剖腹产-住院病历.doc
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剖腹产-住院病历 XXX医院 入 院 记 录 第 15病房 床号:31 住院号:01077 姓 名:李娟 出 生 地:XXXX 性 别:女 民 族:汉 年 龄:26岁 入院日期:2013-04-05 08:00 婚 姻:已婚 记录日期:2013-04-05 11:00 职 业:农民 病史陈述者:本人(可靠) 工作单位:无 住 址:XXXXX 主 诉:停经40周,疤痕子宫。 现病史:产妇平时月经规律,末次月经:2012年06月29日,预产期:2013年04月05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应,孕4个多月至今感胎动,定期产检,产检正常,中晚期无下肢水肿,头痛,头晕,眼花史,于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月分娩”收人住院,自发动分娩以来食欲一般,大小便正常,精神可,睡眠一般。 既往史:平素体健,否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史,无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史,无外伤史,于2007年在万年县人民医院行剖宫产术,无输血史,预防接种史具体不详。 个人史:出生生长于江西省,生活条件一般,无疫水疫区涉足史,无不良嗜好。 过敏史:无药物食物及其他物品过敏史。 月经史:,经量中,经期规则,无痛经史,末次月经:农历2012年06月29日,预产期:2013 年04月05日,孕2产1。 婚育史:20岁结婚,爱人健康。 家族史:家人体健,无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg 神志清楚,精神尚可,发育正常,营养一般,步入病室,查体合作,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,肝脾未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在,无畸形。四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 专科检查:骨盆外测量:髂前上棘间27厘米,骶耻外径19.5厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S+5,胎膜未破,胎心音:147次/分。 辅助检查:血常规示:RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L,HGB116g/L,BG:A型,彩超示:双顶径:9.5厘米,羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎(孕39周、头位)2.羊水过多3.胎盘II+级;心电图示:正常。 出院诊断: 入院诊断: 1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产 2疤痕子宫 3.羊水过多 上级医师: 住院医师: 2013年 月 日 2013年04月05日 XXXX医院 首 次 病 程 记 录 第15病房 床号31 住院号:01077 2013-04-05 11:00 患者李娟,女,26岁,已婚,停经40周,疤痕子宫. 1.综合病例特点: (1)女,26岁, 因停经40周,疤痕子宫于2012年04月05日08:00入院。 (2)病史要点:产妇平时月经规律,末次月经:2012年6月29日,预产期:2013年04月05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应,孕4个多月至今感胎动,定期产检,产检正常,中晚期无下肢水肿,头痛,头晕,眼花史,于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院,自发动分娩以来食欲一般,大小便正常,精神可,睡眠一般。 (3)查体: T36.5℃ P 66次/分 R 20次/分 BP100/70mmhg 体重:65公斤 神志清楚,精神尚可,发育正常,营养一般,步入病室,查体合作,。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在,无畸形。四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 2. 专科检查:骨盆外测量:髂前上棘间27厘米,骶耻外径19.5厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S+5,胎膜未破,胎心音:147次/分。 3.诊断及诊断依据 (1)初步诊断: 1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产 2.疤痕子宫 3.羊水过多 (2)诊断依据:患者,女,26岁,已婚, 停经40周,疤痕子宫。专科检查:骨盆外测量:髂前上棘间27厘米,骶耻外径19.5厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S+5,胎膜未破,胎心音:147次/分。 4. 辅助检查: 血常规示:RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L,HGB116g/L,BG:A型,彩超示:双顶径:9.5厘米,羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎(孕约39周、头位)2.羊水过多3.胎盘II+级;心电图示:正常。 5.鉴别诊断: 诊断明确 5.治疗计划: 1)按产科II级护理,完善相关检查 2)密切观察胎心音及产程进展 3)定于2013年04月05日9:00在硬膜外麻下行剖宫产术 主治医师: 住院医师: XXXX医院 入 院 记 录 续 页 姓名:李娟 科别:妇产科 床号:26 住院号::201301077 2013年04月05日 09:30 XXXX医师查房及术前小结 产妇,女,26岁, 因停经40周,疤痕子宫入院,今随周桃仙主治医师查看病人,查体:一般情况可,生命体征平稳,心肺听诊正常,腹部膨隆,骨盆外测量:髂前上棘间27厘米,骶耻外径19.5厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S+5,胎膜未破,胎心音:147次/分。今日我院彩超检查提示:彩超示:双顶径:9.5厘米,羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎(孕约39周、头位)2.羊水过多3.胎盘II+级;XXXX主治医师指出:疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险,建议剖宫产术,家属及其产妇表示理解同意剖宫术。 2013年04月05日 13:00 术后首次病程记录 产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩,可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险,家属及其产妇同意剖宫产术,于10:55分在连硬膜外麻下行剖宫产术,12:00顺利取出男性单活婴,毛毛发育好,无畸形,阿氏评分10分,体重3.95公斤,胎盘胎膜取出完整,手术顺利,麻醉满意,术中出血200毫升,留置导尿通畅,尿液清亮量300毫升,术中输液1500毫升。病人生命体征平稳,手术完毕送病房观察。术后给预防感染补液缩宫等对症处理,并注意阴道出血情况,密切观察病情变化。 2013年04月06日 8:00 XXX主任查房 术后第一天,产妇感腹部切口疼痛不适, 未行肛门排气、排便,无其它不适。查体:T36.8℃,P 71次/分,R 20次/分,BP110/70mmHg 双乳软,乳汁量少。心肺听诊未见异常。腹部切口敷料干洁,宫底平脐,质硬。阴道恶露量中,色暗红。留置导尿通畅,尿量、尿色正常。毛毛面色红润,吸吮有力,脐部干洁,大小便正常。今日金美林主任查房,嘱今日进流质饮食,停留置导尿,适当下床活动,以利恢复。注意外阴清洁卫生,防止上行感染。其它治疗同前。继观病情变化。 2013年04月07日 8:00 XX主治医师查房 术后第二天,产妇诉下腹部切口有轻微疼痛,余无特殊不适,阴道出血量中,查体:T37.3℃,P 74次/分,R 20次/分,BP110/75mmHg 两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率89次/分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,腹软,肝脾肋下未触及,肛门已排气排便,可进半流质饮食,周桃仙主治医师指出继续观察,给预防感染补液对症治疗。 2013年04月08日 8:00 术后第三天, 产妇诉下腹部切口有轻微疼痛,余无特殊不适,阴道出血量少,查体:T37.0℃,P 78次/分,R 20次/分,BP120/80mmHg 两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率85次/分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,腹软,肝脾肋下未触及,继续观察。 2013年04月09日 8:00 XXX主治医师查房 术后第四天,产妇自诉无何不适,大小便正常,一般情况好,无发热。体检:体温36.6℃,脉搏85次/分,呼吸20次/分,血压120/85mmHg,双乳充盈,乳汁量多。心肺听诊未见异常,腹部切口干洁II/甲愈合,宫底脐下二横指,质硬。阴道恶露量中,色暗红。毛毛面色红润,哭声宏亮,吸吮有力,大小便正常,脐部干洁未脱落。今日周桃仙主治医师查看病人,同意今日出院。嘱出院后:1.注意休息和卫生,加强营养。2.禁性生活、盆浴2个月,避孕3年。3.产后42天来院复查,有异常随时就诊。4.新生儿定期体检和预防接种。 XXXXXXXX医院 出 院 记 录 姓名:李娟 性别:女 年龄:26岁 科别:妇产科 床号:31床 住院号:01077 入院日期: 2013 年 04 月 05日 出院日期: 2013 年 04月 09日 住院:4天 入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查): 患者因停经40周,疤痕子宫入院,产妇平时月经规律,末次月经:2012年6月29日,预产期:2013年04月05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应,孕4个多月至今感胎动,定期产检,产检正常,中晚期无下肢水肿,头痛,头晕,眼花史,于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院,自发动分娩以来食欲一般,大小便正常,精神可,睡眠一般。查体:体温36.5 ℃,脉搏66次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg, 神志清楚,精神可,发育正常,营养中等,抬入病室,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见明显异常。腹部膨隆,肛门及外生殖器未见异常,四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。四肢肌力、肌张力正常。专科情况:骨盆外测量:髂前上棘间27厘米,骶耻外径19.5厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S+5,胎膜未破,胎心音:147次/分。血常规示:RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L,HGB116g/L,BG:A型,彩超示:双顶径:9.5厘米,羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎(孕约39周、头位)2.羊水过多3.胎盘II+级;心电图示:正常。 入院诊断: 1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产 2.疤痕子宫 3.羊水过多 诊疗经过(包括手术日期及手术名称): 1)按产科II级护理,完善相关检查 2)密切观察胎心音及产程进展 3)于2013年04月05日在硬膜外麻下行剖宫产术 4)术后给予预防感染、缩宫、补液等对症治疗 出院诊断: 1.孕40周.孕2产2.头位单活胎已生 2.疤痕子宫 3.羊水过多 出院时情况: 患者自诉无特殊不适,查体:一般情况可,生命体征平稳, 两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率75次/分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,腹软,肝脾肋下未触及,腹部伤口敷料干燥,无红肿及分泌物,今日给拆线,新生儿情况可,脐部干燥,患者及家属要求出院,今日查房看过患者,同意出院。 出院医嘱: 出院嘱:1.注意休息、卫生、及阴道出血;加强营养, 2.坚持预防接种及母乳喂养 3.禁盆浴、性生活2个月禁,半年后上环,避孕3年 4.不适随诊。 上级医师签名: 经治医师签名: 2013年 04月09日 2013 年04月09日 注:出院小结一式两份,一份留病历存档,一份交病人保存复诊时参考。- 配套讲稿:
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