三甲医院四大穿刺操作评分标准.doc

胸腔穿刺评分标准
姓名： 学号：
工程
总分
要求
得分

术前准备

10
1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10ml，或可待因0.03g以镇静止痛。〔5分〕
2.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。〔5分〕

穿刺部位

20
穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7-8肋间，必要时也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。应防止在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

操作过程

50
1. 常规消毒皮肤，以穿刺点为中心，向周边环形扩展〔5分〕，消毒范围半径至少15cm；〔5分〕
2. 戴无菌手套；〔10分〕
3. 覆盖消毒洞巾；〔5分〕
4. 用2%利多卡因在下肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉〔2分〕，先浅表注射形成皮丘，后边注射边会吸，以防止注射到血管内〔3分〕；
5. 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺〔5分)。穿刺时先将穿刺针沿局部麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织(5分)。坚持严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。同时密切观察患者反映，如有头晕，面色苍白，出汗，心悸，胸部压迫感或剧痛，昏厥等胸膜过敏反映，或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。一次抽液不宜过多，过快，诊断性抽液50-100ml即可，减压抽液，首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽尽〔5分〕；
6. 抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定〔3分〕，嘱患者静卧〔2分〕。

适应症
10
胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。

禁忌症
10
出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受者应慎用。

总分
100

腹腔穿刺评分标准
姓名： 学号：
工程
总分
要求
得分

术前准备

10
1.术前嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。〔3分〕
2.放液前应测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。〔5分〕
3.扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。〔2分〕

穿刺部位

20
一般常选于左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或偏右1-1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线交点处。对少量或包裹性腹水，常需在超声指导下定位穿刺。

操作过程

50
1.常规消毒皮肤，以穿刺点为中心，向周边环形扩展〔5分〕，消毒范围半径至少15cm；〔5分〕
2.戴无菌手套；〔10分〕
3.覆盖消毒洞巾；〔5分〕
4.自皮肤至腹膜壁层用0.5%利多卡因逐层作局部浸润麻醉〔2分〕，先浅表注射形成皮丘，后边注射边会吸，以防止注射到血管内〔3分〕；
5、 医师左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水〔5分〕，并置腹水于消毒试管中以备作检验用，诊断穿刺可直接用无菌的20ml或50ml,注射器和7号针头进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流入容器中记量或送检。腹水不断流出时，应将预先绑在腹部多头绷带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。在放腹水时假设流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位〔5分〕。注意无菌操作，以防止腹腔感染〔5分〕。
6、 放液结束后拔出穿刺针，用2%碘酊消毒后，盖上消毒纱布，术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症〔5分〕。

适应症

10
1. 抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。
2. 对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等病症，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解病症。一般每次放液量不超过3000-6000ml。
3. 腹腔内注射药物，注射抗生素，注射化疗药物，以协助治疗疾病。

禁忌症
10
有肝性脑病先兆，棘球蚴病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔穿刺放腹水。

总分
100

骨髓穿刺评分标准
姓名： 学号：
工程
总分
要求
得分

术前准备

10
1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意；〔5分〕
2.采用髂前上棘和胸骨穿刺时，患者取仰卧位，采用髂后上棘穿刺时，患者取侧卧位，采用腰椎棘突穿刺时，患者取坐位或侧卧位。〔5分〕

穿刺部位

20
（1） 髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1-2cm处。〔5分〕
（2） 髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。〔5分〕
（3） 胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。〔5分〕
（4） 腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出部位。〔5分〕

操作过程

50
1.麻醉 常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因局部皮肤和骨膜麻醉。〔5分〕
2.固定穿刺针长度 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上，髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1cm。〔10分〕
3.穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，假设为胸骨穿刺那么应与骨面呈30到40度角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，说明穿刺针已进入骨髓腔，如果穿刺针尚未固定，那么应继续刺入少许以到达固定为止。穿刺针针头进入骨质后要防止过大摆动，以免折断穿刺针，胸骨穿刺时不可用力过猛，穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。
穿刺过程中，如感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。〔10分〕
4.抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上枯燥的注射器，用适当力量抽取骨髓液，当穿刺针在骨髓腔抽吸时患者感到有锋利酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器，抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml，假设用力过猛或吸出过多，会使骨髓液稀释，如需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1-2ml，以用于细菌培养。〔10分〕
5.涂片 将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。〔5分〕
6.加压固定 骨髓液抽取完毕，重新插入针芯，左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1-2分钟，再用纱布加压固定。〔10分〕

适应症

10

血细胞形态学检查，造血干细胞培养，细胞遗传学分析及病原生物学检查。

禁忌症
10
血友病患者。

总分
100

腰椎穿刺评分标准
姓名： 学号：
工程
总分
要求
得分

术前准备

10
患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形，或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

穿刺部位

20
通常以双侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此时，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

操作过程

50
1、 常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层局部麻醉。〔5分〕
2、 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然落空感，此时可将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。〔10分〕
3、 放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O或40-50滴/分。〔10分〕
4、 撤去压力管，收集脑脊液2-5ml送检，如需做培养时，应用无菌试管留标本。〔10分〕
5、 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。〔10分〕
6、 去枕平卧4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。〔5分〕

适应症

10
诊断脑膜炎，脑炎，脑血管病变，脑瘤等神经系统疾病，测定颅内压力，了解蛛网膜下腔是否阻塞，鞘内注射药物。

禁忌症
10
凡有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症，颅后窝有占位性病变者剧烈为禁忌。

总分
100

心肺复苏考核评价标准
姓名： 学号：
工程
总分
要求
得分

操
作
步
骤
80分
1、评估环境：是否适合抢救，请周围同志帮助拨打120。〔5分〕
2、评估患者：凑近患者耳旁〔双侧〕大声呼喊并轻拍双肩，确认意识丧失。〔5分〕
3、评估颈动脉搏动和呼吸：触摸操作者同侧颈动脉，用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动〔数1001，1002，1003，1004，1005…判断5-10秒〕。同时耳朵贴近病人口鼻听呼吸音5-10秒，告知无呼吸。〔10分〕
4、正确安置病人体位，解开衣扣、胸罩、腰带，去枕头。〔5分〕
5、开始胸外按压。按压部位：双乳头连线的中点或胸骨中下1／3交界处。〔10分〕
6、按压手法：一手掌放在按压部位，另一手平行重叠在其手背上，双肘伸直，掌根部用力，十指上翘，上肢垂直患者胸壁， 以髋部为支点垂直往下按压。深度5-6厘米，频率100-120次／分，按压时胸壁完全回弹。〔10分〕
7、按压30次后，头偏向一侧，用纱布去除口腔异物和分泌物，取下假牙，头摆正，翻开气道。〔5分〕
8、人工呼吸：在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭的鼻孔 (或口唇 )，然后深吸一大口气，迅速用力向患者口 (或鼻 )内吹气 , 然后放松鼻孔(或口唇)，间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸。〔10分〕
9、两次人工呼吸之后继续行胸外心脏按压，按照按压与吹气之比 30:2 的比率连续做五循环。〔10分〕
10、判断复苏是否有效：触摸是否有颈动脉博动，同时观察胸廓起伏。〔10分〕

有效指征
10分
自主呼吸恢复，颈动脉有搏动，瞳孔由大变小唇、面及甲床转红润。

停止指征
10分
心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸；脑死亡；现场威胁抢救人员平安

总分
100分

内容总结