ICU医院感染管理质量考核细则.doc

ICU医院感染管理质量考核细则
汝州市人民医院
ICU医院感染管理质量考核细则
考核时间 分数
考核项目
考核内容
分值
评分办法
得分
组织管理
1科室成立医院感染管理小组，职责明确
2至少每季度召开一次医院感染管理会议，有记录
3有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程
4按照《临床科室医院感染管理工作手册》内容要求，认真执行并填写
5
1项不符合要求扣1分
制度不健全或未结合本科实际各扣1分
未及时填写各种记录1项扣2分

基本要求
1布局合理、区域相对独立（医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域）、工作流程符合环境卫生学和医院感染控制的要求（区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求）
2分设一般监护室、隔离监护室
3采取措施控制监护区内温湿度
3
日常工作中未按流程布局进行扣1分
1项不符合要求扣1分

医院感染知识培训
1科室医院感染管理小组每月组织科室人员学习医院感染防控知识，有记录。积极参加医院组织的医院感染管理知识培训，并签到
2抽查医务人员医院感染控制知识掌握情况
5
无会议记录扣2分，记录不全扣0.5分
无故不参加1人次扣0.5分
1人回答不完整扣0.5分

医院感染监测
1发现医院感染病例及多重耐药菌感染病例24小时内上报，医院感染发病率≤8%
2及时发现医院感染流行和暴发趋势并在规定时间上报，配合相关部门调查、执行控制措施,发生3例以上医院感染暴发或3例以上疑似医院感染暴发病例的所在临床科室，应由本科室的医院感染监控医生填写医院感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样，立即报告医院感染管理科，报告卡必须当面交给医院感染管理科专职人员。如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡的，应立即报告医院总值班，由总值班负责与医院感染管理科联系。
3积极开展参与目标性监测
4发现医院感染病例及时进行病原学检查，合理应用抗菌药物
10
医院感染病例漏报1例扣1分
★出现医院感染暴发流行未及时报告的考核期0分

手卫生
1手卫生设施完善：流动水洗手设施保持清洁，应配备医院统一采购的符合要求的洗手液及手消毒剂，有效期内使用，盛放洗手液的容器应一次性使用，有浑浊或变色时及时更换，应配备干手纸，避免二次污染,单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
2医务人员手卫生操作规范：①打开水龙头，充分湿润双手②取适量的洗手液均匀涂抹双手手掌，手背、手指、指缝。③双手揉搓（七步洗手法）④在流动水下彻底冲净双手，擦干，干手方法正确。⑤每次洗手时间不少于15秒且不大于1分钟。
3每月如实进行手卫生依从性调查：符合手卫生指证时及时进行手卫生。查看科室手卫生依从性登记表，每月、每季度手卫生评价及手卫生持续改进情况。
4医务人员掌握手卫生知识：洗手、卫生手消毒、外科手消毒原则、指征、方法、注意事项。卫生手消毒及外科手消毒合格判定标准。
7
设施一项不符合要求扣0.5分；现场查看至少2名医护人员操作，一人一次不符合要求扣0.5分；未记录、记录不完整或未调查的扣1分，卫生手消毒监测结果不达标不得分，提问一人一项回答不正确的扣0.2分，可倒扣分

医院感染控制措施
1严格执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程及标准预防措施
2收治的患者须进行抗—HIV、抗—HCV、HbsAg、梅毒等的检测
3阳性或特殊感染患者安置在隔离房间，实施分组护理，对经空气传播的感染患者须安置在负压病房，严格执行探视制度
4患者转科、出院、死亡后应彻底进行终末消毒；
5按要求预防和控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等
6洁净病室气体交换≥12次/小时；新风及回风均经过初效、中效过滤器处理；清洁、消毒及更换周期符合要求
7负压病室采用单机空气净化，气体交换≥10次/小时，回风口格栅保持清洁
8监护病房环境地面湿式清洁法，若被污染时，及时清除并消毒，开窗通风，2-3次/日，20-30分钟/次，动态消毒机依据病室体积合理配置并正确使用
10
制度落实不到位按照制度每条扣0.5分
1人1项不符合要求扣0.2分

可复用医疗用品管理
1可复用喉镜一人一用一消毒，消毒后存放符合要求
2可复用螺纹管、湿化罐、吸氧面罩、氧气湿化瓶、简易呼吸器等消毒器械一人一用一消毒，用后交消毒供应中心统一处理
3氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内的湿化液应采用无菌水
4使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求
5监护仪、微量输液泵等应每天擦拭，使用后的监护仪、设备等清洁、消毒、存放符合要求
6压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌物品及消毒器具、物品须分类、分柜存放，有效期内使用
10
1项不符合要求扣0.5分

消毒药械及一次性使用医疗用品管理
1消毒剂、一次性使用医疗用品柜标识明确、物品摆放规范，每周对库存的物品进行质量检查及时清理过期物品，有记录。有效期内使用
2必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械
3一次性使用医疗用品严禁重复使用
10
1项不符合要求扣0.5分
重复使用一件扣1分
一次性医疗用品合格率100%

医务人员防护
1医务人员进入监护室应戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩、专用工作服、拖鞋，严格执行标准预防
2根据暴露危险程度配备相应的防护用品，能正确使用防护用品
3配备齐全的职业暴露处理物品及小剂量血液、体液喷溅后处理箱
4发生职业暴露后及时规范处理并按时上报医院感染管理办公室
10
1人1项不符合要求扣0.5分
未配备职业暴露处理箱
及小剂量血液、体液喷溅后处理箱各扣1分

环境卫生管理
1保持病区内空气清新
2保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒
3出现多重耐药菌感染时应加强环境、物体表面、地面清洁消毒，要使用专用 抹布对物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次
4空气消毒机、空调过滤网、回风口滤网等定期清洗，保持清洁
5
一项不符合要求扣0.2分，出现多重耐药菌未按要求清洁消毒扣0.5分

环境卫生学监测
定期进行下列监测
1手卫生效果、静态空气、物体表面、消毒液监测每季度一次；医院感染暴发怀疑与环境卫生学有关时随时采样监测
2对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果，记录详实
5
1项不合格扣0.5分

医疗废物管理
1分类明确，标识规范
2包装物与容器符合规定
3交接登记内容完善，登记资料齐全
4禁止买卖医疗废物
10
1项不符合要求扣0.5分
买卖医疗废物扣10分。

质量
持续改进
每月查科室对上个月院感办考核发现的问题整改情况，连续一个月同一问题未改正倒扣5分。
10
同一问题连续一个月未改正倒扣5分。

合计
100

注：本细则满分100分。得分在80分（含80分）以上为合格，低于80分为不合格