咯血的诊治2007.pptx
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1、咯血:喉部以下的呼吸器官出血,咯血:喉部以下的呼吸器官出血,经咳嗽咳嗽动作从口腔排出作从口腔排出咯血量:痰咯血量:痰带血血丝、血染痰、血染痰、满口口鲜血血24小小时内:少量:内:少量:20ml;中等量:;中等量:20-600ml;大量:;大量:600ml咯血是呼吸系咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症或全身疾病的重要症状和体征状和体征问题:问题:出血原因不易确定出血原因不易确定咯血原因的咯血原因的诊断多数是可能性的断多数是可能性的诊断断缺少缺少对大咯血有效的治大咯血有效的治疗措施措施流行病学情况流行病学情况变化(化(结核、支核、支扩减少),文献相减少),文献相对陈旧,新技旧,新技术推广不推广不够大
2、咯血:有危及生命倾向的咯血大咯血:有危及生命倾向的咯血判定判定标准条件:准条件:单位位时间内大量咯血内大量咯血l一次咯血一次咯血100ml以上以上l6小小时咯血咯血300ml以上以上l24小小时咯血咯血600ml以上以上美国美国纽约Kings医院:医院:150ml/小小时,或,或总量量600ml以上。不手以上。不手术,死亡率,死亡率75南非:南非:24小小时咯血咯血200ml以上。死亡率以上。死亡率10,明,明显增高增高大咯血大咯血发生率在咯血中生率在咯血中约为1.5%咯血造成死亡因素咯血造成死亡因素 基基础肺功能差肺功能差无力把血咯出无力把血咯出肺内存留血量大,肺泡内肺内存留血量大,肺泡内贮
3、留留400ml以上引起气体交以上引起气体交换障碍障碍出血速度、失血量出血速度、失血量伴随其他疾病伴随其他疾病血液聚集在肺泡内,插管、机械通气、血液聚集在肺泡内,插管、机械通气、吸高吸高浓度氧均不能改善度氧均不能改善换气气血凝血凝结成成块,阻塞性通气障碍,阻塞性通气障碍出血部位解剖出血部位解剖出血部位出血部位 支气管支气管动脉脉 90%肺肺动脉脉 5-10%肺静脉肺静脉肺小血管、毛肺小血管、毛细血管、小静脉、血管、小静脉、小小动脉脉肺泡毛肺泡毛细血管基底膜表面受血管基底膜表面受损(伴毛(伴毛细支气管炎,不伴毛支气管炎,不伴毛细支气支气管炎)管炎)弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血综合征合征支气管动脉支
4、气管动脉 起源:胸起源:胸35主主动脉,解剖脉,解剖变异异大,大,23根根分布:气道分布:气道传导部,大部,大动脉滋养脉滋养管,胸膜管,胸膜5%,脊柱前,脊柱前动脉脉栓塞治栓塞治疗可可发生截生截瘫是是发生大咯血的主要部位生大咯血的主要部位多数是感染性病多数是感染性病变所致:慢性炎所致:慢性炎症、支气管循症、支气管循环增加、血管扭曲、增加、血管扭曲、扩张、容易受、容易受损和破裂和破裂肺动脉肺动脉 肺肺动静脉畸形静脉畸形较少少见肺栓塞、梗死肺栓塞、梗死结核空洞的核空洞的Rasmussens动脉脉瘤瘤主动脉主动脉 动脉瘤脉瘤常见咯血原因:常见咯血原因:感染:感染:l支气管支气管扩张l支气管炎支气管炎
5、l肺炎、肺肺炎、肺脓肿(肺炎克雷白、(肺炎克雷白、葡萄球菌)葡萄球菌)l肺肺结核、非核、非结核分枝杆菌病核分枝杆菌病l寄生虫:肺吸虫、包虫寄生虫:肺吸虫、包虫l肺真菌病(肺曲菌病)肺真菌病(肺曲菌病)常见咯血原因:常见咯血原因:肿瘤性疾病瘤性疾病l原原发性肺癌性肺癌l转移性肺癌移性肺癌l支气管支气管类癌、腺癌、腺样囊性癌、囊性癌、粘液表皮癌粘液表皮癌常见咯血原因:常见咯血原因:心血管疾病心血管疾病l肺梗死、肺栓塞肺梗死、肺栓塞l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l左心功能不全、肺淤血左心功能不全、肺淤血l先天性心先天性心脏病病l主主动脉瘤脉瘤l肺肺动静脉瘘静脉瘘l支气管血管瘤支气管血管瘤l支气管支气管动脉瘘
6、脉瘘非感染性炎症、血管炎非感染性炎症、血管炎lWegener肉芽肉芽肿l显微微镜下多血管炎,下多血管炎,churg-strauss综合征合征l风湿性疾病(湿性疾病(SLE等)等)lBehcet病病l肺出血肺出血肾炎炎综合征合征(Goodpasture综合征)合征)常见咯血原因:常见咯血原因:常见咯血原因:常见咯血原因:其他其他l支气管支气管结石、息肉、异物石、息肉、异物l出血性因素(白血病、血小板减出血性因素(白血病、血小板减少、少、vWb病)病)l支气管、肺子支气管、肺子宫内膜异位症内膜异位症l特特发性肺含性肺含铁血黄素沉着症血黄素沉着症其他其他l胸部外胸部外伤、肺挫、肺挫伤、气管支气管断、
7、气管支气管断裂裂l医源性:气管医源性:气管镜活活检、TBLB、经皮肺活皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗管、抗凝凝l肺淋巴管平滑肌瘤病(肺淋巴管平滑肌瘤病(LAM)、肺)、肺隔离症隔离症l特特发性:气道出血、肺泡出血性:气道出血、肺泡出血常见咯血原因:常见咯血原因:感染性疾病感染性疾病是咯血最常是咯血最常见的原因的原因:炎症:炎症时产生血生血管管痉挛、血栓,肺、血栓,肺动脉血流减少,支脉血流减少,支气管气管动脉增生以减少脉增生以减少组织缺氧。当增缺氧。当增生不能生不能满足足时,组织坏死坏死气道任何部位气道任何部位严重感染都可伴重感染都可伴发咯血咯血肺炎肺炎链球菌:球菌:铁锈痰;葡萄球菌:痰;
8、葡萄球菌:脓血痰;肺炎克雷白:血痰;肺炎克雷白:砖红色、胶色、胶胨样;粘粘质沙雷菌:痰沙雷菌:痰红色,假性咯血。色,假性咯血。肺肺脓肿,可有大咯血,可有大咯血,2050肺结核咯血肺结核咯血发生率生率1536,大咯血,大咯血1.5(专科)科)肺肺组织破坏或空洞形成破坏或空洞形成气管内膜气管内膜结核灶坏死脱落核灶坏死脱落慢性空洞,慢性空洞,Rasmussens动脉瘤脉瘤慢性:慢性:57,死于大咯血,死于大咯血咯血常是活咯血常是活动性肺性肺结核就核就诊原因原因非活非活动:支:支扩、疤痕癌、空洞真菌、疤痕癌、空洞真菌球球男男 47岁岁 大咯血大咯血 陈旧结核陈旧结核A:肺门升高、肺动脉变窄肺门升高、肺
9、动脉变窄B:支气管动脉增生,支气管动脉增生,B-P shunt,肺静,肺静脉返流脉返流女女 67岁岁 陈旧结核陈旧结核 脓胸脓胸 大咯血大咯血A:左肺动脉不显影左肺动脉不显影B:支气管动脉扩张增生与左肺动脉:支气管动脉扩张增生与左肺动脉shunt气道炎症性疾病气道炎症性疾病支气管支气管扩张l症状:反复咳嗽、咳痰(症状:反复咳嗽、咳痰(15%为干干性)、咯血性)、咯血l支气管支气管动脉肥厚、脉肥厚、扩张、粘膜下血、粘膜下血管吻合管吻合丛增大增大l出血来自支气管出血来自支气管动脉,有体循脉,有体循环压力力lHRCT诊断断女女 43岁岁 支气管扩张大咯血支气管扩张大咯血A:左下叶肺动脉变窄:左下叶肺
10、动脉变窄 血少血少B:支气管动脉扩张迂曲增生:支气管动脉扩张迂曲增生 B-P shunt支气管炎支气管炎l小量咯血小量咯血l支气管炎支气管炎 COPDl气管气管镜检查可有炎性改可有炎性改变l肺不肺不张可造成咯血可造成咯血气道炎症性疾病气道炎症性疾病女女 61岁岁 中叶不张中叶不张A:中叶肺动脉不显影:中叶肺动脉不显影B:萎缩中叶支气管动脉增生萎缩中叶支气管动脉增生 B-P shunt弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎(支气管炎(DPB)l慢性咳嗽、咳痰、慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短累后气短l常伴副鼻常伴副鼻窦炎炎l低氧血症、冷凝集低氧血症、冷凝集试验(+)l后期支后期支扩、咯血、咯血气道炎症性疾病气道炎
11、症性疾病DPBDPB支气管支气管结石、息肉石、息肉l钙石脱落石脱落刺破血管刺破血管咯出沙粒咯出沙粒样物、物、X线钙化灶减化灶减少、气管少、气管镜所所见l支气管息肉支气管息肉气管气管镜所所见气道炎症性疾病气道炎症性疾病真菌感染真菌感染曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形成成溃疡出血出血酵母酵母样菌:菌:组织胞胞浆菌、菌、隐球菌球菌可引起咯血可引起咯血结核、支核、支扩、结节病形成囊腔中,病形成囊腔中,“真菌球真菌球”常常为曲菌曲菌大咯血肺切除曲菌病标本大咯血肺切除曲菌病标本A:支气管动脉:支气管动脉 B-P shunt肺曲菌病肺曲菌病B:支气管动脉增生扩张与肺动脉吻合支支气管动
12、脉增生扩张与肺动脉吻合支男男 48岁岁 发热咯血发热咯血 A:肺动脉造影肺动脉造影B6显示不良、外压显示不良、外压B:支气管动脉肺门血管增生:支气管动脉肺门血管增生病理:肺隐球菌病理:肺隐球菌寄生虫感染寄生虫感染肺吸虫:粘稠棕肺吸虫:粘稠棕红色血痰、大咯色血痰、大咯血血肺包虫:肺包虫:1/3有咯血有咯血阿米巴:巧克力色痰、咯血阿米巴:巧克力色痰、咯血肿瘤咯血肿瘤咯血支气管肺癌支气管肺癌l30-50%有咯血有咯血l痰中痰中带血血2周以上周以上l中心性中心性鳞癌大咯血癌大咯血3%,其中,其中50%有空洞有空洞l原因:原因:肿瘤侵犯肺血管或瘤侵犯肺血管或动脉;脉;侵犯气道或血管、阻塞性炎症侵犯气道或
13、血管、阻塞性炎症男男 58岁岁 咯血咯血 右肺腺癌右肺腺癌A:右肺上叶肺动脉闭锁右肺上叶肺动脉闭锁B:营养肿瘤支气管动脉营养肿瘤支气管动脉 肿瘤坏死形成肿瘤坏死形成空洞空洞类癌类癌支气管支气管类癌癌腺腺样囊性癌(囊性癌(圆柱瘤)柱瘤)粘液表皮癌粘液表皮癌多数有咯血,可有大咯血多数有咯血,可有大咯血气管气管镜可可见深深红色或粉色色或粉色肿瘤,瘤,活活检可致命性出血可致命性出血气管镜气管镜 肿瘤出血肿瘤出血肺转移癌肺转移癌偶偶尔发生咯血生咯血恶性黑色素瘤性黑色素瘤乳腺癌乳腺癌绒毛膜癌毛膜癌甲状腺癌甲状腺癌骨肉瘤骨肉瘤肺血管、心血管疾病肺血管、心血管疾病肺血管病肺血管病l原原发、继发肺肺动脉高脉高压
14、先心病、艾森曼格先心病、艾森曼格综合征:合征:肺血管肺血管丛压力高、流量高,破力高、流量高,破裂裂l肺肺动静脉瘘静脉瘘与小气道相通与小气道相通时咯血咯血先天性肺先天性肺动脉静脉畸形(脉静脉畸形(AVMS)l可以是孤立可以是孤立lOsler-Weber-Rendu 奥奥-威威-雷雷综合征:合征:遗传性毛性毛细血管血管扩张症的症的一部分,可一部分,可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛毛细血管血管扩张l8%发生生过大咯血大咯血肺血管、心血管疾病肺血管、心血管疾病气管镜下血管扩张迂曲气管镜下血管扩张迂曲肺栓塞肺栓塞l常有一定量咯血,特常有一定量咯血,特别是肺梗是肺梗死死l典型症状:胸痛、休克、咯
15、血、典型症状:胸痛、休克、咯血、小量血性胸水小量血性胸水lX线:小面:小面积的渗出性病灶的渗出性病灶肺血管、心血管疾病肺血管、心血管疾病女女 33岁岁 胸痛咯血胸痛咯血A:舌叶肺动脉狭窄舌叶肺动脉狭窄 分支无显影分支无显影B:舌叶支气管动脉增生舌叶支气管动脉增生心血管疾病心血管疾病l二尖瓣病二尖瓣病变 左心衰左心衰肺充血肺充血 肺泡水肺泡水肿静脉系静脉系统淤血淤血l主主动脉瘤脉瘤与支气管之与支气管之间滴漏滴漏肺血管、心血管疾病肺血管、心血管疾病男男 53岁岁 二尖瓣关闭不全咯血二尖瓣关闭不全咯血 A:左房右房大:左房右房大B:支气管动脉造影未见异常支气管动脉造影未见异常 气管镜血气管镜血管网扩
16、张管网扩张 心功能改善后咯血停止心功能改善后咯血停止主动脉瘤咯血主动脉瘤咯血免疫性疾病免疫性疾病弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血综合征合征系系统性性红斑狼斑狼疮(SLE):毛):毛细血管炎血管炎 肺泡出血肺泡出血Wegener肉芽肉芽肿:累及:累及小小动脉、小静脉脉、小静脉及毛及毛细血管血管 中心坏死形成空洞中心坏死形成空洞Goodpasture综合征:抗基底膜抗体合征:抗基底膜抗体 与与肾小球和肺泡毛小球和肺泡毛细血管基底膜血管基底膜结合,引合,引起起肾炎和肺出血炎和肺出血其他:特其他:特发性肺含性肺含铁血黄素沉着症、高血黄素沉着症、高安病、安病、Bechset病病女女 32岁岁 突然大咯血突然
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