胰岛素泵特殊情况下的使用与其他方式的互换.ppt

-胰岛素泵特殊情况下使用和与胰岛素泵特殊情况下使用和与胰岛素泵特殊情况下使用和与胰岛素泵特殊情况下使用和与其他其他其他其他(qt)(qt)(qt)(qt)方式互换方式互换方式互换方式互换中国中国(zhn u)(zhn u)胰岛素泵治疗指南胰岛素泵治疗指南（20092009）中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 钟惠菊钟惠菊第一页，共五十七页。1 1特殊情况下胰岛素泵治疗特殊情况下胰岛素泵治疗 指南指南(zhnn)指引方向指引方向2胰岛素泵转回注射方案胰岛素泵转回注射方案第二页，共五十七页。儿科儿科(r k)患者患者（1型患者）型患者）第三页，共五十七页。胰岛素泵在胰岛素泵在胰岛素泵在胰岛素泵在1 1型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)的应的应的应的应用用用用几乎所有的几乎所有的1 1型糖尿病患者都具有应用胰岛素型糖尿病患者都具有应用胰岛素泵治疗泵治疗(zhlio)(zhlio)的指征的指征 DCCTDCCT研究证实研究证实CSIICSII组与常规治疗组相比，组与常规治疗组相比，HbA1cHbA1c平均多下降平均多下降1.71.7 第四页，共五十七页。Ch.Klinkert u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),56 灵活性差灵活性差害怕扎针害怕扎针低血糖发生增加低血糖发生增加体重控制不好体重控制不好血糖控制不好血糖控制不好为什么由为什么由MDI转为转为CSII-对年轻对年轻(ninqng)(ninqng)的的1型糖尿病患者调查型糖尿病患者调查第五页，共五十七页。5.566.577.588.5HbA1c 7 岁岁7-11 岁岁12-18 岁岁耶鲁大学儿童耶鲁大学儿童(r tng)/年轻患者研究年轻患者研究以前以前(yqin)12 个月个月最近最近(zujn)Adapted from Ahern JAH,Boland EA,Doane R,Ahern JJ,Rose P,Vincent M,Tamborlane WV.Insulin pump therapy in pediatrics:A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups.Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.n=26n=76n=59CSII 改善了控制水平改善了控制水平 CSII 改善了各个年龄段儿童的A1c第六页，共五十七页。Adapted from Heptulla RA,Allen HF,Gross TM,Reiter EO.Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy.Pediatric Diabetes 2004:5:10-15CSII 特别改善了儿童患者的特别改善了儿童患者的 A1c 和饭后血糖控制和饭后血糖控制(kngzh)(kngzh)水平水平八名儿童佩戴 CGMS Gold系统(xtng)进行泵治疗的前后CGMS 系统提供了改善儿童血糖控制的信息.使用CSII三个月以后,A1c 由 8.1%降低到 7.3%.早餐后分别为 349 24 和 26716(p0.003);午餐后分别为 340 16 和 217 20 (p0.003);使用CSII三个月以后,晚餐后的平均值具有都类似地降低 了 22%(p0.04).40030020010006AMNoon6PMMidnight5AM使用泵前使用泵前使用泵后使用泵后血糖血糖(毫克毫克/分升分升)图1.使用连续皮下胰岛素输注前()和后()24小 时 血 糖 传 感 器 曲 线 的 平 均 痔.p0.001.中午(zhngw)半夜第七页，共五十七页。降低发生降低发生(fshng)(fshng)严重低血糖的危险严重低血糖的危险024681012141618比率比率(bl)/100 患者年患者年2 注射注射(zhsh)(n=244)MDI(n=122)CSII(n=100)不同治疗类型所引起的儿童患者发生严重低血糖不同治疗类型所引起的儿童患者发生严重低血糖Adapted from Jones TW,Davis EA.Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes:Current Issues and Controversies.Pediatric Diabetes 2003;4:143与与MDI相比相比,CSII 降低了儿童患者发生严重低血糖的危险降低了儿童患者发生严重低血糖的危险第八页，共五十七页。黎明黎明(lmng)现象现象第九页，共五十七页。a葡萄糖葡萄糖 毫摩尔毫摩尔(m r)/升升胰岛素胰岛素 mU/千克千克(qink)/分钟分钟Source:Perriello G et al;Diabetologia.1991 Jan;34(1):21-8IV 胰岛素输注胰岛素输注a5.56.50.160.140.120.1022.0024.0002.0004.0006.0008.00多段基础多段基础(jch)(jch)率理由率理由:1 型患者中存在的黎明现象型患者中存在的黎明现象第十页，共五十七页。胰岛素泵治疗与黎明胰岛素泵治疗与黎明(lmng)(lmng)现象现象胰岛素泵治疗是唯一可以胰岛素泵治疗是唯一可以(ky)(ky)灵活地分段设置夜间胰灵活地分段设置夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征重要适应征胰岛素泵使用吸收差异小于胰岛素泵使用吸收差异小于3%3%的短效或速效胰岛素，的短效或速效胰岛素，可以按照你的需求设置微小的基础剂量可以按照你的需求设置微小的基础剂量2424小时连续小时连续输注，如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所输注，如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象以可以更好的控制黎明现象 第十一页，共五十七页。胰岛素泵在准备怀胰岛素泵在准备怀孕或孕或糖尿病孕妇糖尿病孕妇(ynf)(ynf)的应的应用用第十二页，共五十七页。不良不良(bling)(bling)血糖控制的危害血糖控制的危害胚胎早期：先天异常胚胎早期：先天异常中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫儿、新生儿呼吸窘迫(jingp)(jingp)综合征等等综合征等等第十三页，共五十七页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)糖尿病的重要性糖尿病的重要性孕前到分娩过程中良好控制孕前到分娩过程中良好控制(kngzh)(kngzh)血糖非常重要，因正常范围的血血糖非常重要，因正常范围的血糖可以减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率糖可以减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率.胰岛素泵应用较多次皮下输注胰岛素更易精确控制血糖胰岛素泵应用较多次皮下输注胰岛素更易精确控制血糖,且且减少低血糖及酮症酸中毒的发生率减少低血糖及酮症酸中毒的发生率.CSIICSII用于糖尿病孕妇的另一重要益处是可以帮助改善晨起不适用于糖尿病孕妇的另一重要益处是可以帮助改善晨起不适,如果病人早餐后呕吐如果病人早餐后呕吐,可以用泵输注餐前大剂量胰岛素的一小可以用泵输注餐前大剂量胰岛素的一小部分来对付这餐中的一小部分糖类部分来对付这餐中的一小部分糖类,如能继续进食如能继续进食,再用泵输注再用泵输注餐前大剂量胰岛素的剩余部分来对付这餐中的剩余食物。餐前大剂量胰岛素的剩余部分来对付这餐中的剩余食物。第十四页，共五十七页。胰岛素泵在准备胰岛素泵在准备(zhnbi)(zhnbi)怀孕或糖尿病孕妇的应用怀孕或糖尿病孕妇的应用 更易精确控制血糖更易精确控制血糖减少低血糖及酮症酸中毒的发生率减少低血糖及酮症酸中毒的发生率减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天(xintin)(xintin)畸畸形、代谢紊乱及死亡率形、代谢紊乱及死亡率 第十五页，共五十七页。怀孕怀孕:血糖血糖(xutng)(xutng)控制的关键时期控制的关键时期将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险.孕前和早孕过程中血糖水平升高孕前和早孕过程中血糖水平升高,会引起严重的先天性异常会引起严重的先天性异常(ychng)并增加流产的危险并增加流产的危险.Adapted from Mills JL,et al.Incidence of spontaneous abortions among normal women and insulin-dependent diabetic women whos pregnancies were identified within 21 days of conception N Engl J Med 1998;319:1617-23.Kitzmiller JL,et al.Preconception care of diabetes:Glycemic control prevents congenital anomalies.JAMA 1991;265:731-6.Chart above Barthlomew SP.Make way for baby:Planning for pregnancy.Diabetes Forecast December 1997;22(adapted from N Engl J Med 1988;319:1617-23).流产(li chn)妇女所占百分比第十六页，共五十七页。怀孕怀孕:血糖血糖(xutng)(xutng)控制的关键时期控制的关键时期Adapted from Kimmerle R,Heinemann L,Delecki A Berger M.Severe hypoglycemia incidence and predisposing factors in 85 pregnancies oftype 1 diabetic women.Diabetes Care 1992;15:1034-7.Case study,illustrated above,submitted by Lois Jovanovic,MD,Sansum Medical Research Institute,Santa Barbara,California.孕妇每天多次注射以后孕妇每天多次注射以后(yhu)的血糖曲线的血糖曲线*-使用胰岛素注射方法使用胰岛素注射方法(fngf)，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变化是非常困难的化是非常困难的.一项研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达一项研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达 41%.其中的其中的77%发生睡发生睡觉的时候觉的时候.血糖水平上午低血糖饭后高血糖第十七页，共五十七页。怀孕怀孕(hui yn)(hui yn):CSII 比比 MDI具有更大的优势具有更大的优势如果孕前和怀孕患者没有实现血糖控制目的，就应考虑使用如果孕前和怀孕患者没有实现血糖控制目的，就应考虑使用CSII.CSII 用于孕妇比用于孕妇比MDI具有更大的优势具有更大的优势,最为重要的是最为重要的是:基础基础(jch)与大剂量胰岛素的快速滴注与大剂量胰岛素的快速滴注,从而满足怀孕的严格要求而不容易并发低血糖从而满足怀孕的严格要求而不容易并发低血糖.临时大剂量很容易得到处理临时大剂量很容易得到处理,而不需单独进行注射而不需单独进行注射.Bode,BW,Medical Management of Type 1 Diabetes.4th ed.,pg.152,Alexandra,VA,American Diabetes Association,2004*Schematic representation only and not based on human case study.Programmable Insulin Delivery with Medtronic MiniMed Pump Therapy*使用使用MiniMed 胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗(zhlio)对胰岛素输注进行程控对胰岛素输注进行程控 胰胰岛岛素素单单位位数数大剂量胰岛素输注基础胰岛素输注基础率减小,防止出现夜间低血糖对基础率进行程控,防止早上出现高血糖由于上午不舒服取消食物大剂量为午餐和稍后的零食输注双波大剂量散步时输注临时大剂量,防止出现低血糖晚餐大剂量第十八页，共五十七页。怀孕怀孕(hui yn)(hui yn):目标血糖水平目标血糖水平测量时间测量时间血糖值血糖值(毫克毫克/分升分升 毫摩尔毫摩尔/升升)早餐前早餐前60-90(3.3-5.0)午餐、晚餐、睡前零食午餐、晚餐、睡前零食60-90(3.3-5.0)进食后进食后1小时小时120-140(6.7-7.8)凌晨凌晨2:00 6:0060-90(3.3-5.0)怀孕时怀孕时A1C 水平应位于正常范围水平应位于正常范围(fnwi)内内 接近接近6或或非怀孕范围的非怀孕范围的20%.Bode,BW,Medical Management of Type 1 Diabetes.4th ed.,pg.151,Alexandra,VA,American Diabetes Association,2004第十九页，共五十七页。每位孕妇在怀孕期间必须要考虑许多因素，以便确每位孕妇在怀孕期间必须要考虑许多因素，以便确保她的婴儿发育正常并且健康状况良好。保她的婴儿发育正常并且健康状况良好。如果孕妇本来就患有糖尿病，或者如果在怀孕期如果孕妇本来就患有糖尿病，或者如果在怀孕期间患上妊娠期糖尿病，则要确保婴儿健康出世所间患上妊娠期糖尿病，则要确保婴儿健康出世所面临的挑战性将会更大。面临的挑战性将会更大。如要确保顺利的妊娠和分娩以及生出的婴儿没有如要确保顺利的妊娠和分娩以及生出的婴儿没有(mi(mi yu)yu)任何并发症，必需要适当地控制血糖。任何并发症，必需要适当地控制血糖。怀怀孕孕第二十页，共五十七页。怀孕怀孕(hui yn)(hui yn)前中后各期的要前中后各期的要求求第二十一页，共五十七页。孕前护理孕前护理(hl)(hl)对于糖尿病女性患者，受孕需要仔细考虑和计划。对于糖尿病女性患者，受孕需要仔细考虑和计划。受孕前和妊娠期要尽可能地将血糖保持在接近正常受孕前和妊娠期要尽可能地将血糖保持在接近正常水平，它的重要性可以造成健康水平，它的重要性可以造成健康(jinkng)(jinkng)和不健康和不健康(jinkng)(jinkng)怀孕之间的差异。怀孕之间的差异。第二十二页，共五十七页。妊娠期妊娠期随着妊娠期的发展，尤其是在妊娠的中间和末尾三个月，随着妊娠期的发展，尤其是在妊娠的中间和末尾三个月，胰岛素的需求量会显著增加，这就需要进一步调整胰岛素胰岛素的需求量会显著增加，这就需要进一步调整胰岛素来保持正常来保持正常(zhngchng)(zhngchng)的血糖水平。的血糖水平。关键是糖尿病孕妇每天要对她们的血糖水平至少测定八关键是糖尿病孕妇每天要对她们的血糖水平至少测定八次：饭前、饭后一小时、睡觉时以及凌晨两点至次：饭前、饭后一小时、睡觉时以及凌晨两点至3 3点之间，点之间，以便可以相应地调整胰岛素来补偿增加的需要。以便可以相应地调整胰岛素来补偿增加的需要。第二十三页，共五十七页。防止防止(fngzh)(fngzh)酮症酸中毒酮症酸中毒 糖尿病孕妇存在较高的糖尿病性酮症酸中毒（糖尿病孕妇存在较高的糖尿病性酮症酸中毒（DKADKA）危险。危险。这一危险的增加是由于胰岛素需求量增加、特定激素水平这一危险的增加是由于胰岛素需求量增加、特定激素水平升高和胎儿吸收营养的速度加快所导致的。升高和胎儿吸收营养的速度加快所导致的。DKADKA会使胎儿面临危险，需要立即引产。会使胎儿面临危险，需要立即引产。以下给出了糖尿病孕妇避免高血糖水平以下给出了糖尿病孕妇避免高血糖水平(shupng)(shupng)和和DKADKA的的一些指导：一些指导：第二十四页，共五十七页。应当频繁地测定血糖，避免未检测到的胰岛素输注中断。应当频繁地测定血糖，避免未检测到的胰岛素输注中断。输注管路必须每输注管路必须每4848小时小时(xiosh)(xiosh)更换一次（一些医生建议每更换一次（一些医生建议每2424小时小时(xiosh)(xiosh)更换一次）。更换一次）。如果血糖高于如果血糖高于160160毫克毫克/分升（分升（8.98.9毫摩尔毫摩尔/升）或者如果出现恶升）或者如果出现恶心和心和/或呕吐，应当检查尿酮。或呕吐，应当检查尿酮。在没有获取额外胰岛素的情况下，泵断开时间应当不超过在没有获取额外胰岛素的情况下，泵断开时间应当不超过1 1小时。小时。任何时候出现血糖不明原因地高于妊娠期极限，就应当更改泵设置，并任何时候出现血糖不明原因地高于妊娠期极限，就应当更改泵设置，并且如果血糖超过且如果血糖超过160160毫克毫克/分升，还应采用注射器输注补充大剂量。分升，还应采用注射器输注补充大剂量。第二十五页，共五十七页。生产生产(shngchn)(shngchn)和分娩和分娩高出目标妊娠期范围的血糖将会刺激胎儿胰腺产生胰岛高出目标妊娠期范围的血糖将会刺激胎儿胰腺产生胰岛素，从而素，从而(cng r)(cng r)导致生产后不久出现新生儿低血糖。导致生产后不久出现新生儿低血糖。生产和分娩过程中，通常要每小时对血糖进行一次测生产和分娩过程中，通常要每小时对血糖进行一次测定，以免出现上述情况。定，以免出现上述情况。第二十六页，共五十七页。分娩分娩(fnmin)(fnmin)后后分娩后，由于不再存在胎盘激素，胰岛素需要量将分娩后，由于不再存在胎盘激素，胰岛素需要量将会迅速降低。会迅速降低。胰岛素需求量的降低在生产后前两至三个天可能胰岛素需求量的降低在生产后前两至三个天可能(knng)(knng)会最显著。会最显著。这就需要对血糖进行频繁的测定，以便确保能够相应这就需要对血糖进行频繁的测定，以便确保能够相应地调整胰岛素泵参数，从而避免低血糖。地调整胰岛素泵参数，从而避免低血糖。第二十七页，共五十七页。母乳喂养母乳喂养女性女性(nxng)(nxng)在母乳喂养时的胰岛素需求量通常将会在母乳喂养时的胰岛素需求量通常将会小于正常时的需求量。小于正常时的需求量。母乳喂养时会面临严重的低血糖危险，这时频繁的测母乳喂养时会面临严重的低血糖危险，这时频繁的测定血糖至关重要，以便避免低血糖并确定适当的胰岛定血糖至关重要，以便避免低血糖并确定适当的胰岛素需求量。素需求量。第二十八页，共五十七页。胰岛素剂量胰岛素剂量(jling)(jling)的调的调整整时间时间原因原因变化变化前三个月前三个月恶心、呕吐，夜间恶心、呕吐，夜间低血糖低血糖InsIns用量用量妊娠后期妊娠后期胎盘分泌的对抗胎盘分泌的对抗InsIns激素激素InsIns用量用量（加倍）（加倍）第二十九页，共五十七页。怀孕周数怀孕周数 U/kg U/kg（当前体重（当前体重(tzhng)(tzhng)）孕前孕前 0.6216周周 0.71626周周 0.82636周周 0.936周分娩周分娩 1.0产后产后 小于小于0.6 妊娠孕妇全天妊娠孕妇全天(qun tin)胰岛素总量估计胰岛素总量估计 第三十页，共五十七页。胰岛素泵的用量胰岛素泵的用量 一般在妊娠期胰岛素泵应用时一般在妊娠期胰岛素泵应用时,胰岛素需要量可以根据当前体重计算胰岛素需要量可以根据当前体重计算或为用泵前总量的或为用泵前总量的75%,75%,其中基础量大约占其中基础量大约占40%,40%,其余其余60%60%以以“餐前大剂餐前大剂量量”的方式的方式(fngsh)(fngsh)来处理用餐及加餐。来处理用餐及加餐。为了消除夜间低血糖的危险性为了消除夜间低血糖的危险性,可将基础量分为独立的可将基础量分为独立的3 3部分部分,第第1 1部分为午夜至起床前部分为午夜至起床前3h,3h,第第2 2部分为起床前部分为起床前3h3h至起床或起床至起床或起床之后之后1h,1h,其他时间为第其他时间为第3 3部分。部分。而产后胰岛素剂量则需减量而产后胰岛素剂量则需减量,甚至部分甚至部分1 1型糖尿病产妇在产后型糖尿病产妇在产后12d12d内不需输注胰岛素。内不需输注胰岛素。孕妇胰岛素泵治疗不仅有利于妊娠期血糖控制，而且有助于孕妇胰岛素泵治疗不仅有利于妊娠期血糖控制，而且有助于产后血糖的长期稳定。产后血糖的长期稳定。第三十一页，共五十七页。孕妇孕妇(ynf)(ynf)胰岛素泵应用时应特别注意以下几胰岛素泵应用时应特别注意以下几点点:注射部位的选择：随着孕周的增加注射部位的选择：随着孕周的增加,子宫不断增大子宫不断增大(zn d)(zn d),接近接近2626孕周时孕周时,皮下脂肪减少皮下脂肪减少,插入深度较浅的输注管路对插入深度较浅的输注管路对于孕妇来讲会比较舒适一些，例如，于孕妇来讲会比较舒适一些，例如，SilhouetteSilhouette或或PolyfinPolyfin弯针。腹部不再是输注部位的最佳选择弯针。腹部不再是输注部位的最佳选择,此时应此时应选选大腿或臀上部及上臂外部位大腿或臀上部及上臂外部位输注。输注。胰岛素量的计算：怀孕期间胰岛素需要量随孕周的增加平稳上升胰岛素量的计算：怀孕期间胰岛素需要量随孕周的增加平稳上升,而产后糖尿病妇女的胰岛素需要量急剧减少。而产后糖尿病妇女的胰岛素需要量急剧减少。第三十二页，共五十七页。一、概述一、概述(i sh)(i sh)二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理四、术前处理五、术中处理五、术中处理六、术后处理六、术后处理CSII在围手术在围手术(shush)(shush)期临床应用期临床应用第三十三页，共五十七页。一、概述一、概述(i sh)(i sh)（一）糖尿病患病率一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%，患病人数超过，患病人数超过40004000万万糖尿病患者需要手术的机会糖尿病患者需要手术的机会(j hu)(j hu)大于非糖尿病患者大于非糖尿病患者25%25%50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%10%15%15%为糖尿病为糖尿病患者患者第三十四页，共五十七页。糖尿病患者接受手术糖尿病患者接受手术,血糖血糖(xutng)(xutng)控控制不良导致制不良导致:代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高第三十五页，共五十七页。二、手术二、手术(shush)(shush)对糖尿病的影响对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑手术、麻醉、焦虑(jiol)(jiol)、疼痛、低血压、高热、低温、创伤、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.1.应激的影响应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GHGH、CACA、胰高、胰高糖素等水平升高）糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速应激时加速 第三十六页，共五十七页。2 2应激的其它影响应激的其它影响VIPVIP、PRLPRL、血管加压素、血管加压素(VP)(VP)等水平等水平(shupng)(shupng)升高升高巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1白介素白介素-1(-1(内源性致热原内源性致热原)刺激肝细胞生成和释放刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素因子、释放白介素-2-2、干扰素等、干扰素等2 2肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(中毒性休克表现中毒性休克表现)低血压、代谢低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等小管坏死等第三十七页，共五十七页。3 3应激状态加重应激状态加重(jizhng)(jizhng)糖尿病并容易使病情恶化糖尿病并容易使病情恶化血糖波动血糖波动诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重边缘状态的心、肾功能加重第三十八页，共五十七页。（二）代谢率升高二）代谢率升高(shn o)(shn o)应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10101515，有感染者可增加，有感染者可增加20204545，能量消，能量消耗过多耗过多手术、麻醉手术、麻醉(mzu)(mzu)、禁食状态下，体内供能的葡、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。足。第三十九页，共五十七页。（三）致酮症倾向（三）致酮症倾向(qngxing)(qngxing)择期手术：术后择期手术：术后3 3小时小时(xiosh)(xiosh)酮体可上升酮体可上升2 23 3倍倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加胰岛素减少，胰岛素需要量增加胰岛素减少，胰岛素需要量增加第四十页，共五十七页。择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.5mmol/L8.5mmol/L左右（左右（7 710mmol/L10mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.85.86.7mmol/L6.7mmol/L急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在14mmol/L14mmol/L以下再施行以下再施行(shxng)(shxng)手术手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖素和密切监测血糖（4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖术前血糖控制术前血糖控制(kngzh)(kngzh)要求要求第四十一页，共五十七页。胰岛素泵在糖尿病患者胰岛素泵在糖尿病患者(hunzh)(hunzh)围手术期的应用围手术期的应用国内报导国内报导牛学琴，徐勉，杜娟，罗瑾中华(Zhnghu)糖尿病杂志2004年第12卷第4期 267268第四十二页，共五十七页。两组患者两组患者(hunzh)(hunzh)治疗前后血糖、血糖达标时间、治疗前后血糖、血糖达标时间、胰岛素用量比较胰岛素用量比较第四十三页，共五十七页。手术手术(shush)(shush)案例分析案例分析第四十四页，共五十七页。一例外科肠道手术患者术前、一例外科肠道手术患者术前、术中、术后血糖术中、术后血糖(xutng)(xutng)控制情况控制情况-患者男性，患者男性，7575岁岁-2-2型糖尿病史型糖尿病史1515年年-长期预混人胰岛素皮下注射治疗长期预混人胰岛素皮下注射治疗-因因“乙状结肠癌乙状结肠癌”入院入院(r yun)(r yun)手术治疗手术治疗第四十五页，共五十七页。第一次手术第一次手术(shush)(shush)：全麻下乙状结肠癌根治术：全麻下乙状结肠癌根治术 术前：预混人胰岛素术前：预混人胰岛素术前：预混人胰岛素术前：预混人胰岛素48U/d48U/d48U/d48U/d（早（早（早（早28U28U28U28U，晚，晚，晚，晚20U20U20U20U），平均），平均），平均），平均(pngjn)(pngjn)(pngjn)(pngjn)血糖血糖血糖血糖10.2mmol/L10.2mmol/L10.2mmol/L10.2mmol/L。术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素22U/d22U/d22U/d22U/d（早（早（早（早12U12U12U12U，晚，晚，晚，晚10U 10U 10U 10U），平均血糖），平均血糖），平均血糖），平均血糖16.2mmol/L16.2mmol/L16.2mmol/L16.2mmol/L。术前、术后三日术前、术后三日术前、术后三日术前、术后三日(sn r)(sn r)(sn r)(sn r)血糖变化血糖变化血糖变化血糖变化第四十六页，共五十七页。第二次手术第二次手术(shush)(shush)：全麻下横结肠造瘘术：全麻下横结肠造瘘术 术术术术 前前前前：中中中中 效效效效 人人人人 胰胰胰胰 岛岛岛岛 素素素素 26U/d26U/d26U/d26U/d（早早早早 14U14U14U14U，晚晚晚晚 12U12U12U12U），平平平平 均均均均(pngjn)(pngjn)(pngjn)(pngjn)血血血血 糖糖糖糖12.4mmol/L12.4mmol/L12.4mmol/L12.4mmol/L。术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素术后：中效人胰岛素26U/d26U/d26U/d26U/d（早（早（早（早14U14U14U14U，晚，晚，晚，晚12U 12U 12U 12U），平均血糖），平均血糖），平均血糖），平均血糖14.5mmol/L14.5mmol/L14.5mmol/L14.5mmol/L。术前、术后三日血糖术前、术后三日血糖术前、术后三日血糖术前、术后三日血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)变化变化变化变化第四十七页，共五十七页。第三次手术第三次手术(shush)(shush)：全麻下横结肠造瘘重建术：全麻下横结肠造瘘重建术 术前：术前：术前：术前：CSIICSIICSIICSII短效人胰岛素短效人胰岛素短效人胰岛素短效人胰岛素20U/d20U/d20U/d20U/d（基础（基础（基础（基础(jch)(jch)(jch)(jch)量），平均血糖量），平均血糖量），平均血糖量），平均血糖6.2mmol/L6.2mmol/L6.2mmol/L6.2mmol/L。术后：术后：术后：术后：CSIICSIICSIICSII短效人胰岛素短效人胰岛素短效人胰岛素短效人胰岛素20U/d20U/d20U/d20U/d（基础量（基础量（基础量（基础量 ），平均血糖），平均血糖），平均血糖），平均血糖6.8mmol/L6.8mmol/L6.8mmol/L6.8mmol/L。术前、术后三日血糖术前、术后三日血糖术前、术后三日血糖术前、术后三日血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)变化变化变化变化第四十八页，共五十七页。CSII用于糖尿病合并外科用于糖尿病合并外科(wik)(wik)情况时优点情况时优点1.控制糖尿病患者的高血糖更迅速，平稳且安全控制糖尿病患者的高血糖更迅速，平稳且安全2.对择期手术者能缩短术前待手术期，减轻患者痛苦，减对择期手术者能缩短术前待手术期，减轻患者痛苦，减少住院日少住院日3.可以更安全、方便、及时地控制术中血糖可以更安全、方便、及时地控制术中血糖4.对急诊手术或术后高血糖者，能较迅速地扭转对急诊手术或术后高血糖者，能较迅速地扭转(nizhun)代代谢紊乱，促进创面愈合谢紊乱，促进创面愈合第四十九页，共五十七页。1 1特殊情况下胰岛素泵治疗特殊情况下胰岛素泵治疗 指南指南(zhnn)指引方向指引方向2胰岛素泵转回注射方案胰岛素泵转回注射方案第五十页，共五十七页。从胰岛素泵治疗调回从胰岛素泵治疗调回(dio hu)(dio hu)多次注射胰岛素治疗多次注射胰岛素治疗三餐前短效胰岛素三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素方案睡前中效胰岛素方案改为改为(i wi)(i wi)多次皮下注射需加多次皮下注射需加10%10%20%20%的剂量的剂量v 早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：胰岛素泵早餐餐前大剂量胰岛素泵早餐餐前大剂量+早餐前至午餐前的基础输注量总和早餐前至午餐前的基础输注量总和 v 中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：胰岛素泵中餐餐前大剂量胰岛素泵中餐餐前大剂量+午餐前至晚餐前的基础输注量总和午餐前至晚餐前的基础输注量总和v 晚餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：晚餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：胰岛素泵晚餐餐前大剂量胰岛素泵晚餐餐前大剂量+晚餐前至睡前的基础输注量总和晚餐前至睡前的基础输注量总和 v 睡前皮下注射胰岛素剂量（中效）：睡前皮下注射胰岛素剂量（中效）：睡前至次日早餐前的基础输注量总和睡前至次日早餐前的基础输注量总和*中国胰岛素泵治疗(zhlio)指南（2009）第五十一页，共五十七页。从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗三餐前速效三餐前速效三餐前速效三餐前速效(sxio)(sxio)(sxio)(sxio)胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素+睡前长效胰岛素类似物方案睡前长效胰岛素类似物方案睡前长效胰岛素类似物方案睡前长效胰岛素类似物方案改为多次皮下注射需加改为多次皮下注射需加10%20%的剂量的剂量早餐前皮下注射胰岛素剂量：早餐前皮下注射胰岛素剂量：泵早餐餐前大剂量泵早餐餐前大剂量中餐前皮下注射胰岛素剂量：中餐前皮下注射胰岛素剂量：泵中餐餐前大剂量泵中餐餐前大剂量晚餐前皮下注射胰岛素剂量：晚餐前皮下注射胰岛素剂量：泵晚餐餐前大剂量泵晚餐餐前大剂量睡前皮下长效胰岛素注射剂量：睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天全天(qun tin)(qun tin)基础输注量基础输注量*中国胰岛素泵治疗(zhlio)指南（2009）第五十二页，共五十七页。从胰岛素泵治疗调回从胰岛素泵治疗调回从胰岛素泵治疗调回从胰岛素泵治疗调回(dio hu)(dio hu)两次注射胰岛素治疗两次注射胰岛素治疗两次注射胰岛素治疗两次注射胰岛素治疗早晚餐前预混胰岛素方案早晚餐前预混胰岛素方案早晚餐前预混胰岛素方案早晚餐前预混胰岛素方案改为多次皮下注射需加改为多次皮下注射需加10%10%20%20%的剂量的剂量(jling)(jling)早餐前注射量早餐前注射量:用泵时早餐前量用泵时早餐前量+(6am-6pm+(6am-6pm基础量总和基础量总和)+)+用泵时中餐前量用泵时中餐前量 （短效）（短效）（中效）（中效）（中效）（中效）晚餐前注射量晚餐前注射量：用泵时晚餐前量用泵时晚餐前量+(6pm-6am+(6pm-6am基础量总和基础量总和)（短效）（短效）（中效）（中效）注：看一看短效与中效的比例，注：看一看短效与中效的比例，1:21:2为为30R30R、1:1 1:1为为50R50R第五十三页，共五十七页。将学到的将学到的应用用(yngyng)(yngyng)在在实践中践中!