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妊娠期合理妊娠期合理(hl)(hl)用药用药 妇产科妇产科 李敏李敏2010年年11月月30日日第一页，共四十一页。n胎儿处于发育过程，各器官发育未完善胎儿处于发育过程，各器官发育未完善n孕期如用药不当，对孕妇、胎儿，新生孕期如用药不当，对孕妇、胎儿，新生儿可能产生不良影响儿可能产生不良影响n国外：孕妇平均每人用药国外：孕妇平均每人用药3.34.1种种 最常用的处方药物最常用的处方药物:抗生素抗生素 Over-the-counter(OTC)：1/22/3 解热解热(ji r)镇痛药最常见镇痛药最常见第二页，共四十一页。前言前言(qin yn)n过去认为胎盘是天然屏障，药物不会通过胎盘危过去认为胎盘是天然屏障，药物不会通过胎盘危及胎儿及胎儿n60年代初，新药反应停（镇静、止吐）年代初，新药反应停（镇静、止吐）-海豹肢畸形海豹肢畸形n目前存在问题：目前存在问题：-孕期患各种疾病需用药孕期患各种疾病需用药(yn yo)物治疗时亦不肯用物治疗时亦不肯用药药(yn yo)，以致病情加重，以致病情加重-孕期患疾病需用药物治疗，药物选择不合理孕期患疾病需用药物治疗，药物选择不合理第三页，共四十一页。孕期药物孕期药物(yow)代谢与运转代谢与运转孕妇的药物代谢特点孕妇的药物代谢特点n吸收吸收(xshu)更完全；更完全；n与白蛋白结合少，血中游离药物增加；与白蛋白结合少，血中游离药物增加；n排泄增加、药物半衰期缩短排泄增加、药物半衰期缩短 妊高征或慢性肾炎等病合并肾功能不全时，对所应用妊高征或慢性肾炎等病合并肾功能不全时，对所应用药物的半衰期应重新估计药物的半衰期应重新估计 第四页，共四十一页。n胎盘与药物运转胎盘与药物运转 药物本身特点和药物的浓度差是影响药物的转运速度药物本身特点和药物的浓度差是影响药物的转运速度和程度的主要和程度的主要(zhyo)(zhyo)因素因素（分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化高）（分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化高）第五页，共四十一页。胎儿胎儿(ti r)药理特点药理特点n药物进入胎儿体内主要通过胎盘，也可药物进入胎儿体内主要通过胎盘，也可通过吞咽通过吞咽(tn yn)(tn yn)羊水，自胃肠道吸收少量羊水，自胃肠道吸收少量药物药物n药物分布至脑和肝脏较多。缺氧时，由药物分布至脑和肝脏较多。缺氧时，由于血流的再分配，分配至脑血流增加，于血流的再分配，分配至脑血流增加，药物就更集中在脑组织中药物就更集中在脑组织中 第六页，共四十一页。孕期药物孕期药物(yow)不良影响及用药选不良影响及用药选择择n 药物对胎儿、新生儿不良影响药物对胎儿、新生儿不良影响n 妊娠期用药原则妊娠期用药原则(yunz)n 妊娠期用药具体选择妊娠期用药具体选择第七页，共四十一页。第八页，共四十一页。药物药物(yow)(yow)对胎儿产生不良影响的主要对胎儿产生不良影响的主要影响因素影响因素n药物本身的性质药物本身的性质n药物剂量、用药时间药物剂量、用药时间(shjin)(shjin)、用药途径、用药途径n胎儿对药物的亲和性胎儿对药物的亲和性n最重要的是用药时的胎龄最重要的是用药时的胎龄 第九页，共四十一页。n受精后受精后2周内周内(Ovum)Ovum)药物对胚胎的影响是药物对胚胎的影响是“全全”或或“无无”n受精受精22周周8周以内周以内(Embryo)Embryo)称为称为(chn wi)(chn wi)“致畸高度敏感期致畸高度敏感期”神经组织于受精后神经组织于受精后1525日；日；心脏于心脏于2040日；日；肢体肢体2446日易受药物影响日易受药物影响 第十页，共四十一页。n受精后第受精后第9周至足月周至足月（神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化）（神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化）-受到某些药物作用后，由于肝酶结合功能受到某些药物作用后，由于肝酶结合功能 差及血脑通透性高，易使胎儿受损差及血脑通透性高，易使胎儿受损 -对中枢神经系统的损害还可表现为胎对中枢神经系统的损害还可表现为胎 儿生长儿生长(shngzhng)(shngzhng)受限，受限，LBWLBW和远期功能行为异常等和远期功能行为异常等 （Functional teratogenesis)第十一页，共四十一页。妊娠期用药妊娠期用药(yn yo)(yn yo)原则原则 n生育年龄准备怀孕的妇女用药应慎重生育年龄准备怀孕的妇女用药应慎重n孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，急、慢性疾病的患者急、慢性疾病的患者(hunzh)(hunzh)应在孕前进行应在孕前进行治疗治疗n孕期非必需的药物尽量少用，尤其是在孕期非必需的药物尽量少用，尤其是在孕孕3 3个月以前个月以前 n孕期患病，必须用药时，应根据病情需孕期患病，必须用药时，应根据病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物要选用有效且对胎儿比较安全的药物 第十二页，共四十一页。n单独用药而避免联合用药；选用结论比较肯定的单独用药而避免联合用药；选用结论比较肯定的药物避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否药物避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。严格掌握剂量和用药持续时有不良影响的药物。严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药。间，注意及时停药。n孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量，孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量，用药时间等因素综合考虑处理方案。早孕期用过用药时间等因素综合考虑处理方案。早孕期用过明显致畸药物应考虑终止明显致畸药物应考虑终止(zhngzh)(zhngzh)妊娠。妊娠。n中药或中成药一般可按药物说明书孕妇中药或中成药一般可按药物说明书孕妇“慎用慎用”或或“禁用禁用”执行。执行。第十三页，共四十一页。美国美国(mi u)(mi u)FDA颁布的药物对胎儿颁布的药物对胎儿的危险性等级的分类表（的危险性等级的分类表（1 1）nA级：对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿级：对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的无不良影响，是最安全的nB级：对人类无危害证据。或动物实验对胎畜无害，级：对人类无危害证据。或动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。但在人类尚无充分研究。nC级：不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或级：不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡衡(qunhng)(qunhng)了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。方可应用。第十四页，共四十一页。美国美国FDA颁布颁布(bnb)(bnb)的药物对胎儿的药物对胎儿的危险性等级的分类表（的危险性等级的分类表（2 2）nD级：有对胎儿危害的明确证据。尽管有级：有对胎儿危害的明确证据。尽管有危害性，但孕妇危害性，但孕妇(ynf)(ynf)用药后有绝对的好处，用药后有绝对的好处，如孕妇如孕妇(ynf)(ynf)有严重疾病或受到死亡威胁急有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。需用药时，可考虑应用。nX级：在动物或人类的研究均表明它可使级：在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物，都是有害的。本类药物禁用人及动物，都是有害的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。于妊娠或将妊娠的患者。第十五页，共四十一页。孕期用药孕期用药(yn yo)(yn yo)对胎儿或新生儿对胎儿或新生儿影响影响 Medication cause toxicity in the Fetus/or Newborn糖皮质激素糖皮质激素 Hyperglycemia降压药降压药 孕妇低血压孕妇低血压-胎儿心动胎儿心动(xn dn)过缓过缓免疫抑制剂免疫抑制剂 免疫抑制、骨髓抑制、免疫抑制、骨髓抑制、FGR？硫酸镁硫酸镁 低钙低钙/佝偻病佝偻病碘化物碘化物 甲低甲低降糖药降糖药 新生儿低血糖新生儿低血糖第十六页，共四十一页。孕妇用药孕妇用药(yn yo)(yn yo)具体选择具体选择 抗感染药物抗感染药物n青霉素类青霉素类 对孕妇最安全的抗感染药物。对孕妇最安全的抗感染药物。首选青霉素首选青霉素(B)，如耐药可改用氨卞西林如耐药可改用氨卞西林(B)或羧卞西林。或羧卞西林。n头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)类类 此类药物多属此类药物多属(B)，可通过胎盘，由于孕期肾清除率增高，药可通过胎盘，由于孕期肾清除率增高，药物半衰期较非孕期短。物半衰期较非孕期短。第十七页，共四十一页。n大环内酯类大环内酯类 红霉素红霉素(Erythromycin)(B)毒性小，可用。螺旋霉素毒性小，可用。螺旋霉素(Epiramycin)(C)，未见到对孕妇和胎儿有害的报道，未见到对孕妇和胎儿有害的报道，常用常用(chn yn)(chn yn)于弓形虫感染于弓形虫感染n氨基糖苷类氨基糖苷类 链霉素链霉素(Streptomycin)(D)，肾毒性和耳毒性（第肾毒性和耳毒性（第颅神经受损）颅神经受损）,孕期避免使用。庆大霉素孕期避免使用。庆大霉素(Gentamycin)(C)，孕期可用。孕期可用。第十八页，共四十一页。n克林霉素克林霉素 (Clindamycin)（B），可通过胎盘，可通过胎盘，并造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无并造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸报道，故孕期用此药相对安全致畸报道，故孕期用此药相对安全(nqun)(nqun)。n抗结核药抗结核药 孕期结核首选乙胺丁醇孕期结核首选乙胺丁醇(B)n抗真菌治疗抗真菌治疗 克霉唑克霉唑(Clotrimazole)（B）,制霉菌制霉菌素素(Nystatin)（B），），咪康唑咪康唑(Miconazole)(Cm)对对胎儿均无害胎儿均无害 n抗寄生虫药物抗寄生虫药物 甲硝唑甲硝唑(Metronidazole)（B）对滴虫对滴虫性阴道炎和性阴道炎和BVBV都很有效。都很有效。第十九页，共四十一页。n呋喃呋喃(fnn)(fnn)坦丁坦丁(呋喃妥因呋喃妥因)(B)孕期治疗孕期治疗泌尿系感染，泌尿系感染，孕晚期应用可致新生儿溶孕晚期应用可致新生儿溶血。血。n抗病毒药抗病毒药 阿昔洛韦（无环鸟苷阿昔洛韦（无环鸟苷Acyclovir）（）（C）孕期必要时可用。利巴孕期必要时可用。利巴韦林韦林 Ribavirin(三氮唑核苷三氮唑核苷,病毒唑，病毒唑，Virazole)（X）本品有较强的致畸作用本品有较强的致畸作用,禁用禁用 第二十页，共四十一页。降压降压(jin y)(jin y)镇静剂镇静剂n硫酸镁硫酸镁(Magnesium)（B）安全、对胎儿安全、对胎儿(ti r)(ti r)无致畸作用。新生儿低钙、肌张力低无致畸作用。新生儿低钙、肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制下、嗜睡、呼吸抑制第二十一页，共四十一页。n肼苯达嗪（肼苯达嗪（HydralazineHydralazine）（）（B ）无致畸作用。无致畸作用。使用时注意监测血压，头痛、心悸。使用时注意监测血压，头痛、心悸。n甲基多巴甲基多巴(Methydopa)（C）安全。适用于妊娠并安全。适用于妊娠并原发性高血压或高血压并发妊高征。原发性高血压或高血压并发妊高征。n硝苯地平硝苯地平 Nifediping （心痛定）心痛定）(C)属钙离子属钙离子通道阻断剂拮抗剂。动物实验有致畸胎作用，人通道阻断剂拮抗剂。动物实验有致畸胎作用，人类类(rnli)(rnli)无报道。孕早期慎用。无报道。孕早期慎用。第二十二页，共四十一页。n贝洛尔贝洛尔 Labetalol (柳胺卞心定柳胺卞心定)(C)属属、受受体阻断剂，口服安全，孕期不用静注，因可降低体阻断剂，口服安全，孕期不用静注，因可降低胎盘胎盘(tipn)(tipn)血流量。血流量。n硝普钠硝普钠 (Nitroprusside Sodium)(D)为速效、强为速效、强效，作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘。用量过效，作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘。用量过大可引起胎儿氰化物中毒及颅压增高。仅用于重度大可引起胎儿氰化物中毒及颅压增高。仅用于重度妊高征，其他降压药无效而又急需降压者。产前应妊高征，其他降压药无效而又急需降压者。产前应用不应超过用不应超过24小时。小时。第二十三页，共四十一页。强心剂强心剂n洋地黄洋地黄(B)快速通透胎盘进入胎儿；快速通透胎盘进入胎儿；孕妇服用能治疗胎儿心动过速、胎儿充孕妇服用能治疗胎儿心动过速、胎儿充血性心衰；血性心衰；孕妇服用过量，致胎儿持续孕妇服用过量，致胎儿持续(chx)缺氧和死缺氧和死产；产；第二十四页，共四十一页。镇静剂镇静剂n吗啡吗啡(Morphine)（B/D）对动物无致畸对动物无致畸性，但有强烈成瘾性，可通过胎盘，分性，但有强烈成瘾性，可通过胎盘，分娩过程应用对胎儿娩过程应用对胎儿(ti r)(ti r)、新生儿产生呼吸、新生儿产生呼吸抑制作用，一旦出现新生儿呼吸抑制，抑制作用，一旦出现新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮对抗。可用纳洛酮对抗。n哌替定哌替定Pethidine(度冷丁度冷丁Dolantin)（B/D）分娩过程对新生儿呼吸分娩过程对新生儿呼吸亦有抑制作用，较吗啡轻。亦有抑制作用，较吗啡轻。第二十五页，共四十一页。n氯丙嗪氯丙嗪(Chlorpromazine)(C)、异丙嗪异丙嗪（C）对胎对胎儿无影响。分娩过程应用注意儿无影响。分娩过程应用注意(zh y)(zh y)对新生儿呼对新生儿呼吸产生抑制作用，新生儿肌张力低下。吸产生抑制作用，新生儿肌张力低下。n巴比妥类巴比妥类(Phenobarbital)(D)动物实验表明有致畸动物实验表明有致畸性，但对人类危害较小。本品可透过胎盘，孕妇长性，但对人类危害较小。本品可透过胎盘，孕妇长期大量应用时，可出现胎儿生长受限，呼吸抑制，期大量应用时，可出现胎儿生长受限，呼吸抑制，及新生儿药物撤退综合征。及新生儿药物撤退综合征。第二十六页，共四十一页。n 地西泮地西泮 Diazepam（安定安定）（）（D）动物实验有致畸作动物实验有致畸作用，人类用，人类(rnli)(rnli)无报道。本品积聚在胎儿心脏较多，引无报道。本品积聚在胎儿心脏较多，引起胎儿心率减慢，还可引起新生儿起胎儿心率减慢，还可引起新生儿Apgar评分低，高评分低，高胆红素血症，肌张力减低等。产程中局部单次用胆红素血症，肌张力减低等。产程中局部单次用药，未见不良影响药，未见不良影响 n普奈洛尔（心得安普奈洛尔（心得安 Propranolol）（）（C）孕期长期应孕期长期应用可引起用可引起FGRFGR，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖。属慎用药血糖。属慎用药 第二十七页，共四十一页。解热解热(ji r)镇痛镇痛n对乙烯氨基酚（扑热息痛，醋氨酚，百对乙烯氨基酚（扑热息痛，醋氨酚，百服宁，必理通，泰诺林，斯耐普，服宁，必理通，泰诺林，斯耐普，Acetaminophen）（）（B）为非那西汀的代为非那西汀的代谢产物。目前谢产物。目前(mqin)(mqin)尚未发现有致畸影响。尚未发现有致畸影响。妊娠各期短期应用是安全的。妊娠各期短期应用是安全的。第二十八页，共四十一页。降糖药降糖药n胰岛素胰岛素(Insulin)（B）分子量大，不易通过胎盘，分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响不大。对胎儿影响不大。n口服降糖药口服降糖药 磺脲类可刺激内源性胰岛素生成或磺脲类可刺激内源性胰岛素生成或释放，孕晚期使用可增加新生儿低血糖的危险释放，孕晚期使用可增加新生儿低血糖的危险(wixin)(wixin)。甲苯磺丁脲（降糖宁。甲苯磺丁脲（降糖宁 D 860）（）（D/C）有有动物致畸，人类未见异常。动物致畸，人类未见异常。2000年：年：Langer O,Glyburide(优降糖）优降糖）2001年：年：ADA guideline第二十九页，共四十一页。抗甲状腺素和碘制剂抗甲状腺素和碘制剂(zhj)(zhj)n丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶(Propylthiouracil)（D）通过胎盘少如通过胎盘少如用于孕用于孕4个月以后，可作用个月以后，可作用(zuyng)(zuyng)于胎儿，阻止甲于胎儿，阻止甲状腺碘化，使垂体释放大量促甲状腺激素，形成状腺碘化，使垂体释放大量促甲状腺激素，形成先天性甲状腺肿，出生后可自行消失。胎儿于先天性甲状腺肿，出生后可自行消失。胎儿于4个个月前甲状腺尚无功能，故此期间用药对胎儿应无月前甲状腺尚无功能，故此期间用药对胎儿应无影响。影响。n碘化物（碘化物（D）长期大量应用含碘的祛痰剂或应用长期大量应用含碘的祛痰剂或应用同位素碘检测甲状腺功能，可使胎儿甲状腺功能同位素碘检测甲状腺功能，可使胎儿甲状腺功能低下或出生后智力低下。故孕早期可用，孕低下或出生后智力低下。故孕早期可用，孕4个个月后应避免使用。月后应避免使用。第三十页，共四十一页。糖皮质激素糖皮质激素n氢化可的松氢化可的松 Hydrocortisone?Hydrocortisone?n泼尼松（强的松泼尼松（强的松PrednisonePrednisone）泼尼松龙泼尼松龙（强的松龙（强的松龙 PrednisolonePrednisolone）等均属等均属B B 类类药物。动物实验有致畸作用，人类未见药物。动物实验有致畸作用，人类未见有报道。但孕期长期大量应用，要注意有报道。但孕期长期大量应用，要注意对胎儿、新生儿肾上腺皮质功能对胎儿、新生儿肾上腺皮质功能(gngnng)的的影响。影响。第三十一页，共四十一页。促胎肺成熟药物的合理促胎肺成熟药物的合理(hl)(hl)应用应用19941994年，年，NIHNIH（National Institutes of National Institutes of Health)Health)推荐推荐(tujin)(tujin)(1972(1972年年Liggins&Liggins&Howie)Howie)n地塞米松地塞米松(Dexamethasone)（C）6mg 6mg im,q12hr,im,q12hr,共共4 4次次n倍他米松倍他米松(Betamethasone)（C）12mg 12mg im,q24hr,im,q24hr,共共2 2次次第三十二页，共四十一页。产前产前(chn qin)(chn qin)多疗程糖皮质激素治多疗程糖皮质激素治疗疗n母儿的影响存在争议母儿的影响存在争议n国外仍在进行国外仍在进行(jnxng)(jnxng)多中心随机对照试验多中心随机对照试验n产前多疗程糖皮质激素治疗对母儿的可产前多疗程糖皮质激素治疗对母儿的可能危害，建议这一治疗措施不常规用于能危害，建议这一治疗措施不常规用于有持续早产危险的孕妇有持续早产危险的孕妇n首次治疗后首次治疗后1 1周内未分娩，再重复用药应周内未分娩，再重复用药应基于基于7天内有发生早产可能者天内有发生早产可能者第三十三页，共四十一页。抗凝药抗凝药n肝素肝素(Heparin)（C）分子量大，不易分子量大，不易通过胎盘，孕期可用。通过胎盘，孕期可用。n华法令华法令 能透过胎盘，早孕期应用会导致能透过胎盘，早孕期应用会导致胎儿畸形的发生，包括胎儿畸形的发生，包括(boku)眼畸形、鼻发眼畸形、鼻发育不良、点彩状软骨钙化、视神经萎缩。育不良、点彩状软骨钙化、视神经萎缩。早孕期禁用。中、早孕期禁用。中、晚孕期应用，胎儿有晚孕期应用，胎儿有出血倾向出血倾向CNS defectsCNS defects第三十四页，共四十一页。抗癫痫药抗癫痫药n苯巴比妥、卡马西平、扑米酮苯巴比妥、卡马西平、扑米酮n苯妥英钠苯妥英钠（Sodium Phenytoin）（）（D）弱弱致畸剂。孕期慎用。致畸剂。孕期慎用。n三甲双酮、丙戊酸钠（抗癫灵三甲双酮、丙戊酸钠（抗癫灵）均属均属（D）类。均可通过类。均可通过(tnggu)(tnggu)胎盘，有致畸作胎盘，有致畸作用。用。第三十五页，共四十一页。吸毒吸毒(x d)(x d)对母、儿影响存在争论。对母、儿影响存在争论。虽然各种毒品虽然各种毒品(dpn)(dpn)对母、儿影响不同，但对母、儿影响不同，但吸毒母亲的新生儿多有戒断综合征（药吸毒母亲的新生儿多有戒断综合征（药物撤退综合征）物撤退综合征）第三十六页，共四十一页。妊娠期免疫妊娠期免疫(miny)(miny)常用的免疫方法常用的免疫方法:类毒素、灭活疫苗、活疫苗和球蛋类毒素、灭活疫苗、活疫苗和球蛋白。白。n对可避免的疾病在孕前进行免疫。如准备妊娠者对可避免的疾病在孕前进行免疫。如准备妊娠者,风疹风疹IgG 阴性阴性，可在孕前注射风疹疫苗，注射后，可在孕前注射风疹疫苗，注射后1个月以后可怀孕，早孕期应用也未见个月以后可怀孕，早孕期应用也未见CRSCRS。n孕妇接受的免疫是针对最常见，危害最大而免疫又孕妇接受的免疫是针对最常见，危害最大而免疫又有效的疾病。如流感季节有效的疾病。如流感季节(中、晚孕期）中、晚孕期）n孕期禁用活疫苗，除非孕期禁用活疫苗，除非(chfi)(chfi)孕妇暴露于该疾病及易孕妇暴露于该疾病及易感的危害超过了免疫对母、儿感的危害超过了免疫对母、儿 的危害。的危害。第三十七页，共四十一页。n狂犬狂犬(kun qun)疫苗：死病毒疫苗疫苗：死病毒疫苗n破伤风：类毒素（两次）破伤风：类毒素（两次）第三十八页，共四十一页。乙肝表面抗原阳性孕妇乙肝表面抗原阳性孕妇n人乙肝免疫球蛋白（人乙肝免疫球蛋白（28、32、36周）周）200U or 400U/次次n乙肝疫苗（人重组乙肝疫苗（人重组DNA)孕期应用孕期应用(yngyng)也安全也安全 第三十九页，共四十一页。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结妊娠期合理用药。Over-the-counter(OTC)：1/22/3。受精(shu jng)2周8周以内(Embryo)。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。分娩过程应用注意对新生儿呼吸产生抑制作用，新生儿肌张力低下。虽然各种毒品对母、儿影响不同，但吸毒母亲的新生儿多有戒断综合征（药物撤退综合征）。狂犬疫苗：死病毒疫苗。谢谢第四十一页，共四十一页。