脑梗合并肺部感染疑难病例讨论.ppt

老老年医学科年医学科 2016.04.292016.04.29 疑难病例(bngl)讨论第一页，共六十八页。病史病史(bn sh)汇报汇报 主要主要(zhyo)关注的护理问题关注的护理问题 知识知识(zh shi)回顾与更新回顾与更新讨论讨论4123目目 录录5 思考思考第二页，共六十八页。Part 1 病史病史(bn sh)(bn sh)汇汇报报第三页，共六十八页。病史病史(bn sh)资料资料 姓名姓名:朱志英朱志英性别：女性别：女年龄：年龄：7474岁岁入院时间：入院时间：2016.4.242016.4.24出院时间：在院中出院时间：在院中住院天数：住院天数：6 6天天主诉：认知障碍两年，咳嗽咳痰三天主诉：认知障碍两年，咳嗽咳痰三天现病史：患者两年前有现病史：患者两年前有“脑梗塞脑梗塞”在鼓楼医院治疗，遗留认知功能障碍，在鼓楼医院治疗，遗留认知功能障碍，右侧肢体乏力，不能行走，平时答非所问，不认识家人，平时生活不能右侧肢体乏力，不能行走，平时答非所问，不认识家人，平时生活不能自理，现鼻饲管饮食，近三天出现咳嗽、咳痰，伴有气喘，咳黄色痰，自理，现鼻饲管饮食，近三天出现咳嗽、咳痰，伴有气喘，咳黄色痰，于于4 4月月2424日来我院，门诊拟以日来我院，门诊拟以“肺部感染肺部感染”收入我科治疗。入院时患者精收入我科治疗。入院时患者精神萎，留置胃管一根在位畅，置入刻度神萎，留置胃管一根在位畅，置入刻度50cm50cm。左髂部有一。左髂部有一0.3cm*0.3cm0.3cm*0.3cm压压红伴皮肤擦伤。红伴皮肤擦伤。Braden:8Braden:8分，跌倒分，跌倒:7:7分分,Barthel:0,Barthel:0分。分。第四页，共六十八页。病史病史(bn sh)资料资料既往史既往史“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”病史多年，平时服用病史多年，平时服用“安博维安博维”控制血压，服用控制血压，服用“拜糖平拜糖平50mgtid50mgtid”、来得时、来得时16u16u晚皮下注射控制血糖，血压、血糖控制一般。晚皮下注射控制血糖，血压、血糖控制一般。家族史家族史否认否认药物过敏史药物过敏史否认否认个人史个人史否认否认第五页，共六十八页。入院入院(r yun)情况情况查体查体神经系统神经系统(shnjngxtng)查体查体第六页，共六十八页。住院住院(zh yun)期间检查期间检查实验室检查实验室检查正常正常(zhngchng)异常异常(ychng)第七页，共六十八页。住院期间住院期间(qjin)检查检查影像学检查影像学检查 头颅头颅(tul)胸部胸部CT 颅内多发颅内多发(du f)腔梗；老年性脑腔梗；老年性脑萎缩；脑白质变萎缩；脑白质变性；性；右肺颞叶、两侧枕叶软化灶；右肺颞叶、两侧枕叶软化灶；右肺上叶结节；右肺上叶结节；第八页，共六十八页。帕金森氏病帕金森氏病椎基底椎基底(j d)动脉供血不足动脉供血不足冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病 PCI术后术后颈动脉多发颈动脉多发(du f)狭窄狭窄锁骨下动脉闭塞（左侧）锁骨下动脉闭塞（左侧）入院后完善诊断入院后完善诊断诊诊 断断帕金森氏病帕金森氏病椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后术后帕金森氏病帕金森氏病椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足颈动脉多发狭窄颈动脉多发狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后术后帕金森氏病帕金森氏病椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足血管性痴呆血管性痴呆2-型糖尿病型糖尿病高血压高血压肺部感染肺部感染脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症脑萎缩脑萎缩第九页，共六十八页。Part 2 主要主要(zhyo)关注的护理问题关注的护理问题第十页，共六十八页。一、清理呼吸道无效一、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、聚与痰液粘稠、聚积(jj)且位置且位置较深，患深，患者无力咳出有关者无力咳出有关采取的护理措施：采取的护理措施：1 1、更换卧位，病情允许时予拍背排痰。、更换卧位，病情允许时予拍背排痰。2 2、予抬高床头予抬高床头30-4530-45度。度。3 3、按医嘱使用抗生素、激素，控制感染，减少痰液的生成。按医嘱使用抗生素、激素，控制感染，减少痰液的生成。4 4、遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。5 5、床旁备吸引装置，必要时经口腔、床旁备吸引装置，必要时经口腔(kuqing)(kuqing)湿化吸痰。湿化吸痰。6 6、必要时使用纤支镜镜下吸痰。、必要时使用纤支镜镜下吸痰。7 7、留取深部痰标本行细菌学检查，使用敏感抗生素。、留取深部痰标本行细菌学检查，使用敏感抗生素。第十一页，共六十八页。二、自理能力缺失二、自理能力缺失(qu sh)与患者与患者认知障碍，肢体偏知障碍，肢体偏瘫有关有关采取的护理措施：采取的护理措施：1 1、做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背(c bi)(c bi)、会阴檫洗、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。温水泡脚等增加病人舒适感。2 2、操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。、操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。3 3、保持床单元清洁、干燥。、保持床单元清洁、干燥。4 4、协助进食、穿衣、入厕等生活护理。、协助进食、穿衣、入厕等生活护理。第十二页，共六十八页。三、潜在并三、潜在并发症症 有有压疮、下肢、下肢(xizh)静脉血栓的可静脉血栓的可能能采取的护理措施：采取的护理措施：1 1、置患者于气垫床上，体位垫垫于身下协助翻身。、置患者于气垫床上，体位垫垫于身下协助翻身。2 2、勤翻身，、勤翻身，q2hq2h翻身一次。翻身一次。3 3、指导患者家属床上正确使用大小便器，便后及时清理，保持清洁。、指导患者家属床上正确使用大小便器，便后及时清理，保持清洁。4 4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5 5、加强营养，给予、加强营养，给予(jy)(jy)高蛋白、高维生素、易消化饮食。高蛋白、高维生素、易消化饮食。第十三页，共六十八页。四、有四、有误吸的危吸的危险 与患者与患者认知障碍知障碍(zhng i)、吞咽障碍、吞咽障碍(zhng i)有关有关采取的护理措施：采取的护理措施：1 1、意识障碍患者，尤其、意识障碍患者，尤其(yuq)(yuq)是神志不清或是神志不清或GCSGCS评分评分9 9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。（吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。（A A级）级）2 2、推荐鼻饲时若病情允许应抬高、推荐鼻饲时若病情允许应抬高 床头床头3030。_ _4545。或更高，并在鼻或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。（饲后半小时内仍保持半卧位。（A A级）级）3 3、选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择、选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择1414号胃管。（号胃管。（B B级）级）4 4、推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。（、推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。（B B级）级）5 5、推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。（、推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。（A A级）级）6 6、推荐通过加热达到使营养制剂恒温。（、推荐通过加热达到使营养制剂恒温。（D D级）级）7 7、每、每4 4小时测定胃内残留量，胃残余量大于小时测定胃内残留量，胃残余量大于150ml150ml，应延缓，应延缓ENEN使用。（使用。（A A级）级）8 8、优先选择螺旋型鼻胃管的应用。（、优先选择螺旋型鼻胃管的应用。（C C级）级）9 9、肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引、肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1 1次次/4/4小时。（小时。（B B级）级）临床营养护理指南第十四页，共六十八页。Part 3 知识回顾知识回顾(hug)与更新与更新第十五页，共六十八页。我国老年人常见疾病的序列我国老年人常见疾病的序列(xli)2.4.1.3 .5 前前5位位第十六页，共六十八页。老年老年(lonin)患者疾病的特点患者疾病的特点 一、多病共存二、起病缓慢三、变化迅速四、发病(f bng)方式独特五、表现不典型六、并发症多七、药物不良反应多八、预后差第十七页，共六十八页。Part 4 讨论讨论(toln)第十八页，共六十八页。讨论讨论(toln)一一长期卧床患者有哪些并发症长期卧床患者有哪些并发症第十九页，共六十八页。长期(chngq)卧床并发症一、坠积性肺炎病人长期卧床，呼吸道分泌物排不出来，坠积于肺内，会导致肺感染。二、下肢静脉血栓形成卧床病人下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢体肿胀、疼痛。血栓可以脱落，沿血管走行，造成重要脏器栓塞(shuns)。三、褥疮长期卧床病人容易压伤皮肤，形成褥疮。四、泌尿系统感染及结石长期卧床病人全身骨骼脱钙明显，大量钙盐从肾脏排出。如饮水不多，钙盐易在肾脏或膀胱形成结石或引起感染第二十页，共六十八页。讨论讨论(toln)二二下肢静脉血栓如何预防下肢静脉血栓如何预防第二十一页，共六十八页。高危(o wi)因素高危(o wi)因素年龄(ninln(ninlng)g)严重创伤长期卧床、制动血管手术史手术其他随年龄增长，随年龄增长，发病率指数上发病率指数上升趋势升趋势骨折骨折女女 男，妊娠男，妊娠高位截瘫高位截瘫骨科手术骨科手术血管手术血管手术脑梗死、冠心病、脑梗死、冠心病、肥胖、吸烟肥胖、吸烟静脉、静脉、动脉手术动脉手术静脉穿刺损伤及静脉穿刺损伤及导管损伤导管损伤性别中心静脉置管第二十二页，共六十八页。外科手术、创伤是最常见诱因(yuyn)。应激反应导致血小板增加，形成高凝状态。血液(xuy)高凝状态3 3卧床、制动、膝下垫高(din o)；术中止血带使用；伤口加压包扎；解剖上，左髂静脉易受右髂静脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流教右侧缓慢。血流缓慢2 2静脉壁外伤（手术、创伤、感染）使内膜遭到破坏，血小板黏附聚集，形成血小板血栓。启动内源性及外源性凝血系统。静脉内膜损伤1 1病因第二十三页，共六十八页。临床表现症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)一一侧侧肢肢体体的的突突然然肿肿胀胀，局局部部感感疼疼痛痛，行行走走时时加加剧剧。轻轻者者局局部部仅仅感感沉沉重重，站立时症状加重。站立时症状加重。体征体征 患肢肿胀的发展程度患肢肿胀的发展程度 静脉血栓部位常有压痛静脉血栓部位常有压痛 Homans Homans征常为阳性征常为阳性 浅静脉曲张浅静脉曲张第二十四页，共六十八页。预防措施123药物药物(yow)预预防防物理物理(wl)预预防防基本基本(jbn)预预防防第二十五页，共六十八页。基本(jbn)预防严禁患肢行静脉穿刺严禁患肢行静脉穿刺 以免静脉血管内膜损伤以免静脉血管内膜损伤手术手术(shush)(shush)操作轻巧操作轻巧 避免损伤血管内膜避免损伤血管内膜规范使用止血带规范使用止血带术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度术后抬高患肢术后抬高患肢 促进静脉回流促进静脉回流 减轻肿胀减轻肿胀术后充分引流术后充分引流 减少局部压迫减少局部压迫健康教育健康教育 尽早功能锻炼尽早功能锻炼 早期下床早期下床 深呼吸咳嗽深呼吸咳嗽改善生活方式改善生活方式 戒烟戒酒戒烟戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂第二十六页，共六十八页。物理(wl)预防 梯度弹力袜（梯度弹力袜（GCSGCS）间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（IPCIPC）足底静脉泵（足底静脉泵（VFPVFP）利用机械性原理促使下肢静脉利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留。血流加速，避免血液滞留。与药物与药物(yow)(yow)预防预防联合应用联合应用疗效更佳。疗效更佳。对于患侧肢无法或不宜采取物理对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。预防的患者，可在对侧肢实施预防。应用前应用前筛查禁忌筛查禁忌。第二十七页，共六十八页。物理(wl)预防禁忌症以下情况以下情况禁用禁用物理预防措施：物理预防措施：（1 1）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭 肺水肿肺水肿 下肢严重下肢严重(ynzhng)(ynzhng)水肿水肿（2 2）下肢深静脉血栓症）下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 肺栓塞肺栓塞（3 3）间间歇歇充充气气加加压压装装置置和和梯梯度度压压力力弹弹力力袜袜不不适适用用于于腿腿部部局局部部情情况况异异常常（如如皮皮炎炎、坏坏疽疽、近近期期接接受受皮皮肤肤移移植植手手术术）、下下肢肢血血管管严严重重的的动动脉脉硬硬化化或或其其他他缺缺血血性性血血管管病病、腿部严重畸形。腿部严重畸形。第二十八页，共六十八页。药物(yow)预防普通肝素普通肝素低分子低分子(fnz)(fnz)肝素（肝素（LMWHLMWH）常用常用维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂 华法林华法林XaXa因子抑制剂因子抑制剂 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 利伐沙班利伐沙班第二十九页，共六十八页。药物(yow)预防禁忌症活动性出血及凝血功能障碍活动性出血及凝血功能障碍骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征血小板低于血小板低于2020109/109/L L严重头颅外伤或急性严重头颅外伤或急性(jxng)(jxng)脊髓损伤脊髓损伤肝素又发血小板减少症（肝素又发血小板减少症（HITHIT）孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林既往颅内出血既往颅内出血既往胃肠道出血既往胃肠道出血急性颅内损害急性颅内损害/肿物肿物血血小小板板减减少少(jinsho)(jinsho)或或凝凝血血障碍障碍类类风风湿湿视视网网膜膜病病患患者者抗抗凝凝可能引起眼内出血可能引起眼内出血绝对禁忌症相对禁忌症第三十页，共六十八页。讨论讨论(toln)三三针对这个病人长期卧床，我们应如针对这个病人长期卧床，我们应如何预防压疮的发生何预防压疮的发生第三十一页，共六十八页。对对压疮的预防【体位安置压疮的预防【体位安置(nzh)(nzh)与变换】与变换】的解的解读读侧卧位时尽量选择侧卧位时尽量选择3030侧卧位。（推荐意见侧卧位。（推荐意见=C=C）充分抬高足跟。（推荐意见充分抬高足跟。（推荐意见=A=A）除非病情除非病情(bngqng)(bngqng)需要，应避免长时间摇高床需要，应避免长时间摇高床头超过头超过3030体位、半坐卧位和体位、半坐卧位和9090侧卧位。（推荐侧卧位。（推荐意见意见=C=C）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A=A）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见意见=A=A）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见（推荐意见=D=D）使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A=A）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写第三十二页，共六十八页。对对压疮的预防【体位压疮的预防【体位(t wi)(t wi)安置与变换】安置与变换】的的解读解读限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见=B=B）指指导导患患者者坐坐轮轮椅椅时时，采采用用正正确确的的自自我我减减压压方方法法，应应每每151530min30min减减压压151530s30s，每，每1h1h需减压需减压60s60s。（推荐意见。（推荐意见=C=C）脊脊髓髓损损伤伤患患者者使使用用轮轮椅椅时时，应应该该采采取取多多种种坐坐姿姿（如如：前前倾倾、斜斜倚倚、直直立等）。（推荐意见立等）。（推荐意见=C=C）危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。（推荐意见危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。（推荐意见=D=D）应应对对需需要要进进行行手手术术(shush)(shush)的的压压疮疮高高危危人人群群给给予予重重点点关关注注。（推推荐荐意意见见=D=D）第三十三页，共六十八页。对对压疮的预防【支撑压疮的预防【支撑(zh chng)(zh chng)面】面】的解读的解读应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见=A=A）使使用用支支撑撑面面仍仍需需定定时时进进行行体体位位变变换换，并并进进行行压压疮疮预预防防有有效效性性的的持持续续评评估估。（推推荐荐意见意见=D=D）在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A=A）医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A=A）避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见=D=D）局局部部减减压压垫垫必必须须放放在在床床垫垫(chun(chun din)din)之之上上，不不能能直直接接放放于于没没有有床床垫垫(chun(chun din)din)的床架上。（推荐意见的床架上。（推荐意见=D=D）第三十四页，共六十八页。对对压疮的预防【支撑压疮的预防【支撑(zh chng)(zh chng)面】面】的解读的解读对对所所有有压压疮疮高高危危人人群群而而言言，使使用用高高级级(goj)(goj)别别的的泡泡沫沫床床垫垫比比医医院院普普通通泡泡沫沫床床垫垫更更好。（推荐意见好。（推荐意见=A=A）目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A=A）目目前前没没有有证证据据表表明明持持续续低低压压支支撑撑面面和和交交替替式式减减压压支支撑撑面面哪哪个个效效果果更更好好。（推荐意见（推荐意见=A=A）使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见=C=C）第三十五页，共六十八页。讨论讨论(toln)四四如何预防坠积性肺炎的发生如何预防坠积性肺炎的发生第三十六页，共六十八页。一、体位一、体位(t wi)(t wi)引流引流护士将患者床头摇高护士将患者床头摇高 30305050，床头垫软枕，且半卧，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查位与卧位经常变换，检查(jinch)(jinch)皮肤受压情况，这样不仅皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。第三十七页，共六十八页。二、翻身二、翻身(fn shn)(fn shn)拍背拍背由于患者长期卧床由于患者长期卧床 ,久病体弱久病体弱 ,咳嗽无力咳嗽无力 ,护士应每护士应每 2 23 3小时翻身小时翻身 1 1次次 ,拍背拍背3 34 4次次 /h/h。翻身时避免推、。翻身时避免推、拉拉 ,防止皮肤防止皮肤(p f)(p f)擦伤擦伤 ,必要时在骨隆突处垫软枕。必要时在骨隆突处垫软枕。拍背的方法拍背的方法:患者取侧卧位或坐位时患者取侧卧位或坐位时 ,护士一手扶住肩护士一手扶住肩膀膀 ,右手掌屈曲呈右手掌屈曲呈 150150角角 ,由外向内由外向内 ,由下向上由下向上 ,有有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁节奏的轻轻拍打背部或胸前壁 ,不可用掌心或掌根不可用掌心或掌根 ,拍拍打时用腕力或肘关节力打时用腕力或肘关节力 ,力度应均匀力度应均匀(jnyn)(jnyn)一致一致 ,以患以患者能忍受为度者能忍受为度 ,3,35min/5min/次。次。第三十八页，共六十八页。或使用或使用(shyng)(shyng)振动排痰仪振动排痰仪患者根据病情取适当体位。患者根据病情取适当体位。在餐前在餐前 1 12 h2 h或餐后或餐后 2 h2 h进行进行,每天每天 2 23 3次次,叩击时间叩击时间 151520 min/20 min/次。次。具体方法为具体方法为:双手持排痰仪把柄双手持排痰仪把柄,置于叩击处置于叩击处,每处停留每处停留 101020 s20 s后后,将叩击头在所需叩击部位缓慢将叩击头在所需叩击部位缓慢移动前行。移动前行。叩击的顺序叩击的顺序:背部背部 (由下向上由下向上,由外向内由外向内)脊柱脊柱 侧胸侧胸 胸部胸部(xin b)(xin b)。在听诊有干湿啰音部位可停留在听诊有干湿啰音部位可停留 30 s30 s。排痰后排痰后 5 510 min10 min后进行气管内吸痰或协后进行气管内吸痰或协助咯痰。助咯痰。第三十九页，共六十八页。三、吸痰三、吸痰患者咳嗽无力患者咳嗽无力(wl)(wl)，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。吸痰时先吸气管内的痰，然后再吸口腔吸痰时先吸气管内的痰，然后再吸口腔(kuqing)(kuqing)或鼻腔内或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。的分泌物，顺序不可颠倒。吸痰时严格吸痰时严格(yng)(yng)无菌操作。无菌操作。吸痰时先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌吸痰时先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。物，顺序不可颠倒。第四十页，共六十八页。痰液黏稠痰液黏稠(nin chu)(nin chu)不易咳出的患者，采用生理盐水中不易咳出的患者，采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药。加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药。药液经过超声发生器薄膜的高频振荡，使液体成为细药液经过超声发生器薄膜的高频振荡，使液体成为细微雾滴，药液随患者吸气到达终末支气管及肺泡，起微雾滴，药液随患者吸气到达终末支气管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻(jinqng)(jinqng)呼呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。四、湿化气道四、湿化气道第四十一页，共六十八页。在雾化在雾化(w hu)(w hu)吸入过程中吸入过程中 ,护士须注意患者的病情变化护士须注意患者的病情变化 ,严密观察其反应、面色、心率、呼吸。严密观察其反应、面色、心率、呼吸。对于年老体弱的患者对于年老体弱的患者 ,雾量不宜过大雾量不宜过大 ,以免以免(ymin)(ymin)发生发生窒息。窒息。雾化吸入后必须协助患者拍背雾化吸入后必须协助患者拍背 ,帮助排痰帮助排痰 ,因为患因为患者痰呈胶状者痰呈胶状 ,雾化后使其溶解松动雾化后使其溶解松动 ,由于痰液从支由于痰液从支气管向气管流动需一定时间气管向气管流动需一定时间 ,叩背能使气管振动叩背能使气管振动 ,可有效地使分泌物向大气管移动可有效地使分泌物向大气管移动(ydng)(ydng),有利排痰有利排痰 。第四十二页，共六十八页。五、清洁五、清洁(qngji)(qngji)空气空气老年患者长期卧床及大、小便失禁是病房空气污染的重要老年患者长期卧床及大、小便失禁是病房空气污染的重要原因。原因。一般自然通风一般自然通风2 23 3次次 /d,20/d,2030min/30min/次。次。每天用每天用 12001200的的 8484消毒液擦地消毒液擦地 2 2次次 。每日用每日用 12001200的的 8484消毒液擦拭消毒液擦拭(csh)(csh)桌子桌子 ,一桌一抹布一桌一抹布 。晨间护理时必须湿式扫床。晨间护理时必须湿式扫床。冬天限制人员出入。冬天限制人员出入。第四十三页，共六十八页。六、保暖六、保暖(bo nun)(bo nun)给卧床患者更换尿布、翻身、拍背给卧床患者更换尿布、翻身、拍背 ,治疗时尽量少暴露患者。治疗时尽量少暴露患者。因为因为(yn wi)(yn wi)寒冷可使患者气管血管收缩寒冷可使患者气管血管收缩 ,黏膜上皮抵抗力下黏膜上皮抵抗力下降降 ,细菌容易侵入呼吸器官。因此细菌容易侵入呼吸器官。因此 ,应注意保暖应注意保暖 。病室温度保持在病室温度保持在 20202424。第四十四页，共六十八页。七、口咽部护理七、口咽部护理(hl)(hl)口咽部是消化道与呼吸道的共同口处口咽部是消化道与呼吸道的共同口处 ,口咽部的细菌极易移行口咽部的细菌极易移行致呼吸道而导致肺部感染。因此致呼吸道而导致肺部感染。因此(ync)(ync),应加强口腔护理。应加强口腔护理。并注意漱口液的选择，一般选用生理盐水并注意漱口液的选择，一般选用生理盐水 ,也可以根据也可以根据 pHpH值选用漱口液值选用漱口液 ,以达到改变以达到改变(gibin)(gibin)口腔酸碱环境口腔酸碱环境 ,抑制抑制细菌生长的作用。细菌生长的作用。第四十五页，共六十八页。进行进行(jnxng)(jnxng)口腔护理时棉球不可过湿口腔护理时棉球不可过湿 ,并注意棉球不可遗并注意棉球不可遗留在口腔内留在口腔内 ,防止误吸防止误吸。同时对有吞咽功能障碍者同时对有吞咽功能障碍者 ,应及时指导患者作吞咽功能应及时指导患者作吞咽功能训练训练 ,防止误吸误咽防止误吸误咽 ,如有食物滞留如有食物滞留(zhli)(zhli)口内口内 ,鼓励鼓励患者用舌头的运动将食物后送以利吞咽。患者用舌头的运动将食物后送以利吞咽。第四十六页，共六十八页。八、健康八、健康(jinkng)(jinkng)教育教育坠积性肺炎的防治坠积性肺炎的防治 ,有效控制感染有效控制感染(gnrn)(gnrn)和促进排痰、保和促进排痰、保持呼吸道畅通是关键。持呼吸道畅通是关键。应告知患者勤翻身、拍背的重要性应告知患者勤翻身、拍背的重要性 ,取得取得(qd)(qd)患者及家属患者及家属的理解和配合的理解和配合。第四十七页，共六十八页。讨论讨论(toln)五五如何预防老年痴呆如何预防老年痴呆第四十八页，共六十八页。痴呆痴呆(chdi)(chdi)的定义的定义 痴呆是一种痴呆是一种获得性、持得性、持续性智能性智能损害害综合症，合症，具有以下至少具有以下至少(zhsho)三三项精神活精神活动受受损：语言、言、记忆、视空空间能力、情感、人格和其他能力、情感、人格和其他认知功能知功能（如（如计算力、抽象判断力）。算力、抽象判断力）。第四十九页，共六十八页。Alzheimers Disease(AD)亦称老年性痴呆亦称老年性痴呆（Senile Dementia），是一种是一种进行性退行性神行性退行性神经(shnjng)疾病，疾病，以大以大脑皮皮层颞叶和叶和额叶萎叶萎缩为主的主的神神经系系统退行性病退行性病变，临床表床表现为缓慢慢进展的展的认知功能全面衰退，知功能全面衰退，伴有精神异常和人格障碍，病程可伴有精神异常和人格障碍，病程可长达数年至数十年。达数年至数十年。老年性痴呆老年性痴呆(AD)(AD)概述概述(i sh)(i sh)第五十页，共六十八页。诱发诱发(yuf)(yuf)老年痴呆症的因素老年痴呆症的因素铝摄入过量：大脑中积蓄大量的铝，易损伤神经细胞而导致老年痴呆症的发生。铝摄入过量：大脑中积蓄大量的铝，易损伤神经细胞而导致老年痴呆症的发生。脑脑动动脉脉硬硬化化：由由于于动动脉脉粥粥样样硬硬化化造造成成小小动动脉脉梗梗塞塞，使使脑脑组组织织供供血血不不足足，导导致致脑脑组组织织萎萎缩缩，功功能能全全面面减减退退而而发生老年痴呆症。发生老年痴呆症。代代谢谢失失调调：由由于于体体内内微微量量元元素素的的代代谢谢失失调调，使使脂脂肪肪代代谢谢紊紊乱乱加加重重，形形成成高高脂脂血血症症，引引起起血血管管病病变变，使使大大脑脑供供血血不不足足形成脑萎缩，导致痴呆的发生。形成脑萎缩，导致痴呆的发生。大大脑脑损损伤伤：英英国国罗罗伯伯茨茨博博士士经经研研究究后后发发现现，头头部部损损伤伤者者在在大大脑脑里里会会有有一一种种异异常常蛋蛋白白质质的的结结块块，这这种种结结块块与与老老年年痴痴呆呆症症患患者者大大脑脑里里积积累累的的沉沉淀淀物物相相似似，而而这这种种淀淀粉粉状状蛋蛋白白质质在在6060以以下下健健康康者者的的大大脑脑里里通通常常(tngchng)(tngchng)是不存在的。是不存在的。进进食食过过饱饱：专专家家认认为为，进进食食过过饱饱后后，大大脑脑中中被被称称为为“纤纤维维芽芽细细胞胞生生长长因因子子”的的物物质质会会明明显显增增多多，这这种种纤纤维维芽芽细细胞胞生生长长因因子子会会使使毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞和和脂脂肪肪增增多多，促促使使动动脉脉粥粥样样硬硬化化发发生生，而而引引起起大大脑脑早早衰衰和和智智力力减减退退，发生老年痴呆症。发生老年痴呆症。病毒感染：专家研究发现，引起老年痴呆症的病原，是一种比普通病毒小病毒感染：专家研究发现，引起老年痴呆症的病原，是一种比普通病毒小100100倍的慢性病毒。倍的慢性病毒。常年吸烟：吸烟过量，脑组织会有不同程度的萎缩，易发生老年痴呆症。常年吸烟：吸烟过量，脑组织会有不同程度的萎缩，易发生老年痴呆症。第五十一页，共六十八页。护理护理(hl)(hl)措施措施1、日常生活护理：协助照料老年期痴呆病人的日常生活，如穿衣、进食和睡觉等。尽可能给予自我照顾的机会(j hu)，进行自我照顾能力的训练。第五十二页，共六十八页。2 2、用药护理：、用药护理：服服药药全全程程陪陪伴伴。观观察察用用药药不不良良反反应应。做做好好药药品品管理。管理。3 3、智能、智能(zh nn)(zh nn)康复训练：康复训练：记忆训练。记忆训练。智力锻炼。智力锻炼。理解和表达能力训练。理解和表达能力训练。第五十三页，共六十八页。4 4、安全护理：、安全护理：提供较为固定的生活环境。提供较为固定的生活环境。佩带标志佩带标志(biozh)(biozh)，以助于迷路时被人送回。，以助于迷路时被人送回。防防跌跌倒倒、烫烫伤伤、烧烧伤伤、误误服服、自自伤伤或或伤伤人人等等意意外外发发生。生。第五十四页，共六十八页。5 5、心理护理、心理护理(hl)(hl)：陪伴关心老人。陪伴关心老人。开导老人。开导老人。维护老人的自尊。维护老人的自尊。不嫌弃老人不嫌弃老人第五十五页，共六十八页。讨论讨论(toln)六六肠内营养患者的护理肠内营养患者的护理第五十六页，共六十八页。2020世纪世纪7070年代年代2020世纪世纪8080年代年代20世纪90年代当前当患者需要营养支持(zhch)时,首选静脉营养；当患者(hunzh)需营养支持时,首选周围静脉营养;应用全营养支持(zhch),首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用。当肠道有功能,且能安全使用时,使用它；营养支持途径的改变营养支持途径的改变营养支持途径的改变营养支持途径的改变第五十七页，共六十八页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的概念的概念 肠肠内内营营养养(enteral(enteral nutritionnutrition，EN)EN)是是经经胃胃肠肠道道提提供供代代谢谢需需要要(xyo)(xyo)的的营营养养物物质质及及其其他他各各种种营营养养素素的的营养支持方式。营养支持方式。第五十八页，共六十八页。符合符合(fh)(fh)生理；生理；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠源性感染的发生率；能，减少肠源性感染的发生率；使用方便，易于掌握，耗资低；使用方便，易于掌握，耗资低；无严重并发症。无严重并发症。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的优点：的优点：第五十九页，共六十八页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)并发症并发症感染性：误吸、肺部感染机械性：鼻、咽及食道损伤、堵塞(ds)胃肠性：恶心呕吐、腹胀腹泻代谢性：糖代谢紊乱、电解质失衡第六十页，共六十八页。胃潴留胃潴留(zhli)(zhli)、返流和误吸的原因、返流和误吸的原因胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱(jinru)至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸误吸是最为严重(ynzhng)的并发症第六十一页，共六十八页。误吸的概念误吸的概念(ginin)误误吸吸是是指指进进食食（或或非非进进食食）时时，在在吞吞咽咽过过程程中中有有数数量量不不一一样样的的液液体体或或固固体体食食物物（甚甚至至还还包包括括分分泌泌物物）进进入入声声门门(shngmn)(shngmn)以下气道。以下气道。第六十二页，共六十八页。误吸的危险误吸的危险(wixin)因素因素意识状态改变意识状态改变吞咽功能障碍吞咽功能障碍体位不当体位不当胃内残留量胃内残留量胃肠功能减弱胃肠功能减弱喂养量与方法喂养量与方法(fngf)(fngf)鼻饲管位置鼻饲管位置护理人员安全认识护理人员安全认识第六十三页，共六十八页。Part 5 思考思考(sko)第六十四页，共六十八页。残留(cnli)问题老年痴呆患者如何老年痴呆患者如何(rh)判断其意识状态？判断其意识状态？于对于于长期卧床女性期卧床女性(nxng)患者尿便失禁患者皮肤如何患者尿便失禁患者皮肤如何护理？理？对于可闻及肺部痰鸣音，经口腔湿化吸痰后效果不佳，无法吸到肺深部的痰液的此类患者该如对于可闻及肺部痰鸣音，经口腔湿化吸痰后效果不佳，无法吸到肺深部的痰液的此类患者该如何进行气道护理？何进行气道护理？第六十五页，共六十八页。第六十六页，共六十八页。第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结老年医学科。1、置患者于气垫床上，体位垫垫于身下协助翻身。2、勤翻身，q2h翻身一次。3、选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。侧卧位时尽量选择30侧卧位。除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防(yfng)有效性的持续评估。局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。病室温度保持在 2024第六十八页，共六十八页。