（累及关节囊内）；依照起病及病程，分为早期感染和慢性或迟发性感染。在护理上术后要保持伤口敷料清洁干燥和引流管通畅，一旦污染及时更换，亲密观察切口有没有红、肿、热、痛等局部感染症状；抬高患肢，指导早期行患肢肌肉静力收缩运动，以促进患肢血液循环，有利于消肿和伤口愈合；如术后体温连续升高， 3天后切口疼痛加剧，血试验室检验提醒白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部 X 线示正常时，要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作和手术室环境，围手术期正规使用抗生素，尽可能防止或缩短插导尿管时间；出院时要通知患者，要预防膝关节远期感染，及时治疗牙周炎，扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿生殖系和皮肤感染。术后感染治疗方法包含：单纯抗生素治疗、切开清创引流、关节切除成形术、一期或二期行假体再置换术。膝关节置换术后并发症还包含血管损伤、皮肤坏死、假体周围骨折、关节不稳、关节僵硬等。
三、健康教育
（一）功效锻炼 全膝关节术后功效锻炼主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分四个阶段进行。
1．第一阶段：术后 0-2天，此期患肢大棉垫加压包扎，康复训练主要是经过肌肉等长收缩，促进血液循环，预防肌肉萎缩和下肢深静脉血栓形成。方法：加强股四头肌、腘绳肌等长收缩训练，用力收缩 10秒，放松10秒，10次／组，2-3组／天；同时做踝关节背伸、跖屈运动，尽可能背伸 10 秒，跖屈
10秒，10次／组，2-3组／天。
2．第二阶段：术后 3-5天，此期患肢大棉垫已拆除，伤口引流管已拔，康复训练主要是经过增加股四头肌和腘绳肌肌力，患膝关节主被动伸屈活动，促进伤口愈合，预防肌肉萎缩，改进关节活动度
(1)在继续锻炼股四头肌，腘绳肌肌力基础上，指导患肢行直腿抬高锻炼，患肢抬高时要尽可能保持在空中停留时间，次数由少到多，以不引发疲劳为宜。
(2)膝关节连续被动运动(CPM)：于引流管拔除后进行．CPM 训练时起始角度为0°，终止角度为30°，在l -2分钟内完成一次屈伸活动，l小时／次，2 次／天。依照患者对疼痛耐受程度天天递增5° - 10°，尽可能在l周内使膝关节屈曲角度达成90°或以上。
(3)膝关节主动屈伸运动：患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝活动，当感觉疼痛时嘱患者足跟沿床面慢慢伸直膝关节，如此重复幅度由小到大，活动量由少到多，逐步过渡到主动屈伸膝锻炼。
3．第三阶段：术后6 天~2 周，此期患肢伤口疼痛已缓解，在继续加强患肢肌力和膝关节活动度同时进行步态训练。方法：激励患者尽早下床，开始扶步行器或在床尾练习站立，此时重心在健侧下肢，患肢依照个体差异不负重或部分负重，以后重心逐步向患肢过渡，开始扶步行器或拐杖行走，行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动步行器向前。
4．第四阶段：出院后，功效锻炼目标是增加患肢膝关节活动度和负重能力，深入加强下肢平衡功效、本体感觉、肌力训练，改进日常生活自理能力。
(l继续做好股四头肌) 、腘绳肌肌力训练，如坐位、仰卧位时伸腿、直腿抬高，俯卧位时屈膝训练；同时加强膝关节屈伸活动主动或抗阻力圳练，如手拉扶手下蹲、踏车、上下楼梯等训练。
(2)深入加强患肢负重训练，负重力量逐步递增，直到能够完全负重。
( 3 加)强行走训练，训练时抬头挺胸，双目平视前方，臀部不要翘起。值得注意是：在整个康复训练过程中要遵照循序渐进标准，训练量应由小到大，以不引发患膝显著疼痛为宜；每日训练前要问询患者自我感觉，有没有不适反应，以判断运动量大小；运动后要注意膝关节有没有肿胀情况；在训练行走时要做好安全保护，尤其对有膝关节不稳患者；有较严重屈膝障碍患者，夜间休息时可用石膏托固定于伸膝位.，连续4-6周。

四、出院指导
1．休息：接收全膝关节置换后要防止激烈运动，4 ~6周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，为了降低对膝关节磨损，预防跌倒，提议患者最好终生使用手杖，尤其在外出时，最大程度地延长膝关节使用寿命。
2．饮食指导：指导患者加强营养，多进含蛋白质、维生素、钙、铁丰富食物，增加本身抵抗力，适当控制体重增加，以降低对关节负重。
3．复查：6个月内，每个月复诊一次；按时来院复查，有以下情况应及时就诊：患肢出现胀痛，局部切口出现红、肿、热、痛。要及时治疗全身性隐匿病灶，如
呼吸道感染、泌尿系感染、扁桃体炎、牙痛等，预防髋关节远期感染。