危重患者的血糖控制与护理.pptx
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1、危重患者血糖危重患者血糖控制控制与护理与护理 主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施危重患者血糖管理措施 血糖血糖血糖血糖的的的的调节调节调节调节来来 源源COCO2 2+H+H2 2O O+能量能量食物中食物中的糖类的糖类消化、吸收消化、吸收肝糖元肝糖元非糖物质非糖物质分解分解转化转化氧化分解氧化分解合成合成转变转变肝糖元、肝糖元、肌糖元肌糖元脂肪、某脂肪、某些氨基酸些氨基酸等等主要来源:主要来源:主要去路主要去路:血糖
2、血糖(80120(80120mg/dLmg/dL)正正 常常 去去 路路食物中的糖类食物中的糖类氧化分解氧化分解血糖的平衡血糖的平衡血糖水平的调节血糖水平的调节升血糖激素:升血糖激素:胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素肾上腺髓质激素 生长激素生长激素 甲状腺素甲状腺素 性激素性激素 降血糖激素:降血糖激素:胰岛素胰岛素(体内唯一体内唯一降低血糖的激素降低血糖的激素)主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖控制标准危重患者
3、血糖管理措施危重患者血糖管理措施 血糖的血糖的血糖的血糖的调节调节调节调节危重患者高血糖常见于三类人群危重患者高血糖常见于三类人群合并合并DM的危重患者的危重患者应激性高血糖患者应激性高血糖患者,常见于危重患者早期常见于危重患者早期-外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等-休克状态,尤其败血症引起的休克等休克状态,尤其败血症引起的休克等-急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等胃肠外营养患者胃肠外营养患者-因手术需胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养
4、患者危重病人高血糖危重病人高血糖危重病人高血糖危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出现高血糖状态有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.16.17.0 mmol/L7.0 mmol/L和和 餐后为餐后为8.18.111.1 mmol/L11.1 mmol/L,超越此上限者为糖尿病性高血糖。,超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 入院后随机入院后随机2 2次以上的测量,其空腹血糖次以上的测量,其空腹血糖6.9mmol/L6.9mmol/L或或 随机血糖随机血糖11.1m
5、mol/L11.1mmol/L,即可诊断为应激性高血糖,即可诊断为应激性高血糖二者可通过糖化血红蛋白鉴别二者可通过糖化血红蛋白鉴别非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差应激性应激性应激性应激性高血糖高血糖高血糖高血糖患者体质患者体质疾病因素疾病因素治疗因素治疗因素胰腺储备胰腺储备胰岛素抵抗胰岛素抵抗外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素升压药升压药全胃肠外营养全胃肠外营养肠道营养肠道营养儿茶酚胺类儿茶酚胺类下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴激活作用肾上腺轴激活作用炎性细胞因子炎性细胞因子脂毒性脂毒性多重因素导致应激性高血糖多重因素导致应激性高血糖细胞因子的细胞因子的大量释
6、放大量释放抗调节激素抗调节激素外周组织外周组织胰岛素抵抗胰岛素抵抗应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的临床特征应激性高血糖的临床特征 严重创伤、感染等危重病人严重创伤、感染等危重病人 突出表现:病理性高血糖、糖耐量下降突出表现:病理性高血糖、糖耐量下降 分解代谢增加:负氮平衡分解代谢增加:负氮平衡 创口愈合不良及感染率升高创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定严重影响机体内环境稳定危重患者低血糖危重患者低血糖低血糖:静脉血浆葡萄糖浓度低血糖:静脉血浆葡萄糖浓度2.8mmol/L2.8mmol/L,严重低血糖为血糖严重低
7、血糖为血糖2.2mmol/L2.2mmol/L。危重患者低血糖原因危重患者低血糖原因自身胃肠功能失调自身胃肠功能失调肝肾功能低下肝肾功能低下治疗过程中禁食治疗过程中禁食胰岛素应用不当胰岛素应用不当病情极为危重病情极为危重临床表现的严重程度临床表现的严重程度低血糖浓度低血糖浓度2.2mmol/L2.2mmol/L可导致神经系统不可逆损害可导致神经系统不可逆损害低血糖的发生速度和持续时间低血糖的发生速度和持续时间机体对低血糖的反应性机体对低血糖的反应性年龄年龄无知觉性低血糖:老年人,慢性低血糖病人无知觉性低血糖:老年人,慢性低血糖病人危重患者低血糖的危害危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常较隐匿,
8、更加难以辨别,容易掩盖病情危重患者低血糖常较隐匿,更加难以辨别,容易掩盖病情研究报道:血糖研究报道:血糖3.3mmol/L3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因是住院病死率的独立危险因素素v危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施危重患者血糖管理措施 血糖的调节血糖的调节血糖的调节血糖的调节血糖控制史上的里程碑血糖控制史上的里程碑2001
9、20082009胰岛素胰岛素强化强化血糖血糖控制控制 Sueviving sepsis campaignNICENICESugarSugar研究研究2013ADAADA糖尿病糖尿病指南指南NICE SUGARNICE SUGAR研究研究 :Two target ranges groupsTwo target ranges groups强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组the intensive(i.e.,tight)control目标血糖水平目标血糖水平81108 mg/dL(4.56.0 mmol/L)传统治疗组传统治疗组the conventional control目标血糖水平目标血糖水平
10、180mg/dL(10.0mmol/L)及以下及以下9090天存活率天存活率The probability of survival,which at 90 days was greater in the conventional-control group than in the intensive-control group(hazard ratio,1.11;95%confidence interval,1.01 to 1.23;P=0.03).90天存活率强化胰岛素组高天存活率强化胰岛素组高于传统治疗组于传统治疗组血糖控制水平血糖控制水平对指南的接受应该是辨证的对指南的接受应该是辨证的血
11、糖控制可以总结为过去是血糖控制可以总结为过去是“七(七(mmol/Lmmol/L)上八)上八(mmol/Lmmol/L)下)下”,现在是,现在是“八九不离十(八九不离十(mmol/Lmmol/L)低血糖危害更大,避免低血糖的发生低血糖危害更大,避免低血糖的发生血糖变异性血糖变异性血糖波动也称血糖变异性血糖波动也称血糖变异性,指的是血糖水平在峰值和谷指的是血糖水平在峰值和谷值之间变化震荡的一种非稳定状态值之间变化震荡的一种非稳定状态 去除所有幅度未超过一定阈值(去除所有幅度未超过一定阈值(倍的血糖标准差)倍的血糖标准差)的血糖波动后,的血糖波动后,根据第一个有效波动方向计算血糖波动根据第一个有效
12、波动方向计算血糖波动幅度而得到的平均值幅度而得到的平均值 血糖波动的影响因素血糖波动的影响因素影响因素包括:影响因素包括:胰岛素的分泌反应性、敏感性胰岛素的分泌反应性、敏感性糖负荷糖负荷吸收率吸收率应激和应激和情绪波动情绪波动血糖波动的影响血糖波动的影响大血管、微血管的病变大血管、微血管的病变动脉硬化加速发展动脉硬化加速发展 血小板出现活化,血小板出现活化,凝血机制异常凝血机制异常激活氧化应激反应,促使内皮细胞凋亡激活氧化应激反应,促使内皮细胞凋亡 血管舒张功能障碍,血管舒张功能障碍,血管内皮的损害及血管炎性反应血管内皮的损害及血管炎性反应循环中炎症因子水平升高循环中炎症因子水平升高(肿瘤坏死
13、因子白细胞介素和肿瘤坏死因子白细胞介素和 反应蛋白反应蛋白)血糖波动的评估血糖波动的评估血糖变动的标准差血糖变动的标准差 ()()血糖变异系血糖变异系 数数 ()()血糖不稳定指数血糖不稳定指数 ()()中国人血糖波动参数的正常参考值年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的 正常范围的研究推荐正常范围的研究推荐 徐 坡,闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 徐 坡,闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 血糖的波动
14、性与血糖的波动性与ICUICU住院时间的相关性住院时间的相关性在排除肠内营养及激素用量影响的前提下,血糖在排除肠内营养及激素用量影响的前提下,血糖波动性较小波动性较小(血糖标准差血糖标准差 血糖平值血糖平值)的危重症患者的危重症患者病死率明显降低病死率明显降低(4(4。0 0vs13vs130 0,P0P005)05),存活患者的存活患者的ICUICU住院时间亦明显缩住院时间亦明显缩(5(592920)d 0)d vs(15vs(1527277)d7)d,P0P0P005)05)及及IcuIcu住住院院(9(933330)d vs(110)d vs(1135359)d9)d,POPO0505的
15、影响差异均无统计学意义。本研究提示,相对的影响差异均无统计学意义。本研究提示,相对于绝对血糖值,血糖的波动性与危重症患者及其于绝对血糖值,血糖的波动性与危重症患者及其ICuICu住院时间的相关性更强住院时间的相关性更强ICUICU及住院病死率及住院病死率国外学者国外学者Egi对对7049例危重症患者的例危重症患者的168 337个血个血糖值进行多中心回顾性观察研究,用血糖标准差糖值进行多中心回顾性观察研究,用血糖标准差(standa耐耐deviation of b100dglucose,SDBG)监测血糖波动,结果发现,监测血糖波动,结果发现,SDBG与与ICU及住院病及住院病死率呈正相关,认
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