呼吸力学ARDS.pptx
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1、呼吸力学指导呼吸力学指导ARDSARDS机械通气治疗机械通气治疗ARDSARDS的病理生理大量肺泡塌陷 肺容积降低肺损伤不均一性链接动画链接动画.wmv.wmv肺保护通气肺保护通气ARDSARDS保护性通气策略小潮气量小潮气量高高PEEPPEEP限制平台压限制平台压 LOVLOV研究研究4 4个国家,个国家,2000-20062000-2006年年983983例例ALIALI病人(氧合指数病人(氧合指数250250)对照组对照组:TV6ml/PBVTV6ml/PBV,Plat:=30cmH2OPlat:=30cmH2O,传统,传统PEEPPEEP研究组研究组:TV6ml/PBVTV6ml/PB
2、V,Plat:=40cmH2OPlat:=40cmH2O,肺复张,高,肺复张,高PEEPPEEP主要终点:全因住院病死率主要终点:全因住院病死率LOVLOV研究未能改善病死率JAMA.2008;299(6):637-645肺保护性通气策略面临困境ARDSARDS患者病因、病变类型及累及范围不同患者病因、病变类型及累及范围不同塌陷肺泡区域大小、分布不同塌陷肺泡区域大小、分布不同肺不均一性肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡过度膨胀、重力依赖区肺泡塌陷复张。呼吸机相关肺损伤如何落实保护性通气策略,体现个体化,降低ARDS病死率小潮气量通气策略降低病死率N Engl J Med 2000;342:
3、1301-8小潮气量通气策略降低病死率N Engl J Med 2000;342:1301-8小潮气量,所有ARDS患者都适用吗顺顺应应性性下下降降不不明明显显的的,小小潮潮气气量量未未满满足足通通气气需需要要,增增加加潮潮气气量量可降低死亡率,过低和过高的潮气量一样会增加病死率可降低死亡率,过低和过高的潮气量一样会增加病死率Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143顺应性不同的顺应性不同的ARDSARDS患者潮气量对死亡率患者潮气量对死亡率的影响的影响N Engl J Med 2006;354:1775-86在ARDS人群中,潜在的可复张通气的肺组织个体差异很大N
4、Engl J Med 2006;354:1775-86 对对于于塌塌陷陷肺肺泡泡多多的的ARDSARDS患患者者,及及时时给给予予6ml/kg6ml/kg PBVPBV,限限制制气气道道平平台台压压在在2.94kPa2.94kPa仍仍是是不不足足的的,仍仍能能使使部部分分正正常常通通气气的肺泡发生过度膨胀。的肺泡发生过度膨胀。Am J Respir Crit Care Med Vol 175.pp 160166,2007PEEPPEEP防止呼气末肺泡萎陷防止呼气末肺泡萎陷避免肺泡过度膨胀避免肺泡过度膨胀防止呼吸机相关肺损伤防止呼吸机相关肺损伤PEEPPEEP对ARDSARDS肺组织的影响Cri
5、tical Care 2007,11:R86PEEPhigher or lower?ALVEOLIALVEOLI研究研究小潮气量(6ml/kg PBW)+平台压(30cm H2O),PEEP对结果无影响N Engl Med,2004,351:327-36高水平PEEP或低水平PEEP对改善院内生存率无差别,但对于亚组ARDS患者,高水平PEEP有助于改善其生存率JAMA.2010;303(9):865-873ALVEOLIALVEOLI研研究究、LOVLOV研研究究、ExPressExPress研研究究表表明明,高高PEEPPEEP不不能能进一步改善进一步改善ARDSARDS患者预后。患者预后
6、。该该研研究究指指出出,可可能能是是因因为为上上述述研研究究仅仅关关注注ARDSARDS呼呼吸吸系系统统力力学而忽视了胸壁力学的改变,未实现个体化学而忽视了胸壁力学的改变,未实现个体化PEEPPEEP设定。设定。Current Opinion in Critical Care 2010,16:3944So,Mechanical ventilation in ARDS,One size does not fit all制定与实施个体化潮气量结合气道平台压设置潮气量nRedRed:hyperinflated:hyperinflated (-901(-901-1000)1000)nBlueBlue:
7、normally aerated:normally aerated (-501-501-900900)nYellowYellow:pooly aerated:pooly aerated (-101-101-500-500)nGreenGreen:nonaerated:nonaerated (+100+100-100100)Am J Respir Crit Care Med 2007,175(2):160-166nA:more protectednB:less protected结合气道平台压设置潮气量lLess protectedLess protected More protected Mo
8、re protectedAm J Respir Crit Care Med 2007,175(2):160-166将将 6 6 mL/IBWmL/IBW潮潮 气气 量量 气气 道道 平平 台台 压压 在在 30 30 cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以以上上患患者者的的潮潮气气量量再再减减小小,目目标标是是气气道道平平台台压压降降低低至至25 25 cmH2O,cmH2O,最最终终潮潮气气量量在在4mL/IBW4mL/IBW左左右右,患患者者肺肺局局部部炎炎症症反反应应及及肺损伤明显减轻。肺损伤明显减轻。驱动压PP:根根据据呼呼吸吸机机监
9、监测测的的平平台台压压减减去去应应用用的的PEEPPEEP进进行行计计算算,反反映映潮潮气气量量通通气气过过程程中中跨跨呼呼吸吸系系统统静静态态压力的增加程度。压力的增加程度。P P=VT/CRS=VT/CRS(VTVT是是基基于于功功能能性性肺肺体体积积而而非非预预测测肺体积)肺体积)研研究究显显示示,控控制制驱驱动动压压比比平平台台压压更更重重要要,驱驱动动压压大大于于16cmH2O16cmH2O甚甚至至比比低低于于6ml/kg6ml/kg的的潮潮气气量量或或平平台台压压在在30cmH2O30cmH2O产产生生呼呼吸吸机机相相关关肺肺损损伤伤的的风风险险更更大大,结结合驱动压设置潮气量更合
10、理合驱动压设置潮气量更合理Crit Care Res Pract.2012;2012:952168Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome背背景景:低低平平台台压压,小小潮潮气气量量及及高高PEEPPEEP机机械械通通气气策策略略能能够够改改善善ARDSARDS患患者者生生存存率率,但但是是,每每个个指指标标相相对对重重要要性性仍仍不不清清楚楚,因因为为呼呼吸吸系系统统顺顺应应性性(CRS)(CRS)与与保保持持通通气气的的剩剩余余功功能能肺肺组组织织容容量量(功功能能性性肺肺容容量量)密密
11、切切相相关关,研研究究假假设设对对于于没没有有自自主主呼呼吸吸的的患患者者,与与VTVT或或PEEPPEEP相相比比,驱驱动动压压(P)(P)可可能能与与生生存存率率的的相关性更为密切。相关性更为密切。方方法法:采采用用统统计计学学方方法法,对对既既往往9 9项项随随机机研研究究数数据据中中35623562名名ARDSARDS患患者者的的数数据据分分析析,检检验验PP作作为为独独立立变量与生存率的关系。变量与生存率的关系。N Engl J Med 2015;372:747-755结果在在机机械械通通气气参参变变量量中中,PP与与生生存存率率的的相相关关性性最最为为密密切切。PP每每增增加加一一
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