卒中的二级预防.pptx

缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防 湘雅医院神经内科 刘运海刘运海二级预防：预防缺血性卒中或TIA存活者再次发生卒中缺血性卒中：神经症状持续超过24小时，或症状很快消失但影像学存在与临床表现相应的急性脑损害TIA：局灶性脑或视网膜缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间多不超过1小时，并且无脑梗死的证据。TIA或卒中年复发率为40%高度重视TIA：TIA后最初一周内的卒中风险最高，90天卒中风险达10.5%将TIA与卒中同等对待二级预防 控制危险因素 动脉粥样硬化性疾病的干预措施 心源性脑栓塞的抗凝治疗 非心源性栓赛性卒中的抗血小板治疗 某些特殊情况:动脉夹层,卵圆孔未闭,高同型半胱氨酸血症,高凝状态,镰状细胞疾病,静脉窦血栓形成,女性卒中,脑出血后抗凝药的应用.控制危险因素：高血压控制危险因素：高血压一些随机对照试验证实：血压降低可使卒中风险降低一些随机对照试验证实：血压降低可使卒中风险降低3040汇总分析表明利用利尿剂，利尿剂与汇总分析表明利用利尿剂，利尿剂与ACEI联合治疗复发联合治疗复发性卒中风险，但单用受体阻滞剂或性卒中风险，但单用受体阻滞剂或ACEI却不能。却不能。HOPE研究显示研究显示ACEI类药物与安慰剂相比，在类药物与安慰剂相比，在1013例既例既往有卒中或往有卒中或TIA病史的患者中，二次缺血事件的风险降低病史的患者中，二次缺血事件的风险降低24，尽管其降压效果微不足道。，尽管其降压效果微不足道。PROGRESS试验显示试验显示5年内有过卒中或年内有过卒中或TIA的患者接受培的患者接受培哚普利哚普利(4 mg天天)和吲达帕胺和吲达帕胺(22.5 mg天天)能显著降低能显著降低卒中复发危险的卒中复发危险的43。不论血压高低和卒中类型均可获得。不论血压高低和卒中类型均可获得相同效果。相同效果。降压对卒中的预防作用预后试验事件例数ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01降低血压的益处降低血压的益处降低血压的益处降低血压的益处平均降低百分率平均降低百分率平均降低百分率平均降低百分率卒中发生率卒中发生率 3540%3540%心肌梗死心肌梗死 2025%2025%心衰心衰50%50%推荐推荐改变生活方式：减轻体重，富含水果蔬菜 和低脂肪乳制品饮食，规律的有氧运动，适度饮酒。最佳降压方案尚不确定,现有资料支持使用利尿剂或利尿剂和ACEI合用。药物选择和目标血压的确定须个体化。糖尿病糖尿病罗切斯特与牛津卒中研究都显示：糖尿病是有显著意义的复发性卒中的2种独立预测因素之一。2项队例研究证实：糖尿病是多发腔隙性梗死发病的一个很强的决定因素。控制血糖能减少微血管并发症，并使心血管事件下将正在进行的试验正对胰岛素抵抗患者足中二级预防中罗格列同的应用进行探讨多项研究显示：严格控制糖尿病患者的血压可使卒中发病率显著降低；流行病学分析提示，在血压降至120/80mmHg时心血管事件会持续下降。噻嗪类利尿剂，BB，ACEI和ARB对降低DM患者卒中和心血管事件发生都有益，是高血压初始治疗的首选药物业已证实，以ACEI和ARB为基础的治疗方案对延缓DM肾病进展和尿蛋白减少又很好的疗效，而且ARB也能延缓大量蛋白尿的进展。由于对CCB可能使心血管事件风险增高以及对其延缓肾脏疾病进展的能力一直存有疑虑，ADA已将这类药物作为DM患者的辅助用药。HPS等临床试验证实在DM患者中应用他汀类降脂药可使缺血性卒中降低28，推荐对DM患者进行更严格的血脂控制，使LDL-C目标值1.81mmol/L(70mg/L)推荐推荐糖尿病人应该更严格的控制血压和血脂.ACEI和ARB在延缓肾病进展方面更有效,作为糖尿病患者的首选药物。推荐将有缺血性卒中或TIA的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，糖化血红蛋白A1c应控制在=7%.血脂血脂最近的临床试验资料提示:CHD患者中应用他汀类药物可能降低卒中风险。HPS研究：对于无CHD病史的患者，他汀类药物能否降低卒中复发风险尚不清楚。他汀类药可能的神经保护作用他汀类药可能的神经保护作用稳定斑块稳定斑块u巨噬细胞巨噬细胞u平滑肌细胞平滑肌细胞u免疫反应免疫反应u脂质核心脂质核心u氧化氧化LDLu改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能u减少血流应激减少血流应激u减少血小板聚集减少血小板聚集u抗栓抗栓u增强纤溶增强纤溶降低降低LDL-C获益获益35-80%他汀他汀推荐推荐:缺血性脑卒中或TIA患者伴有高胆固醇、冠状动脉疾病或有动脉粥样硬化病变时，应进行生活方式的干预和药物治疗。建议应用他汀类药物，其降脂靶目标对冠心病或有动脉粥样硬化病变的患者是LDL-C 100 mg/dL（2.58mmol/L），对伴有多重危险因素的非常高危患者是LDL-C 30kg/m2随随BMI增高男性卒中发病率稳步增高，且与增高男性卒中发病率稳步增高，且与HBP，DM，胆固醇水平无关，女性中两者呈正相关或，胆固醇水平无关，女性中两者呈正相关或无相关无相关腹部肥胖与卒中风险更具相关性腹部肥胖与卒中风险更具相关性推荐推荐：BMI在在18.5 到到24.9 kg/m2之间。之间。膳食平衡，体力活动，行为干预。膳食平衡，体力活动，行为干预。体力活动体力活动体力活动可降低血压和体重，促进血管舒张，提体力活动可降低血压和体重，促进血管舒张，提高糖耐量和促进心血管健康高糖耐量和促进心血管健康推荐：推荐：对有能力进行体力锻炼的缺血性脑卒中或对有能力进行体力锻炼的缺血性脑卒中或TIA患者，建议在患者，建议在多数天里多数天里进行至少进行至少30分钟的中等强分钟的中等强度的体力锻炼。对没有能力进行体力锻炼的缺血度的体力锻炼。对没有能力进行体力锻炼的缺血性脑卒中患者，建议进行有指导的治疗性锻炼。性脑卒中患者，建议进行有指导的治疗性锻炼。.大动脉粥样硬化患者的干预措施大动脉粥样硬化患者的干预措施颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病NASCET,ECST等研究已明确对于颅颈动狭窄70%者CEA的价值。目前尚缺乏颈动脉球囊血管成型术及支架置入术(CAS)与CEA直接对比的充分研究证据，CAVATAS和SAPPHIRE试验结果认为前者的效果并不逊于后者，适于狭窄度为5060的同侧狭窄患者。最近6个月有脑梗塞或TIA并伴同侧颈动脉严重狭窄(70%)的患者,推荐CEA,中度狭窄（5069）者，须个体化。轻度狭窄（10mol/l）的脑梗塞或TIA患者，每天服用复合维生素制剂（足够的B6（1.7mg/d）B12(2.4g/d)和叶酸（400g/d）,可以减少高半胱氨酸水平。尽管如此，还没有明确的证据显示降低同型半胱氨酸水平可以减少卒中复发。高凝状态高凝状态 遗传性高凝状态 遗传性高凝状态对儿童卒中有重要作用 对于没有静脉血栓形成的患者，可以行长期的抗凝治疗或抗血小板治疗。对于既往有复发性血栓形成事件的患者可以考虑行长期的抗凝治疗。抗磷脂抗体抗磷脂抗体APL与卒中之间的联系在年轻成人(50岁)中最密切.推荐:对于原因不明的脑梗塞或TIA 患者，如果抗磷脂抗阳性，可以行抗血小板治疗。符合抗磷脂抗体综合征诊断标准（多器官的静脉或动脉阻塞，流产和网状窒息）的脑梗塞或TIA患者，可以口服抗凝药治疗，将INR 控制在23 之间。镰状细胞疾病镰状细胞疾病反复内皮损害造成的纤维性大动脉炎是脑梗死最常见的SCD特异性病因。推荐:抗血小板。可规律输血以减少镰状血红蛋白S在总血红蛋白中比例30%-50%;羟(基)脲治疗;血管旁路移植术。静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成即使存在出血性梗死，对于脑静脉窦血栓形成的病人，普通肝素或低分子肝素都是合适的。可连续使用口服抗凝治疗36月，随后改为抗血小板治疗。.女性中风女性中风妊娠妊娠某些脑梗塞或TIA的妊娠妇女，具已知凝血病或机械性人工瓣膜等:推荐:在整个妊娠过程中使用肝素或低分子肝素 使用肝素或低分子肝素直到第13周，随后改用华法林至妊娠9月，再使用肝素或低分子肝素直到分娩。对于不伴高危因素的脑梗塞或TIA妊娠妇女，可以考虑在妊娠的头3个月用UFH或低分子肝素治疗，随后使用小剂量阿司匹林直至妊娠结束。绝经后激素替代治疗绝经后激素替代治疗 对于有脑梗塞或TIA的女性患者，不推荐使用绝经后激素替代治疗（使用雌激素，和（或）黄体酮）。.抗凝治疗后的脑出血推荐推荐:脑出血，蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿患者，出血后12周的急性期应停用所有抗凝药和抗血小板药，并且还应采取一些适当的措施来逆转抗凝作用。（例如vitK，新鲜的冰冻血浆）对于必须抗凝者,静脉注射的肝素比口服抗凝药更安全。口服抗凝药可以在34周后再开始使用，但是必须严密监测和控制INR在所要求范围的低限。特殊情况：蛛网膜下腔出血后，确定破裂性动脉瘤已夹毕或栓塞后才可以开始抗凝治疗。脑叶出血或MRI示微出血灶和怀疑脑淀粉样血管病的患者如果重新开始使用抗凝药的话，复发性脑出血的风险性可能很高。对于出血性梗塞的病人，主要依据其临床状况和抗凝药物指征来决定是否继续使用抗凝药物A:Antiplatelet（抗血小板）（抗血小板）Anticoagulation（抗凝）（抗凝）ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂/肾素血管紧张素受体阻肾素血管紧张素受体阻滞剂）滞剂）B:Blood pressure control（控制血压）（控制血压）blocker(受体阻滞剂受体阻滞剂)BMI(体重指数体重指数)C:Cholesterol lowing(降低胆固醇降低胆固醇)Cigarette quit（戒烟）（戒烟）CAS（颈动脉血管成形和支架术）（颈动脉血管成形和支架术）CEA（症状性颈（症状性颈 动脉内膜剥脱术）动脉内膜剥脱术）D:Diabetes control（治疗糖尿病）（治疗糖尿病）Diet adjust(调整饮食调整饮食)E:Education（健康教育）（健康教育）Exercise（锻炼身体）（锻炼身体）Examination（定期查体）（定期查体）卒中二级预防的卒中二级预防的卒中二级预防的卒中二级预防的ABCDEABCDE策略策略策略策略 谢 谢!