卓越班急腹症诊断与鉴别诊断.pptx

Excellence卓越急诊室腹痛的故事之一：女性，60岁，上腹痛2天2 天前进食油腻食物1小时后出现上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用口服解痉止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血Hb120g/L，WBC22109/L，N86%，L14%，Pt110109/L。尿蛋白（），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。急诊室腹痛的故事之二：男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右中下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：Hb160g/L，WBC10.6109/L，尿常规阴性。腹部立位透视有多个液平面。学习急腹症的重要性！学习急腹症的重要性！急诊室最常见的疾病之一，有的需要紧急外科处理；有的则是内科疾病，存在明显的手术禁忌症延误诊治后果严重，可能导致患者死亡或终身残疾。接诊医师责任重大，必须尽快完善各种检查，迅速做出正确的诊断和治疗措施。本节课讨论重点外科急腹症的诊断方法外科急腹症的诊断方法急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断外科急腹症的处理原则外科急腹症的处理原则概述急腹症急腹症急腹症急腹症是一种以急性腹痛急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。（除了外科疾病，内科、妇产科神经科以至于全身性疾病都可以引起急性腹痛）引起急腹症的病种繁多，腹腔脏器多层紧密比邻，临床表现复杂，情况多变，疾病发展急骤，临床上容易误诊、漏诊、误治外科急腹症外科急腹症外科急腹症外科急腹症：常指需手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变。引起急性腹痛的常见疾病（学科）消化系统疾病消化系统疾病：急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、胆道蛔虫等。泌尿系统疾病：上尿路结石、下尿路结石、泌尿系感染等妇科疾病：宫外孕、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、痛经等心、肺、胸部疾病：心绞痛、心肌梗死、心包炎、下叶大叶性肺炎、干性胸膜炎等。按病变性质分类按病变性质分类（六类）（六类）1.炎症性急腹症2.破裂或穿孔性急腹症3.梗阻或绞窄性急腹症4.出血性急腹症5.损伤性急腹症6.非真性急腹症（引起急腹症或急性腹部症状的其他疾病）急性腹痛的机制急性腹痛的机制腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应保护性防御反应的警戒信号。一、按神经支配、传导途径不同分类躯体性腹痛（体干性）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛：（牵涉痛、放射痛）：内脏病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛。也称感应性腹痛躯体性腹痛特点痛阈值较低、痛觉敏感疼痛常伴有腹膜刺激征定位明确植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛内脏性腹痛特点痛阈值较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位模糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射体格检查特点为压痛或深压痛二、按疼痛引起的病变部位不同分真性腹痛（腹部本身的脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）三、按疼痛的性质和主观感觉不同分为 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 转顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）急腹症的诊断方法诊断原则和要求 “稳稳、准准、快快”贯彻始终“定位定位、定性定性、定因定因”诊断诊断方法及要点 通过“详细”的询问病史询问病史和“细致”的体格检查体格检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。1收集病史是明确诊断的关键：对病人热情，取得病人信任和配合；既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导；艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。询问病史一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻婚姻主诉和现病史（发病的诱因）；主诉和现病史（发病的诱因）；既往史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而，而，重点应放在重点应放在腹痛腹痛腹痛腹痛和和和和消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状 。重点了解腹痛的发生、发展特点（1）起病情况起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。（2）腹痛的部位腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：p转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。重点了解腹痛的发生、发展特点（3）腹痛的性质腹痛的性质：在鉴别病变上有重大意义：可分在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：p持续性腹痛持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；p阵发性绞痛阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；p持续性腹痛持续性腹痛伴伴阵发性加重阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。三种绞痛鉴别点三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，常伴有尿频等症状，可见血尿可见血尿腰部、同腹股沟、外腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放生殖器及大腿内侧放射射肾绞痛肾绞痛可有黄疸、发冷、发可有黄疸、发冷、发热或热或胆囊胀大胆囊胀大右上腹或剑突下，放右上腹或剑突下，放射至右肩部射至右肩部胆绞痛胆绞痛常伴有常伴有肠鸣亢进肠鸣亢进，有，有时可见蠕动波时可见蠕动波脐周围脐周围肠绞痛肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类类 别别（4 4）腹痛的程度腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。剧烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：区别：实质性脏器发炎可在持续性胀痛。实质性脏器发炎可在持续性胀痛。胃、胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。是由于化学性刺激腹膜所至。胆道蛔虫病呈阵胆道蛔虫病呈阵发性钻顶痛。发性钻顶痛。4.常见伴随症状(1)恶心、呕吐恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量（可判断梗阻部位）。容及量（可判断梗阻部位）。(2)排便情况排便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。肛门下坠感和里急后重也可能是盆腔炎或积疾。肛门下坠感和里急后重也可能是盆腔炎或积血刺激直肠所致。血刺激直肠所致。绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。炎或心绞痛。女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。妇产和疾病的诊断。外科急腹症一般先有腹痛，然后体温逐渐升高外科急腹症一般先有腹痛，然后体温逐渐升高（注意胆道感染腹痛后很快就有高热）；若先有（注意胆道感染腹痛后很快就有高热）；若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。体格检查 腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：a.a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40-60,40-60,双双双双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧膝稍拢，双手自然放于躯干两侧膝稍拢，双手自然放于躯干两侧膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段，两充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段，两充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段，两充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段，两侧至腋后线侧至腋后线侧至腋后线侧至腋后线c.c.检查顺序：检查顺序：检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听视、触、叩、听视、触、叩、听”最好加上：最好加上：最好加上：最好加上：“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。（1 1）视视诊诊：有有无无切切口口瘢瘢痕痕；腹腹部部轮轮廓廓是是否否对对称称，有有无无隆隆起起、静静脉脉曲曲张张、肠肠型型及及蠕蠕动动波波，腹腹股股沟沟部部有有无包块。无包块。p 舟状或板状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。舟状或板状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。p 急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。p 全腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹全腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹p 不不对对称称性性腹腹胀胀或或局局限限性性隆隆起起，可可能能为为扭扭转转的的肠肠袢袢或或部部分分肠肠袢袢受受绞绞窄窄，或或局局限限性性脓脓肿肿、卵卵巢巢囊囊肿肿蒂蒂扭转；扭转；p 肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。(2)触触诊诊：腹腹部部最最重重要要的的检检查查方方法法，常常靠靠触触诊诊确确定定诊诊断。断。p检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。p从无痛区开始，后检查病变部从无痛区开始，后检查病变部p着着重重检检查查压压痛痛、肌肌紧紧张张、反反跳跳痛痛的的部部位位、范范围围和和程度。程度。p压压痛痛、肌肌紧紧张张和和反反跳跳痛痛三三者者出出现现为为腹腹膜膜剌剌激激征征。早期先有压痛，以病变部位为重。早期先有压痛，以病变部位为重。肌肌紧紧张张是是由由于于腹腹膜膜受受剌剌激激引引起起的的反反射射性性腹腹肌肌痉痉挛挛所致，是重要客观体征。所致，是重要客观体征。轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；明明显显的的肌肌紧紧张张在在腹腹膜膜受受较较强强剌剌激激时时出出现现，如如较较重重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高高度度肌肌紧紧张张时时腹腹壁壁显显“板板状状腹腹”，多多在在胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔、胆胆囊囊炎炎、胆胆道道穿穿孔孔、腹腹膜膜受受到到胃胃酸酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。胰液、胆汁的强烈剌激所致。值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药用过镇痛药的患者腹的患者腹部体征也常被掩盖（部体征也常被掩盖（腹痛待查病人禁忌止痛剂腹痛待查病人禁忌止痛剂）触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则确定其触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。绞窄性位置、大小、形态、活动度及有无压痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。状；肠套叠呈腊肠样。（3）叩诊：）叩诊：叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，可可见见于于肠肠梗梗阻阻，尤尤其其是是麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。移移动动性性浊浊音音表表示示腹腹腔腔内内有有炎炎性性渗渗出出物物、消消化化道道穿穿孔及内出血。孔及内出血。肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失，常常为为消消化化道道穿穿孔孔引引起起的的气气腹。腹。（4）听诊：）听诊：肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征气过水音、金属音是肠梗阻特有体征肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽幽门门梗梗阻阻、急急性性胃胃扩扩张张、低低位位肠肠梗梗阻阻时时可可有有振振水水音。音。（5 5）“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”检查检查检查检查，无需特殊器械，首，无需特殊器械，首，无需特殊器械，首，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高诊断率、减少误诊、诊医生可以独立完成，对提高诊断率、减少误诊、诊医生可以独立完成，对提高诊断率、减少误诊、诊医生可以独立完成，对提高诊断率、减少误诊、漏诊有很大帮助。漏诊有很大帮助。漏诊有很大帮助。漏诊有很大帮助。uu肛肛肛肛：肛门指检、肛镜检查：肛门指检、肛镜检查：肛门指检、肛镜检查：肛门指检、肛镜检查uu殖殖殖殖：生殖及阴道检查：生殖及阴道检查：生殖及阴道检查：生殖及阴道检查uu量量量量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小：量诊，量肝、脾大小、腹围大小：量诊，量肝、脾大小、腹围大小：量诊，量肝、脾大小、腹围大小uu穿穿穿穿：诊断性腹腔穿刺及灌洗术：诊断性腹腔穿刺及灌洗术：诊断性腹腔穿刺及灌洗术：诊断性腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。方法、结果判断。方法、结果判断。方法、结果判断。阳性阳性阳性阳性指标：指标：指标：指标：穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液明是尿液 灌洗液镜下红细胞达灌洗液镜下红细胞达0.1100.1101212/L(10/L(105 5/mm/mm3 3)，或，或白细胞大于白细胞大于0.5100.5109 9/L(500/L(500个个/mm/mm3 3)；淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位（索氏单位（100100U U/L/L）；）；灌洗液中发出细菌者灌洗液中发出细菌者3辅助检查是诊断思维的重要依据辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊的重要依据。的重要依据。普通的普通的普通的普通的X X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视 B B超尤其是床边超尤其是床边超尤其是床边超尤其是床边B B超普遍应用于临床，并提倡急超普遍应用于临床，并提倡急超普遍应用于临床，并提倡急超普遍应用于临床，并提倡急诊科内外医生掌握诊科内外医生掌握诊科内外医生掌握诊科内外医生掌握CTCT尤其是螺旋尤其是螺旋尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以及以及以及以及MRIMRI的价值正日益受到重视的价值正日益受到重视的价值正日益受到重视的价值正日益受到重视有创的腹腔镜及腹腔动脉血管造影对诊断亦有较有创的腹腔镜及腹腔动脉血管造影对诊断亦有较有创的腹腔镜及腹腔动脉血管造影对诊断亦有较有创的腹腔镜及腹腔动脉血管造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。握适应症。握适应症。握适应症。急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？一）首先判断有无外科急腹症？1.内科急腹症的特点内科急腹症的特点(1)一般一般先有发热先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按喜按”或喜或喜好热敷，少有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正好热敷，少有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音2.外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛起病较急，腹痛多先于发热腹痛多先于发热腹痛多先于发热腹痛多先于发热或呕吐。或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点固定的压痛点固定的压痛点固定的压痛点，患者多患者多“拒按拒按拒按拒按”。(3)常伴常伴腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症进或消失。更支持外科急腹症(二二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因1.急性炎症性疾病共同特点有：急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张。常有腹膜刺激征，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张。(3)全身中毒症状的出现：全身中毒症状的出现：T、P、WBC等升高等。等升高等。2.急性穿孔性疾病共同特点有：急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧腹肌紧+反跳痛反跳痛(4)肠音减弱或消失肠音减弱或消失“安静腹安静腹”(5)腹部腹部X线检查可见线检查可见膈下游离气体膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物（诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物（X检查后检查后）3.急性梗阻性疾病共同特点有：急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、化验室检查、X线及线及B超检查可提供诊断依据。超检查可提供诊断依据。4.腹腔内出血疾病共同表现有：腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。凝固血液。（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官及病情严重程度及病情严重程度 即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：几方面判定：根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定。器在腹壁上的投影知识判定。根据病变的某些特征而判断。根据病变的某些特征而判断。右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声。脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声。配合必要的特殊检查，如化验、配合必要的特殊检查，如化验、X线、线、B超超。常见外科急腹症的处理原则（一）诊断不明时的处理（一）诊断不明时的处理1、严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；、严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；2、观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃、观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，监测肠减压，监测T、P、BP，纠正水、电解质失调，纠正水、电解质失调，防治休克；防治休克；3、明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率、明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡应用吗啡类止痛剂类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。用泻药和灌肠。4 非手术治疗指征：非手术治疗指征：(1)症状及体征已稳定或好转者症状及体征已稳定或好转者(2)起病已超过起病已超过3日以上而病情无变化者日以上而病情无变化者(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者腹膜刺激征不明显或已局限化者5 剖腹探查指征：剖腹探查指征：疑有腹腔内出血不止者疑有腹腔内出血不止者 疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者 观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。减轻，一般情况不好转，或反而加重等。（二）诊断明确者，可按外科原则处理（二）诊断明确者，可按外科原则处理外科急腹症手术时机的选择立即手术：外科急腹症手术时机的选择立即手术：腹部贯通伤腹部贯通伤腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎特殊类型急性阑尾炎特殊类型急性阑尾炎绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻重症胆管炎重症胆管炎急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔消化道穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症（二）可在严密观察下行非手术治疗（二）可在严密观察下行非手术治疗腹部闭合伤，腹部闭合伤，B B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现血或腹膜炎表现一般类型急性阑尾炎一般类型急性阑尾炎急性单纯性机械性肠梗阻急性单纯性机械性肠梗阻急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅原发性腹膜炎，腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎原发性腹膜炎，腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症未发生严重并发症大肠癌所致的慢性肠梗阻大肠癌所致的慢性肠梗阻（三）一般不需要手术的外科急腹症（三）一般不需要手术的外科急腹症 麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压 蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻 腹膜后血肿无进行性失血表现腹膜后血肿无进行性失血表现五、常见急腹症的诊断（按病变性质分类叙述）五、常见急腹症的诊断（按病变性质分类叙述）五、常见急腹症的诊断（按病变性质分类叙述）五、常见急腹症的诊断（按病变性质分类叙述）1 1炎症性急腹症炎症性急腹症炎症性急腹症炎症性急腹症(1)(1)急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎病史：病史：病史：病史：a.a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即即即即“转移性右下腹痛转移性右下腹痛转移性右下腹痛转移性右下腹痛”，占占占占70-80%70-80%；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c.c.全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。体检：体检：体检：体检：a.a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛张、反跳痛张、反跳痛张、反跳痛（+）；b.b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RT WBC RT WBC 中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞；b.b.器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B B超或稀钡灌肠，现代超或稀钡灌肠，现代超或稀钡灌肠，现代超或稀钡灌肠，现代CTCT诊断阑尾炎的准确率越来越高。诊断阑尾炎的准确率越来越高。诊断阑尾炎的准确率越来越高。诊断阑尾炎的准确率越来越高。（2 2）急性胆囊炎）急性胆囊炎）急性胆囊炎）急性胆囊炎病史：病史：病史：病史：a.a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，重，重，重，常放射至右肩部（牵涉痛）；常放射至右肩部（牵涉痛）；常放射至右肩部（牵涉痛）；常放射至右肩部（牵涉痛）；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检：体检：体检：体检：a.a.右上腹压痛，右上腹压痛，右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy signMurphy sign(+)(+)，或伴有肌紧张，或伴有肌紧张，或伴有肌紧张，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；压痛、反跳痛；压痛、反跳痛；压痛、反跳痛；b.b.有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血常规实验室：血常规实验室：血常规实验室：血常规 WBCN WBCN；b.Bb.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。确诊。确诊。确诊。（3 3）急性胰腺炎）急性胰腺炎）急性胰腺炎）急性胰腺炎病史：病史：病史：病史：a.a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体检：体检：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b.可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+）。）。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血常规实验室：血常规 WBCN，血、尿淀粉酶及脂，血、尿淀粉酶及脂肪酶肪酶；b.器械检查：器械检查：B超、超、CT（诊断胰腺炎的金标准诊断胰腺炎的金标准）：）：有助于确诊。有助于确诊。（4 4）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）病史：病史：病史：病史：a.a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；手术、不洁性交史；手术、不洁性交史；手术、不洁性交史；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d.d.全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。体检：体检：体检：体检：a.a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b.b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血常规实验室：血常规实验室：血常规实验室：血常规 WBCN WBCN；b.b.器械检查：妇科器械检查：妇科器械检查：妇科器械检查：妇科B B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。2 2破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症(1)(1)胃十二指肠溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔（注意胃癌性穿孔注意胃癌性穿孔注意胃癌性穿孔注意胃癌性穿孔）病史：病史：病史：病史：a.a.多有慢性多有慢性多有慢性多有慢性“胃病胃病胃病胃病”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；b.b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹；c.c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.d.全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。（2 2）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）病史：病史：病史：病史：a.a.停经：停经：停经：停经：66周或者数月；周或者数月；周或者数月；周或者数月；b.b.突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；c.c.阴道少量流血。阴道少量流血。阴道少量流血。阴道少量流血。体检：体检：体检：体检：a.a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；b.b.有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)(+)；c.c.妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。痛，后穹窿饱满和触痛。痛，后穹窿饱满和触痛。痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：妊娠试验实验室：妊娠试验实验室：妊娠试验实验室：妊娠试验（+）；b.b.腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。3 3梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症（1 1）胆道结石并感染）胆道结石并感染）胆道结石并感染）胆道结石并感染病史：病史：病史：病史：a.a.多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；b.Charcotb.Charcot三联征：三联征：三联征：三联征：“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸”c.c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。体检：体检：体检：体检：a.a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b.b.黄疸，黄疸，黄疸，黄疸，辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血常规实验室：血常规实验室：血常规实验室：血常规 WBCN WBCN，肝功能：异常；，肝功能：异常；，肝功能：异常；，肝功能：异常；b.b.器械检查：器械检查：器械检查：器械检查：B B超、超、超、超、PTCPTC、CTCT有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。（2 2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现特点：临床表现特点：临床表现特点：临床表现“CharcotCharcot三联征三联征三联征三联征+休克休克休克休克+意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍”，即五联征。，即五联征。，即五联征。，即五联征。（3 3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）肠扭转、肠套叠等）肠扭转、肠套叠等）肠扭转、肠套叠等）病史：病史：病史：病史：临床特点临床特点临床特点临床特点“痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大