类风湿关节炎(rheumatoidarthritis-RA)是一种以关节病变.ppt
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1、类风湿关节炎的诊治(zhnzh(zhnzh)方法 福建中医学院 王和鸣第一页,共六十二页。概念(ginin)第二页,共六十二页。概念(ginin)n1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性(ynxng)提出血清阳性和血清阴性(ynxng)关节炎,前者主要指类风湿关节炎,后者主要指强直性脊柱炎。第三页,共六十二页。病因(bngyn)病机n1正气虚:多因起居不慎,房劳过度,素体虚弱,劳逸失宜,或产后(chn hu)、病后引起。n2外邪侵袭:风、寒、湿侵入人体。n3瘀:瘀血或痰瘀。第四页,共六十二页。现代医学认为与以下因素有关:n1、感染:奇异变形杆菌和结核分枝杆菌;EB病毒n2、过敏:19
2、33年Klinge和1940年Rich先后提出,因本病的病理改变和血清病以及(yj)用异性蛋白在实验动物中所诱发的过敏状态相似。病因(bngyn)病机第五页,共六十二页。3、内分泌失调(shtio)n多发生于更年期女性n怀孕期间症状减轻n皮质类固醇能抑制本病活动,减轻症状。4、家族遗传n郭巨灵从632例病人中发现14.6%有家族史。5、免疫病理n作为IgG抗体的类风湿因子的发现,引起免疫病理大量研究。第六页,共六十二页。病理(bngl)n(一)关节病变 1、滑膜炎:a.渗出;b.炎性细胞浸润;c.肉芽形成;d.滑膜(hu m)增殖。2、关节软骨面的改变:复以血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏
3、第七页,共六十二页。病理(bngl)n(二)肌腱韧带和滑囊病变:和关节(gunji)滑膜炎类似,晚期引起肌腱粘连和断裂。n(三)皮下结节:约20%病人可发生。n(四)血管炎:多见于RF阳性病人。n(五)其他改变:与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。第八页,共六十二页。第九页,共六十二页。炎性肉芽(ru y)组织第十页,共六十二页。血管(xugun)翳侵入骨组织第十一页,共六十二页。n1、早期(zoq)的全身表现:低热、倦怠、乏力、肌肉酸痛、纳呆、消瘦、贫血。n2、常见的局部症状:关节疼痛、肿胀、功能障碍、晨僵等。n3、常见的体征:受累关节红、肿、热、痛等炎症表现,呈对称性、多发性,手、腕、膝
4、、踝、肘、趾依次受累;典型畸形为腕尺偏畸形,逐步呈外翻畸形。临床表现第十二页,共六十二页。第十三页,共六十二页。n4、实验室检查:血沉加快,C反应蛋白增加(zngji),类风湿因子阳性。n5、线表现:早期见周围软组织肿胀,骨质疏松,关节间隙因积液而增宽,关节软骨下有囊腔形成。晚期关节软骨面完全破坏后,关节呈骨性强直于畸形位置。第十四页,共六十二页。第十五页,共六十二页。第十六页,共六十二页。诊断诊断(zhndun)要点要点第十七页,共六十二页。具备(jbi)以上七项中四项或四项以上者,诊断为类风湿性关节炎。诊断诊断(zhndun)要点要点第十八页,共六十二页。n(二)活动度分级标准(biozh
5、n):ARA制定的类风湿关节炎活动度分级标准(见表1)。表1 类风湿性关节炎活动度分级(fn j)第十九页,共六十二页。(三)关节功能分级标准n(1)I级:日常活动不受限。n(2)II级:有中等程度的关节活动受限,但能满足日常活动需要。n(3)III级:关节有明显的活动受限,患者不能从事(cngsh)大多数职业或不能很好地照料自己。n(4)IV级:丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。第二十页,共六十二页。(四)临床缓解标准:在连续2个月内,符合下列标准中的5项或5项以上者:n晨僵时间(shjin)小于15min;n无乏力感;n无关节疼痛;n无关节触痛或活动时无关节痛;n无关节软组织或腱鞘肿
6、胀;n血沉(魏氏法)少于30mm/h(女)或20mm/h(男)。第二十一页,共六十二页。鉴别(jinbi)诊断n类风湿关节炎发病较隐匿,缺乏特异症状和体征,一些急性起病者,往往表现形式多样,因此,早期诊断比较困难,需与许多疾病(jbng)相鉴别。第二十二页,共六十二页。表2 类风湿关节炎与强直性脊柱炎鉴别(jinbi)要点 第二十三页,共六十二页。n1、肾虚内寒型:肩、肘、腕、手、膝、踝、足等关节晨僵疼痛,肿胀,变形,屈伸不利,功能障碍,昼轻夜重,痛不任地,时痛如虎啮;局部有冷痛感(tnggn),形寒怕冷,得暖舒,遇冷加重,或有呕吐,纳差,大便稀溏,小便频数;妇女可见月经不调,男子可见阳萎;舌
7、质淡,苔白,脉沉弱。辨证(binzhng)第二十四页,共六十二页。n2、肾虚标热型:关节疼痛,变形,屈伸不利,腰膝酸软,或足跟痛不能着地。五心烦热,皮肝微红,昼轻夜重,欲凉而不耐凉,肢体久置凉处疼痛反而加重。常有头晕、耳鸣、咽干、目涩、汗出、消瘦、乏力、失眠等症状(zhngzhung),舌质淡红或红,脉细数或虚数。辨证(binzhng)第二十五页,共六十二页。n3、肝肾两虚型:筋骨关节疼痛不能活动,腰痛不能转侧,严重者关节肿大,四肢畸形,功能丧失。常伴有头晕,耳鸣,咽干,视物昏花,食欲减退(jintu),腹胀,倦怠乏力,肌肉麻木,爪甲薄而脆,牙齿松动,毛发稀疏等症状。舌质淡有齿痕,脉沉弱或弦细
8、。辨证(binzhng)第二十六页,共六十二页。辨证(binzhng)n4、风寒湿痹型:有遭受风寒湿侵袭史,出现低热(dr)、乏力、食欲不振、体重减轻及手足麻木等现象。严重者关节肿大,四肢畸形,功能丧失。遇风寒时症状加重,舌质厚白而滑,苔黄腻,脉涩或细数。第二十七页,共六十二页。n(一)外治法n 1、中药:可采用活络熏蒸方(羌活30 当归30 炒艾叶30 川乌30 地龙30 木通(m tn)30 伸筋草30 五加皮30 防风30 土鳖虫30 生姜100)等中药熏洗。治疗(zhlio)第二十八页,共六十二页。2、理筋手法(shuf):局部肿痛者可选用点穴镇痛及舒筋手法;关节活动不利、功能障碍者,
9、可选用活节展筋手法。第二十九页,共六十二页。n3、手术治疗:关节畸形者可行截骨矫形术。对少数(shosh)破坏严重的负重关节,如膝、踝、髋等,可行关节融合术。多数关节强直或破坏,功能甚差但肌力尚可的,可行关节成形术或人工关节置换术。治疗(zhlio)第三十页,共六十二页。(二)内治法1、中药辨证治疗(zhlio)n(1)肾虚内寒型:n治则:温阳补肾,散寒活络。n方药:补肾祛寒治尫汤加减(焦树德经验方):白芍、独活、牛膝、知母、苍术、威灵仙、人工虎骨、防风、炙甘草、伸筋草、麻黄、松节、川断、熟地、骨碎补、补骨脂、淫羊藿、制附片、桂枝、赤芍。治疗(zhlio)第三十一页,共六十二页。n(2)肾虚标
10、热型:n治则:补肾(b shn)清热,通经活络。n方药:补肾清热治尫汤(焦树德经验方):生地、寄生、地骨皮、炒黄柏、知母、骨碎补、川断、威灵仙、穿山甲、羌活、独活、赤芍、忍冬藤、桂枝、红花、制乳没、人工虎骨。治疗(zhlio)第三十二页,共六十二页。n(3)肝肾两虚型:n治则:补肝肾,强筋骨,通经络。n方药:补肾壮筋汤(伤科(shn k)补要):熟地、杜仲、当归、牛膝、山萸肉、茯苓、川断、白芍、青皮、五加皮。治疗(zhlio)第三十三页,共六十二页。n(4)风寒湿痹型n治则:祛风除湿,散寒止痛。n宣痹汤(林如高经验方)n主方:防风6g 苍术6g 桂枝6g 制川乌3g 制草乌3g 络石藤9g 薏
11、苡仁30g 当归9g n加减(ji jin):风胜加秦艽、羌活、独活;湿胜加木瓜、防己;寒胜加干姜、制附子;上肢加桂枝、桑枝;下枝加木瓜、牛膝;腰背痛加桑寄生、杜仲;瘀痛加乳香、没药、桃仁、红花;气血虚弱加熟地、何首乌、黄芪。第三十四页,共六十二页。n独活寄生汤(备急千金方):桑寄生、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药、独活、防风(fn fn)、秦芄、细辛、肉桂。第三十五页,共六十二页。n2、藤类药物:雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、石南藤n五藤汤(周林宽经验方)青风藤15 雷公藤9(先煎)忍冬藤15 海风藤15 络石藤15 蕲蛇10 蜈蚣3条
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