危险分层与规范化诊疗.pptx
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1、NSTE-ACS危险分层评估与规范化诊疗1.Amsterdam EA,et al.2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline.Circulation.2014;000:000000.2.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014Sep 18.急性冠脉综合症(急性冠脉综合症(ACS)Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性低可能性高可能性高1.临床表现临床表现2.心电图心电图3.肌钙蛋白肌钙蛋白4.诊断诊断UA:不稳定性心绞痛;NST
2、EMI:非ST段抬高的心肌梗死;STEMI:ST段抬高的心肌梗死急性冠脉急性冠脉综合症的诊断综合症的诊断Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛急性胸痛hs-cTn ULN胸胸痛痛6h胸胸痛痛6h3小时再次测小时再次测 hs-cTnhs-cTn无变化无变化无胸痛、无胸痛、GRACEULN)侵入治疗侵入治疗hs-cTn无变化无变化进一步进一步鉴别诊断鉴别诊断高度异常高度异常 hs-cTn+临床表现临床表现GRACE:冠脉事件全球注册评分;hs-cTn:高敏肌钙蛋白;ULN:正常值上限a变化值依赖于分
3、析方法;高度异常 hs-cTn定义为超过正常上限5倍。急性冠脉急性冠脉综合症的诊疗流程综合症的诊疗流程2015 ESC NSTE-ACS指出指出使用使用hs-cTn进行早期诊断进行早期诊断 由于由于hs-cTn对发现对发现AMI具有较高的灵敏度和准确具有较高的灵敏度和准确性,这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大性,这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间,进而缩短急诊室停留时间,同时大缩短确诊所需时间,进而缩短急诊室停留时间,同时降低治疗花费。降低治疗花费。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurhe
4、artj/ehv320如有已验证的算法,如有已验证的算法,推荐使用推荐使用 0h/1h hs-cTn,以便尽快诊断,以便尽快诊断Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1hC ng/l其他其他0h D ng/l或或0-1h E ng/l排除排除确诊确诊观察观察如果入院时如果入院时hs-cTn水平较低,可基本排除水平较低,可基本排除NSTEMI;如果如果基线基线hs-cTn水平低且水平低且1h内无相对升高也可基本排除内无相对升高也可基本排除N
5、STEMI;如果如果入院时入院时hs-cTn水平至少中度升高或在水平至少中度升高或在1h内显著升高,提示内显著升高,提示NSTEMI可能性极可能性极大大如果初始如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能,则在可能,则在3-6小时后重复检查小时后重复检查早期介入治疗早期介入治疗早期介入治疗早期介入治疗ConservativeConservative ischemia guidedstrategy急性冠脉急性冠脉综合症的治疗综合症的治疗 NSTE-ACS预后风险大 30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者T波倒置:1.7%ST段压低:5.1%ST段抬高
6、:5.1%ST段先抬高后压低:6.6%不同心电图ST段改变患者的近远期预后比较T波倒置:3.4%ST段压低:8.9%ST段抬高:6.8%ST段先抬高后压低:9.1%随机后时间(天)随机后时间(天)发病后30天发病后6个月回顾性分析,在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告心肌缺血症状,同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点:ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。SaronittoS,etal.JAMA.1999;281(8):707-13.死亡率(%)死亡率(%)ODonoghue:JAMA 300:71,2008ODonoghue:J
7、AMA 300:71,2008早期介入早期介入策略策略 vs vs 保守策略保守策略 inin NSTE-NSTE-ACSACSCP1333507-5OR 0.78,P=0.001OR 0.78,P=0.001n=10,412n=10,412TrialTrialTMI IIIBTMI IIIBMATEMATEVANQUISHVANQUISHFRISC IIFRISC IITACTICS-TIMI 18TACTICS-TIMI 18RITA 3RITA 3VINOVINOICTUSICTUSFavorsFavorsinvasiveinvasiveFavorsFavorsconservativec
8、onservative死亡、心梗、死亡、心梗、or 再次入院再次入院 for ACS at 12 Months0.20.20.50.51 12 25 5Meta-analysisRITA-3:5年随访结果(48小时内)早期介入策略有获益趋势DeathDeathOR 0.76(0.58-1.00)P=0.054OR 0.76(0.58-1.00)P=0.05415.1%15.1%12.1%12.1%15.1%15.1%12.1%12.1%Fox et al:Lancet 2005ICTUS:(48小时内早期介入策略)2.7 年中位随访结果无差异Lagerqvist et al:Lancet 20
9、06Cannon et al:NEJM 2001Cannon et al:NEJM 2001TACTICS-TIMI 18:6个月结果个月结果TIMI中高危险患者介入策略获益中高危险患者介入策略获益 TIMACS 研究研究:高危:高危NSTE-ACS患者患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件早期介入较延迟介入显著降低心血管事件入选3031例UA/NSTEMI患者,随机分为常规早期介入组(24h行冠脉造影)(n=1593)和延迟介入组(36h行冠脉造影)(n=1483)。主要终点:6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。1.Mehta SR et al.NEJM 2009;360:2165-75 2
10、.Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320累积风险累积风险延迟延迟 21.0%早期早期 13.9%高危患者高危患者HR,0.65(0.48-0.89)P=0.006)早期早期 7.6%延迟延迟 6.7%低低-中危患者中危患者HR,1.12(0.81-1.56)P=0.48天天ACUITY延迟介入亚组延迟介入亚组:高危患者早期较延迟介入显著降低高危患者早期较延迟介入显著降低30天死亡天死亡1.Sorajja P,et al.J Am Coll Cardiol 2010;55:1416242.Rof
11、fi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320对ACUITY研究中7749例NSTE-ACS患者依据PCI的时间分层,并依据风险分层对其预后进行评估。3个主要终点:30天复合缺血事件(死亡、MI或计划外血运重建);非CABG相关主要出血;净不良临床事件30天死亡(天死亡(%)低危中危高危TIMI风险评分风险评分*p0.05 vs PCI 8-24 h*p0.05 vs PCI 8-24 h和和 PCI8 h危险分层的目的早期危险分层早期危险分层与患者及家属的沟通与患者及家属的沟通早期血管重建早期血管重建强化
12、药物治疗的选择强化药物治疗的选择有效的分类有效的分类转运到三级医院转运到三级医院The higher the risk,the higher the(absolute)benefit of a more aggressive treatmentNSTE-ACS:早期介入策略DeathMIStrokeVascular access complicationsRenal failureAllergic reactionsUnnecessary Rx风险风险Define anatomyPlan RxIdentify rare ACS causesPCI at same timeShorter hos
13、pital stay (if done early)效益效益CostFacilities required限制限制AgeBPHRHeart FailurePrior atherosclerosis临 床CK-MBTroponinsBNPCRPCreatinine化化 验验Stress Testing心肌缺血心肌缺血心脏风险的预测因子 in NSTE-ACS risk of death risk of deathor MIor MILM or 3-vessel diseaseLesion complexityThrombus冠脉解剖冠脉解剖EFDiastolic dysfunction左室功能左
14、室功能ST depressionQRS durationaVR ST elevationECGECG早期风险评估推荐意见2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline NSTE-ACS:Killip 分级Khot:JAMA 2003Khot:JAMA 2003GUSTO IIbPURSUITPARAGON APARAGON B TrialsN=26019Killip I:88.9%Killip II:9.6%Killip III/IV:1.5%PatientsMortality Mortality(%)(%)Days from randomizationDays from ra
15、ndomizationDays from randomizationIsolated T-wave Isolated T-wave inversioninversion入院心电图对6个月的死亡率的预后价值 in the GUSTO IIb trial(n=12,142)Savonitto:JAMA,1999Savonitto:JAMA,1999ST-segment ST-segment elevationelevationST-segment ST-segment depressiondepressionST-segment ST-segment elevation and elevation
16、 and depressiondepressionTIMI IIIB:Troponin I 水平预测死亡率In UA/NSTEMI1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.0 2.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750Risk Cardiac Troponin I(ng/ml)Ratio1.0 1.83.5 3.96.27.8Mortality at 42 Days(%of Patients)Antman EA,et al.N Engl J Med.1996;335:1342-1349.(with perm
17、ission)ST MINon-ST MIUnstable Angina8255651133 P=.02P.0001P=.001de Lemos JA,et al.N Engl J Med.2001;345:1014-1021.BNP 和死亡的风险 in ACSPalmer et al:Eur Heart J 2009Palmer et al:Eur Heart J 2009GFR-pro-BNP EFGFR-pro-BNP EF与生存率与生存率1063 pts in New Zealand median FU 9.3 yrs1063 pts in New Zealand median FU
18、9.3 yrsTnI,CRP,and BNP三种生化标志与30天死亡风险的关系 in Acute Coronary IschemiaP=.014P.001671501557850471732490Sabatine M,et al.Circulation.2002;105:1760-1763.早期危险分层Use of risk-stratification models,such Use of risk-stratification models,such as as the TIMI or GRACE risk score or PURSUIT risk model,can be,can be
19、 useful to assist in decision making useful to assist in decision making with regard to treatment options in with regard to treatment options in patients with suspected ACS.patients with suspected ACS.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIII
20、IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIGRACE=Global Registry of Acute Coronary Events;PURSUIT=Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina:Receptor Suppression Using Integrilin Therapy;TIMI=Thrombolysis In Myocardial Infarction.ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angin
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