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发热门诊工作流程发热门诊工作流程 既疫情报告既疫情报告Fever Clinic Protocol&Report 呼吸内科呼吸内科 彭文鸿彭文鸿甲型H1N1流感病毒新型甲型新型甲型H1N1流感病毒，流感病毒，该毒株包含有该毒株包含有猪流感、禽流猪流感、禽流感和人流感感和人流感三种流感病毒的三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。基因片段，可以在人间传播。WHO初始将此次流感疫情初始将此次流感疫情称为称为“人感染猪流感人感染猪流感”，现，现已将其重新命名为已将其重新命名为“甲型甲型H1N1流感流感”。甲型H1N1流感病毒我国卫生部于我国卫生部于4月月30日宣布将其纳入日宣布将其纳入中华中华人民共和国传染病防治法人民共和国传染病防治法规定的规定的乙类传乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。施。甲型H1N1流感病毒本次发生的甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。甲型H1N1流感病毒甲型甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属，甲型流感病毒属(InfluenzavirusA)。典型病毒颗粒呈球状，直径。典型病毒颗粒呈球状，直径为为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶神经氨酸酶(NA)和基质蛋白和基质蛋白M2。甲型H1N1流感病毒通过飞沫、气溶胶、直飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触接接触或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状;少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。甲型H1N1流感病毒病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，5630分钟可灭活。发热门诊布局发热门诊布局发热门诊分污染区、半污染区、清洁区。发热门诊分污染区、半污染区、清洁区。1、污染区：污染区：设设X线检查室、诊室、观察室、线检查室、诊室、观察室、抢救室、厕所、污物处理室、病人出入口及抢救室、厕所、污物处理室、病人出入口及污物出口、尸体出口；污物出口、尸体出口；2、半污染区半污染区：设挂号室、收费处、处置室、：设挂号室、收费处、处置室、化验室、药局（室内放置空气净化器）；化验室、药局（室内放置空气净化器）；3、清洁区清洁区：设医护人员更衣室、值班室、仓：设医护人员更衣室、值班室、仓库、休息室、洗澡间、配药室；库、休息室、洗澡间、配药室；发热门诊防护的着装要求发热门诊防护的着装要求戴工作帽和戴工作帽和12层以上棉纱层以上棉纱口罩口罩+带鼻夹的外科口罩带鼻夹的外科口罩或者或者N-95口罩，穿工作服口罩，穿工作服（防护服）、隔离衣、隔（防护服）、隔离衣、隔离鞋、鞋套，戴橡胶手套。离鞋、鞋套，戴橡胶手套。对病人实施近距离操作时，对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。戴防护眼镜。穿戴防护用品顺序穿戴防护用品顺序步骤步骤1：戴帽子。：戴帽子。步骤步骤2：穿防护服。：穿防护服。步骤步骤3：戴口罩。：戴口罩。步骤步骤4：戴上防护眼镜。：戴上防护眼镜。步骤步骤5：穿上鞋套或胶鞋。：穿上鞋套或胶鞋。步骤步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。外面。脱掉防护用品顺序脱掉防护用品顺序步骤步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。：摘下防护镜，放入消毒液中。步骤步骤2：解防护服。：解防护服。步骤步骤3：摘掉手套，一次性手套应将里面朝外，放：摘掉手套，一次性手套应将里面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。步骤步骤4：脱掉防护服，将里面朝外，放入污衣袋中。：脱掉防护服，将里面朝外，放入污衣袋中。步骤步骤5：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入黄色塑料袋中或污衣袋中。面朝外，放入黄色塑料袋中或污衣袋中。脱掉防护用品顺序脱掉防护用品顺序步骤步骤6：摘口罩，：摘口罩，一手按住口罩一手按住口罩，另一只手，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。双手不接触面部。步骤步骤7：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套里面朝外，：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套里面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。步骤步骤8：洗手、消毒。：洗手、消毒。基本设备基本设备适量诊察床、诊察桌、诊察凳、观察床、听诊器、血压计、体温计、污物桶、一次性压舌板、处置台、一次性注射器、一次性输液器、纱布罐、方盘、药品柜、紫外线灯、灭菌消毒器材、福尔马林熏蒸消毒柜、手消毒设施、心电图机等。医务人员进入发热门诊流程医务人员进入发热门诊流程,进入清洁区进入清洁区:戴帽子、口罩、穿防戴帽子、口罩、穿防护服护服(猴服猴服)、戴防护、戴防护镜、鞋套镜、鞋套进入半污染区进入半污染区:穿隔离衣、戴乳胶手穿隔离衣、戴乳胶手套套进入污染区。进入污染区。医务人员离开发热门诊流程医务人员离开发热门诊流程出污染区前出污染区前脱鞋套、隔离衣、乳胶脱鞋套、隔离衣、乳胶手套手套(洗手洗手)出半污染区出半污染区摘防护镜、脱防护服摘防护镜、脱防护服(猴猴服服)、洗手、洗手(手消毒剂擦拭手手消毒剂擦拭手)进入清洁进入清洁区区。严禁严禁穿隔离衣出污染区穿隔离衣出污染区,严禁穿防护服严禁穿防护服离开发热门诊。离开发热门诊。病人就诊流程病人就诊流程护士发口罩护士发口罩测体温测体温(T37.5),挂号挂号诊室就诊诊室就诊收费处交费收费处交费抽血处抽血抽血处抽血化验血常规化验血常规CRP放射科拍胸片放射科拍胸片候诊室等待结果候诊室等待结果诊室就诊确定流向诊室就诊确定流向A交费取药回家交费取药回家B医学观察医学观察留观病房留观留观病房留观护理工作流程方案护理工作流程方案护士护士-发口罩发口罩-试腋下体温试腋下体温-候候诊室候诊诊室候诊-挂号挂号-就诊登记就诊登记-指指导就诊导就诊-负责取静脉血负责取静脉血-治疗治疗每位到发热门诊来的患者及家属，也会在第一时间戴上口罩，不准陪同人入内。医生工作流程医生工作流程1对发热病人进行病史询问，做流调并填写流调表对发热病人进行病史询问，做流调并填写流调表,门诊病门诊病历历,2登记表；登记表；3开胸片开胸片,血常规申请单血常规申请单,必要时查血气必要时查血气4综合分析综合分析5疑似疑似排除排除,开药回家，转专科治疗开药回家，转专科治疗6疑似疑似收入疑似病房医学观察收入疑似病房医学观察(参照会诊流程参照会诊流程)疑似疑似(疑似留观病房疑似留观病房)确诊确诊(确诊留观病房确诊留观病房)填写病情报告卡填写病情报告卡,7转入指定医院转入指定医院医生工作流程医生工作流程-病史询问病史询问医师在接诊过程中，应当注意询问病人有医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的关的流行病学史流行病学史1发病前发病前2周内去过墨西哥或美国周内去过墨西哥或美国2发病前一周内接触过来自于墨西哥或者美发病前一周内接触过来自于墨西哥或者美国的发热病人国的发热病人3发病前发病前1周内接触过猪，或放翁养猪或屠周内接触过猪，或放翁养猪或屠宰场的场所宰场的场所医生工作流程医生工作流程-临床表现临床表现临床表现表现为流感样症状，包括临床表现表现为流感样症状，包括发热发热(腋温腋温37.5)、流涕、鼻塞、咽痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或或)腹泻。腹泻。(新方案）新方案）流感样病例定义流感样病例定义发热（体温发热（体温38C），伴有咳嗽或咽痛之），伴有咳嗽或咽痛之一者，而缺乏其它的实验室确诊诊断依据一者，而缺乏其它的实验室确诊诊断依据的病例。的病例。WhatIsanInfluenza-likeIllness?TheCDCdefinesinfluenza-likeillness(ILI)asonethatincludesfeverwithatemperatureof100F(37.8C)orgreater,accompaniedbycoughand/orsorethroat,intheabsenceofaknowncauseotherthaninfluenza.具备流行病学史的流感样病例具备流行病学史的流感样病例1发病前发病前2周内去过墨西哥或美国周内去过墨西哥或美国2发病前一周内接触过来自于墨西哥或者美发病前一周内接触过来自于墨西哥或者美国的发热病人国的发热病人3发病前发病前1周内接触过猪，或放问过养猪或周内接触过猪，或放问过养猪或屠宰场的场所屠宰场的场所医生工作流程医生工作流程-化验、胸片化验、胸片实验室检查1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。胸部影像学等检查合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影。医生工作流程医生工作流程-病原学检查病原学检查（1）病毒核酸检测病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。医生工作流程医生工作流程-病原学检查病原学检查（2）病毒分离病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。3.血清学检查血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。医生工作流程医生工作流程-疑似病人留观疑似病人留观应对每一位就诊的发热病人进行初步的甲型流感等相关的流行病学调查；不能明确诊断者，留验观察，积极治疗。发现甲型流感可疑病人，应立即对病人进行隔离观察。每人一室医生工作流程医生工作流程-分泌物送检分泌物送检对可能病毒感染的患者，对可能病毒感染的患者，呼吸道分泌物都呼吸道分泌物都将送检将送检，将采样送到市疾控中心做病毒亚，将采样送到市疾控中心做病毒亚型特异性抗原、核酸检测，根据检测结果型特异性抗原、核酸检测，根据检测结果排除或确诊住院。排除或确诊住院。医生工作流程医生工作流程-疑似病例疑似病例符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：1.发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。医生工作流程医生工作流程-确诊病例确诊病例出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR）。2.分离到甲型H1N1流感病毒。3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。医生工作流程医生工作流程-院内会诊发现疑似病人并由院内专家组专家组进行院内会诊。经院内会诊后仍认定为疑似病人病例、医学观察病例或流感可疑病例，应迅速按规定报告疫情。医生工作流程医生工作流程-会诊流程会诊流程发现疑似病人报告医疗科值班组织院内专家组会诊疑似病人通知CDC(2小时内)转院医生工作流程医生工作流程-医学观察医学观察对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施；并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察医学观察和其他必要的预防措施。一、病人隔离原则一、病人隔离原则对猪流感医学观察病例、疑似病例、临床诊对猪流感医学观察病例、疑似病例、临床诊断和确诊病例应尽早采取住院隔离，断和确诊病例应尽早采取住院隔离，确诊病例可置确诊病例可置同一房间，其余的应置单间隔离同一房间，其余的应置单间隔离。限制病人病室内。限制病人病室内活动，禁止探视、不设陪护，与病人相关的诊疗活活动，禁止探视、不设陪护，与病人相关的诊疗活动尽量在病区内进行。动尽量在病区内进行。二、隔离要求二、隔离要求门诊、病房、病人门诊、病房、病人划分划分“三区三区”并设隔离屏障，标识清楚；并设隔离屏障，标识清楚；医务人员与患者通道分开；医务人员与患者通道分开；室内经常通风换气；室内经常通风换气；医疗垃圾袋装，锐器放锐器盒内；医疗垃圾袋装，锐器放锐器盒内；确诊病人可同室收治，其它不明确患者单间隔确诊病人可同室收治，其它不明确患者单间隔离；离；患者戴口罩，各种检查在病室内进行；患者戴口罩，各种检查在病室内进行；病人不得相互接触，不设陪护，严禁探视。病人不得相互接触，不设陪护，严禁探视。医生工作流程医生工作流程-转诊转诊发现疑似或确诊病人应当及时与医疗科负责联系转院，部队病人与总装防治甲型流感指挥部和总装卫生局联系，转诊302医院或309医院地方病人由120转诊到地坛医院或佑安医院并将病历资料病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊疑似传染病病人时，使用符合运送要求的专用车辆，并规范消毒。医生工作流程医生工作流程-疫情上报疫情上报医院的发热门诊按有关要求做好数据的统计，其中有接触史的流感样病例和肺炎病例监测日报表以日报形式向市疾病预防控制中心报告。疫情报告制度疫情报告制度卫生部卫生部4月月30日发布日发布2009年第年第8号公告，号公告，明确将甲型明确将甲型H1N1流感纳入传染病防治流感纳入传染病防治法规定管理的法规定管理的乙类传染病乙类传染病并并采取甲类传染病的预防、控制措施采取甲类传染病的预防、控制措施。甲型甲型H1N1流感还被纳入国境卫生检疫流感还被纳入国境卫生检疫法规定的检疫传染病管理。法规定的检疫传染病管理。疫情报告制度疫情报告制度开展传染病症状监测，对发热病例进行登开展传染病症状监测，对发热病例进行登记、报告、调查和采样，开展可疑病例筛记、报告、调查和采样，开展可疑病例筛查，对有外出史和接触史的流感样病例病查，对有外出史和接触史的流感样病例病人人2小时内向疾控部门小时内向疾控部门及时报告。及时报告。其他传染病按要求填写相应传染病卡其他传染病按要求填写相应传染病卡 医疗机构职责：医疗机构职责：负责对流感病人或疑似病负责对流感病人或疑似病人的医疗救护、现场救援、接诊、治疗和隔离，人的医疗救护、现场救援、接诊、治疗和隔离，并按要求进行相应的管理；发现疫情及时报告并按要求进行相应的管理；发现疫情及时报告（电话小时内报告电话小时内报告）；）；协助协助CDCCDC做好流调以及做好流调以及临床样本的采集。临床样本的采集。流感样病例暴发疫情报告及流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南调查处理指南暴发疫情的报告暴发疫情的报告相关定义相关定义1、流感样病例流感样病例：发热（腋下体温：发热（腋下体温38），伴咳嗽），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏其他实验室确定诊断依据。或咽痛之一，缺乏其他实验室确定诊断依据。2、流感样病例暴发流感样病例暴发：指一个地区或单位短时间出：指一个地区或单位短时间出现异常增多的有流行病学关联的流感样病例。现异常增多的有流行病学关联的流感样病例。3、暴发疫情预警指标：暴发疫情预警指标：一周内，在同一学校、幼一周内，在同一学校、幼儿园或其他集体单位发生儿园或其他集体单位发生30例及以上具有流行病学例及以上具有流行病学关联的流感样病例；或发生关联的流感样病例；或发生5例及以上因流感样症例及以上因流感样症状住院病例（不包括门诊留观病例）；或发生状住院病例（不包括门诊留观病例）；或发生1例例及以上流感样病例死亡。及以上流感样病例死亡。具备流行病学史的流感样病例报告具备流行病学史的流感样病例报告要求要求：军队可疑病人军队可疑病人先报告医疗科或医疗值班员先报告医疗科或医疗值班员医务部组织专家会诊排查，可疑病人由医医务部组织专家会诊排查，可疑病人由医务部上报：总装卫生局（务部上报：总装卫生局（350459）总装后勤部防疫办总装后勤部防疫办(355637)总后卫生部总后卫生部疑似或确诊疑似或确诊医院派救护车送医院派救护车送302、309医医院院具备流行病学史的流感样病例报告要求：地方病人地方病人填写填写，电话上报朝阳区电话上报朝阳区CDC(87789681)并报医院医疗值班或医疗科并报医院医疗值班或医疗科上报：总装卫生局（上报：总装卫生局（350459）总装后勤部防疫办总装后勤部防疫办(355637)总后卫生部总后卫生部联系联系120转运定点医院转运定点医院流感样病例每日报告流感样病例每日报告普通流感样病例报告要求普通流感样病例报告要求每日每日8：00报告前报告前24小时内流感样病小时内流感样病例数上报例数上报医疗科医疗科门诊部门诊部总装卫生队总装卫生队病人的转运病人的转运医疗机构需转运疑似病例、确诊病例时，医疗机构需转运疑似病例、确诊病例时，向设区的市级以上卫生行政部门报告，设向设区的市级以上卫生行政部门报告，设区的区的市级以上地方卫生行政部门通知急救市级以上地方卫生行政部门通知急救中心中心(站站)将患者转运至接收医疗机构。医疗将患者转运至接收医疗机构。医疗机构和急救中心机构和急救中心(站站)应当做好患者转运交接应当做好患者转运交接记录，并及时报设区的市级以上地方卫生记录，并及时报设区的市级以上地方卫生行政部门。行政部门。病人的转运病人的转运根据转运方案，转运根据转运方案，转运救护车辆车载医疗设救护车辆车载医疗设备备(包括担架包括担架)专车专用，驾驶室与车厢严格专车专用，驾驶室与车厢严格密封隔离，车内设专门的污染物品放置区密封隔离，车内设专门的污染物品放置区域，配备防护用品、消毒液、快速手消毒域，配备防护用品、消毒液、快速手消毒剂。剂。病人的转运医务人员、司机医务人员、司机要穿工作服、隔离衣，戴要穿工作服、隔离衣，戴手套、工作帽、防护口罩和防护眼镜；医手套、工作帽、防护口罩和防护眼镜；医务人员、司机接触甲型务人员、司机接触甲型H1N1流感疑似病例流感疑似病例或确诊病例后，要及时更换全套防护物品。或确诊病例后，要及时更换全套防护物品。消毒措施与方法消毒措施与方法 -手消毒手消毒严禁徒手操作；严禁徒手操作；戴手套不能代替洗手；戴手套不能代替洗手；建议用建议用0.5%0.5%碘伏或碘伏或0.5%0.5%氯己定醇溶氯己定醇溶液或医用酒精或快速手消毒剂涂擦，作液或医用酒精或快速手消毒剂涂擦，作用用2 2分钟。分钟。勤洗手比戴口罩更重要勤洗手比戴口罩更重要专家认为，猪流感的传播途径与季节性流感类似，通常是手触摸了感染猪流感病毒的物品，再去摸鼻子或嘴巴，给病毒进入体内提供了机会。1.掌心对掌心搓擦掌心对掌心搓擦 2.手指交错掌心对手背搓擦手指交错掌心对手背搓擦 3.手指交错掌心对掌心搓擦手指交错掌心对掌心搓擦4.两手互握互搓指背两手互握互搓指背 5.拇指在长中转动搓擦拇指在长中转动搓擦 6.指尖在掌心中搓擦指尖在掌心中搓擦 WASHHANDSWASHHANDSMasksMasksalonewillnotpreventspreadoftheinfluenzavirusandbasichygienemeasureslikehandwashing,safeuseanddisposaloftissuesandcleaningofenvironmentalsurfacesarekeytopreventinginfectiontransmission.MasksMasks5WaystoProtectYourself(andOthers)fromSwineFlu1.DonttouchyourfaceAboveall,keepyourhandsawayfromyoureyes,mouthandnose,allofwhichserveaspathwaysforthevirustoenteryourrespiratorytract。2.WashyourhandsIfyoumusttouchyourface,scrubyourhands,gettingunderthefingernailsandinsideallcrevices,for20to30secondswithhotsoapandwaterbeforehand,Inadditiontodislodgingdirtthatmaycontainvirusparticles,soapscontainsurfactantswhichcandamagethelipidfatprotectingvirusparticles.Soapshouldthereforebeeffectiveagainstallfluviruses。3.Useahandsanitizeruseanalcohol-basedhandsanitizer,Aboutaquarter-sizespot,rubbedalloverthehandsuntilthesanitizerevaporates(usually10to15seconds)，shoulddoit.Alcoholcaninactivatevirusesbydestroyingthestructureoftheirproteins,shenotes。4.CoveryournoseandmouthWhensomeonesneezesorcoughs,liquiddropletspackingfluvirusescantravelasfarasthreefeet(onemeter)throughtheairanddescendonyournoseormouth,soitsbesttomaintainatleastanarms-lengthdistancewhentalkingtosomeonewhoshowssignsofinfection,Andtoprotectothers,coveryourmouthandnosewithatissuewhenyoucoughorsneeze,andcleanyourhandsafterward,notingthatvirusescanremaininfectiousforhours,ifnotlonger,whentheylingerontheskinorothersurfacessuchaskeyboardsandsubwaypoles。5.ConsiderbuyingamaskincaseyouneeditinthefutureSomeresearchsuggeststhatmaskseitherthesurgicalvarietyorrespiratorscalledN95sspeciallydesignedtofilteroutwaterdropletscontainingvirusesreducetheriskofcontractingthefluorotherrespiratorypathogensbyasmuchas80percent,Aiellosteamsuggeststhatmasksdolittleunlessusedinconjunctionwithdiligenthandwashing。自己感染了流感，应该怎么办？自己感染了流感，应该怎么办？1、如果感觉不适，出现、如果感觉不适，出现高烧、咳嗽或喉咙痛，应高烧、咳嗽或喉咙痛，应该待在家中，不要去上班、该待在家中，不要去上班、上学或者去其他人员密集上学或者去其他人员密集的地方；的地方；2、多休息，喝大量的水；、多休息，喝大量的水；3、咳嗽或打喷嚏时，用、咳嗽或打喷嚏时，用一次性纸巾遮掩住嘴和鼻一次性纸巾遮掩住嘴和鼻子，用完后的纸巾应处理子，用完后的纸巾应处理妥当；妥当；自己感染了流感，应该怎么办？自己感染了流感，应该怎么办？4、勤洗手，每次洗、勤洗手，每次洗手都应用肥皂彻底手都应用肥皂彻底清洗，尤其咳嗽或清洗，尤其咳嗽或打喷嚏后更应如此；打喷嚏后更应如此；5、将自己的症状告、将自己的症状告诉家人和朋友，并诉家人和朋友，并尽量避免与他人接尽量避免与他人接触。触。