医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科).doc

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科)
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
病理科质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。
5.环境保护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
 （二）相关评价指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。
（三）病理科质量考核标准
项目
质量考核内容及标准
评分方法
功能建设
病理工作满足临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断；
患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。
1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣5分；
2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。
制度建设
建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、借用和归还手续等）的管理制度；
有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度；
有各级医师和技师岗位职责；
1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字，一项制度不到位扣10分；相关登记本不规范扣5分；
2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行扣10分；
3.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣50分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。
质量管理
建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在内的质量管理措施并严格遵照执行；
制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度；
每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结；
每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问题。
1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣5分；1件设备不能使用扣10分；
检查、维护、保养记录不完整扣5分；
2.抽查10份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣10分；
3.现场查看缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣10分；
4.缺临床医技联席会议记录扣5分，问题未整改扣10分。
制片质量
切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞90%；
冰冻与常规病理诊断符合率达到90%以上；
1.现场抽查50张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，优良率达不到标准扣10分；
2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于5%扣10分；
3.诊断不符导致医疗纠纷但未发生费用扣10分，发生费用按医院相关文件扣罚。
报告规范
自病理科接到送检标本到出具结果时间：术中冰冻≤30分钟；一般病理检查（HE）在5天内；活检≤72小时；大体标本（免疫组化）≤7天（均需书面报告）出具诊断报告；
报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字；
1.查看20份病理报告，1项病理检查不能按时完成扣10分；
2.现场查看20份病理报告单，1份病理报告内容不符合或不规范扣5分；
环境卫生
室内的环境符合卫生学要求；
制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有专人保管；
1.查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和工作人员防护等现场；看室内环境，不符合卫生学要求扣5分；
2.查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣5分；
医疗服务安全和指令性任务
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
少开展一次扣10分；
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
未及时报告和处理扣20分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；
科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。
科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。
年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%
科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
二、医院感染管理
质量考核内容及标准
评分方法
1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；
未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；
2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；
1.科室未建立感染管理小组扣5分；
2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；
未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；
4.医院的建筑布局、设施是否合理；
设施布局不合理扣5分；
5.工作流程是否符合医院感染控制要求。
工作流程不符合要求每项扣5分；
6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；
未建立制度扣5分；
7.是否按规定报告；
未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分
8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等
未制定制度扣5分；
9.是否存在违反规范的情况。
违反规范每次扣5分
10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%
每超过1%扣2分（总计10分）；
11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
无制度扣5分；1项制度未落实扣10分；
12.是否存在违反手卫生规范的情况。
违反手卫生规范，每次扣5分；
13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；
相关证明未进行审核，每次扣20分；
14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。
重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；
15.监测效果是否达标。
监测效果不达标，每次扣10分；
16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。
未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；
17.是否按检查结果选用抗菌药物；
未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；
18.是否按规定进行耐药菌株监测
按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；
19.是否建立员工职业安全制度；
未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；
20.发生职业暴露是否及时报告
发生职业暴露未报告扣10分；
21.相关评价指标
①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％
每超过1%扣5分；
②医院感染现患调查实查率≥96％。
每下降1%扣2分；
③医疗器械消毒灭菌合格率100％。
每下降1%扣10分；
三、患者安全目标管理
质量考核内容及标准

评分方法
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室(各部门)患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)

每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施

查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）

ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录

每个部门落实不到位扣10分；
目标二、提高用药安全
1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范

药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；
2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；
4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；
5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。
7.合理使用抗菌药物

每一例不合理使用抗菌药物扣20分；
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱

除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由此导致的差错扣30分；
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用

接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成

发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；
2.建立手术部位识别标志制度

手术部位未标志每次扣10分；
3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程

未制定扣5分。
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生:贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

每一环节不合要求扣5分；
2.操作:医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全

未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；
3.器材。使用合格的无菌医疗器械

使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；
4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求

不合要求扣10分；
5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求

手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；
目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度

未制定或不合实际扣5分；
2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者

每一环节不合要求扣5分；
3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等

包含项目不符合实际情况扣5分；
4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实

每一环节不合要求扣5分；
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生

对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；
2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序

未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；
3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施

未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分；
4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）

护理人员配备不足扣5分；
目标八、防范与减少患者压疮发生
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序

未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；
2.认真实施有效的压疮防范制度与措施

未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分；
3.有压疮诊疗与护理规范实施措施

无压疮诊疗与护理规范扣5分；
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施

发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；
2.鼓励医务人员积极参加卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

3.进行“医院安全文化”建设活动

未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；
4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进

未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分；
目标十、鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择

未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；
2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时

在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10分；
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要

未告知每次扣5分；
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径

未公开扣5分；