呼吸机使用修改版.pptx
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1、呼吸机在神经监护病房的应用神经内科吴永明呼吸功能检测呼吸功能检测插管、呼吸机插管、呼吸机模式模式参数选择参数选择调整调整撤机撤机失败失败成功成功使用指征使用指征使用指征使用指征常用模式和选择常用模式和选择常用模式和选择常用模式和选择初始参数选择初始参数选择初始参数选择初始参数选择参数的调整参数的调整参数的调整参数的调整对各脏器的影响对各脏器的影响对各脏器的影响对各脏器的影响波形的阅读波形的阅读波形的阅读波形的阅读脱机的条件和方法脱机的条件和方法脱机的条件和方法脱机的条件和方法护理护理护理护理神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征n n 呼衰用一般方法治
2、疗不能纠正者。呼衰用一般方法治疗不能纠正者。n n RR35-40RR35-40次次/分或分或6-86-8次次/分。分。n n 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。n n 呼衰伴意识障碍。呼衰伴意识障碍。n n 严重的肺水肿。严重的肺水肿。n n PaOPaO2 250mmHg50mmHg,尤其是吸氧后仍,尤其是吸氧后仍50mmHg50mmHg。n n PaCOPaCO2 2进行性升高,进行性升高,PHPH动态下降。动态下降。n n病种不同,需行机械通气的指标不同病种不同,需行机械通气的指标不同。严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气(E)(中华危重医学指南200
3、6)n n呼衰用一般方法治疗不能纠正者。(PaO250mmHg)n nRR35-40次/分或6-8次/分。n n病种不同,需行机械通气的指标不同。严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气(中华危重医学指南2006)禁忌症或相对禁忌症n n1气胸及纵膈气肿未行引流者。2、有肺大泡者。3、低血容量休克未补充血容量前。4、严重肺出血。5、气管食管瘘n n出现致命的通气与氧合障碍时,无绝对禁忌症。机械通气的目的n n不是一种治疗方法,不能治病。n n为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会;为某些特殊治疗作保障。n n一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在,应尽早撤除机械通气上机的目的就是为了撤机!
4、上机的目的就是为了撤机!主要目标n n给危重病人以呼吸支持,帮助病人度过危险期,为原发病的治疗争取时间n n为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代,维持其通气功能呼吸机的常用模式和选择呼吸机的常用模式和选择呼吸机系统简图呼吸机工作原理什么是呼吸机?什么是呼吸机?呼吸机呼吸机电子打气筒电子打气筒!正压通气正压通气VS负压通气负压通气正常人负压通气呼吸机正压通气无PEEP呼吸机正压通气有PEEP呼吸运动的分解呼吸运动的分解两分法四分法吸气相呼气相触发(呼气吸气)吸气相切换(吸气呼气)呼气相呼吸机工作原理流程吸气相吸气相呼气相呼气相呼呼吸吸(触发)(触发)吸吸呼呼(切换)(切换)吸气触发的方式吸气触发的
5、方式 压力触发压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气患者切换(流速感应)0100%40%10%10%5%1%流速时间单次呼吸的机械通气方式比较通气方式通气方式触发触发吸气方式吸气方式切换切换指指令令通通气气控制通气(控制通气(C C)机器机器机器机器机器机器辅助通气(辅助通气(A A)患者患者机器机器机器机器非非指指令令通通气气支持通气(支持通气(S S)患者患者机器机器患者患者自主呼吸自主呼吸患者患者患者患者患者患者常用呼吸机模式划分持续指令通气(CMV)间歇指令通气(IMV)持续非指令通气辅助/控制通气(A/C)容量控制(VC)压力控制(PC)间歇同步指令
6、通气(SIMV)支持通气容量支持压力支持(PS)持续指令通气控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV),也称间歇正压通气也称间歇正压通气(IPPVIPPV)n n用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时n n呼吸频率由机器决定n n定压型IPPV=PCV(固定吸气压力)n n定容型IPPV=VCV(固定潮气量)辅助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)n n用于自主呼吸好但潮气量不够的病人n n病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量或压力,即呼吸频率由病人决定,潮气量/吸气压力由机器决定现代呼吸机的控制通气模式都是广义的控制,
7、即控制+辅助并存定压和定容呼吸机优缺点比较定压和定容呼吸机优缺点比较 优点优点 缺点缺点定压型人机协调性好,流速波更有人机协调性好,流速波更有利于气体在肺内交换,避免利于气体在肺内交换,避免气压伤,潮气量大小和压力气压伤,潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关力、自主呼吸能力有关有时潮气量波动有时潮气量波动较大,难以稳定较大,难以稳定维持维持定容型能保证恒定的潮气量,避免能保证恒定的潮气量,避免容积伤。通过调整吸气流速、容积伤。通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等,可将吸气波形、吸呼比等,可将压力控制在适当范围压力控制在适当范围不易安全控制肺不易安
8、全控制肺泡压和预防呼吸泡压和预防呼吸机相关肺损伤机相关肺损伤(VALIVALI)持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)n n呼吸频率和潮气量均由病人决定,持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气,正压气流大于病人吸气气流;同时对呼出气流给予一定的阻力,使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸。n n用于有自主呼吸的病人,起辅助呼吸的作用n n在脱机前使用76cmHg76+PEEP相当于在(76+PEEP)cmH2O的大气环境中完全自主呼吸压力支持通气(pressuresupportventilationPS
9、V,Spont)n n仅使用于存在自主呼吸的病人仅使用于存在自主呼吸的病人仅使用于存在自主呼吸的病人仅使用于存在自主呼吸的病人n n呼吸频率由病人决定呼吸频率由病人决定 n n吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值,并维持这一水平;当置值,并维持这一水平;当置值,并维持这一水平;当置值,并维持这一水平;当自主吸气流速降低到自主吸气流速降低到自主吸气流速降低到自主吸气流速降低到最大吸气流速的最大吸气流速的最大吸气流速的最大吸气流速的25%25%25%25%或预置值
10、时,停止送气或预置值时,停止送气或预置值时,停止送气或预置值时,停止送气,病,病,病,病人开始呼气。人开始呼气。人开始呼气。人开始呼气。n n该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气,都自动接受预先设置的一定患者每次自发吸气,都自动接受预先设置的一定的压力支持。的压力支持。特点特点 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定,呼吸频率和吸呼比由病人自主决定,压力小于压力小于20cmH20cmH2 2O O时大部分呼吸做功由病时大部分呼吸做功由病人自己完成,反之呼吸机承当了大部分人自己完成,反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。呼吸做功。与完全自主呼
11、吸相比,获得相同的潮与完全自主呼吸相比,获得相同的潮气量病人做功较少,相同的吸气强度获气量病人做功较少,相同的吸气强度获得较大的潮气量。得较大的潮气量。常单独或与其他模式常单独或与其他模式配合用于撤机配合用于撤机。n n呼吸肌无力时,适当给予一定数值的压力,可防止呼吸肌疲劳、衰竭。n n在人机对抗时应用易于协调呼吸减少镇静剂和肌松剂的应用。n n 脱机前准备。可同SIMV模式合用对病人进行辅助呼吸,锻炼呼吸肌。方法:撤机时应先减慢呼吸频率(24次/分),再降低压力支持数值。预先给予的压力支持几乎完全代替病人呼吸完成通气量为标准,其压力数能使潮气量达到1012ml/K,随病人呼吸增强逐渐降低至5
12、cm-6cmPs稳定46小时可撤机。间歇指令通气(间歇指令通气(IMVIMV)这这是是一一种种指指令令通通气气与与非非指指令令通通气气(支支持持通通气气或或自自主主呼呼吸吸)相相结结合合的的通通气气模模式式;在在两两次次正正压压通通气气之之间间,允允许许病病人人自自主主呼呼吸吸(支支持持或或不不支支持持),自自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。主呼吸时呼吸机提供大流量气流。同步间歇歇指令呼吸(synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)n n机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量(通常为定容)给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率补充n n指令
13、部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定n n允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸两者的共同特点是,在单位时间内既有指令通气,又有非指令通气(自主呼吸)。IMV是控制通气与自主呼吸的结合,SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合。可能出现人机对抗,少用。SIMV与IMV不同之处:有触发时间窗(一般为IPPV周期的后25%)IPPV之间允许患者有自主呼吸优点:优点:优点:优点:n n不需要大量的镇静剂不需要大量的镇静剂n n可减少因通气过度而发生碱中毒的机会可减少因通气过度而发生碱中毒的机会n n长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生,有利长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生,有利于脱离机械
14、通气于脱离机械通气n n降低平均气道压,减少机械通气对循环系统的降低平均气道压,减少机械通气对循环系统的不良影响。不良影响。缺点:缺点:n n对患者增加通气的要求反应不良,不适当应用对患者增加通气的要求反应不良,不适当应用会导致呼吸肌疲劳会导致呼吸肌疲劳SIMV加加PSVn n二种模式叠加在一起,使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式,从而避免呼吸机疲劳的发生。n n压力支持同步间歇指令通气(PSIMV):即为定压型的SIMV模式。n nIfSIMVisused,shouldalwaysbeusedwithPS,SIMVwithoutPSprovidespoormethodofinspirat
15、orymuscletraining;SIMVwithoutPSVCSIMVwithPSPCSIMVwithPS双水平压力支持通气双水平压力支持通气 (BIPAPBIPAP)气道压力释放通气气道压力释放通气 (APRVAPRV)双水平气道正压通气(bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP)n nBiPAP指在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间。n n相当于CPAP水平在高压力水平和低压力水平之间交替,利用高低压交替产生的压力差增加肺泡通气量。n n无论在高压力水平阶段还是低压力水平阶段都允许病人有自主呼吸。n nP1=P1=吸气压力,吸气压力,
16、T1=T1=吸气时间,吸气时间,P2=0P2=0或或PEEPPEEP值,值,T2=T2=呼气时呼气时间,即相当于定时压间,即相当于定时压力控制力控制IPPVIPPV。n nP1=PEEPP1=PEEP,T1=T1=无穷无穷大,大,P2=0P2=0,T2=0T2=0,即相当于即相当于CPAPCPAP。n nP1=P1=吸气压力,吸气压力,T1=T1=吸气时间,吸气时间,P2=0P2=0或或PEEPPEEP值,值,T2=T2=期望的期望的控制呼吸周期控制呼吸周期-T1-T1,即相当于即相当于IMVIMV或或SIMVSIMV。P1相当于吸气压力;T1相当于吸气时间;P2相当于PEEP;T2相当于呼气
17、时间 BIPAP 和APRV是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸,在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的,APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型;当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气,以定压通气扶持自主呼吸。APRVn nABiLevelmodeofventilationn nSet2CPAPlevels(PEEPHandPEEPL)andtimeforeachlevel(THandTL)n nVentilationoccursbackwardscomparedtootherformsofventilationAPRVn nTHissetforalong
18、ertimethanTLn nVolumeexchangeVToccursbydroppingfromPEEPHtoPEEPLthenincreasingbackuptoPEEPHn nTLusuallylessthan1secondlongShortenoughtonotallowcompleteexhalationShortenoughtonotallowcompleteexhalation(intentionalauto-PEEP)(intentionalauto-PEEP)APRVAdvantagesofAPRVn n较长时间保持较高的气道压力,有助于保持肺较长时间保持较高的气道压力,
19、有助于保持肺泡开放泡开放n n压力释放时间(呼气时间)短,使顺应性低的压力释放时间(呼气时间)短,使顺应性低的肺泡易于保持扩张状态肺泡易于保持扩张状态n n可保留自主呼吸,减少对镇静剂和寄送及的需可保留自主呼吸,减少对镇静剂和寄送及的需要要n n气道压力接近平均气道压,变化幅度小,有助气道压力接近平均气道压,变化幅度小,有助于减少气压伤于减少气压伤n n保留了自主呼吸,保留了自主呼吸,APRVAPRV水平可降低,减少对水平可降低,减少对肺循环的影响肺循环的影响DisadvantagesofAPRVn nIftherearelongtimeconstants(timerequiredforlun
20、ginflationanddeflation),theremaynotbeenoughtimetoexhalethetidalvolumeduringtheshortTLn nThismayresultininadequateexhaledvolumesandCO2removal患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功持续指令通气间歇指令通气完全自主呼吸(脱机)不同支持程度的压力支持高低呼吸机初始参数的选择呼吸机初始参数的选择机械通气常用参数n n潮气量(Vt)n n频率(f)n n吸气流速n n吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)n n触发灵敏度n n吸入气氧浓度(FiO2)n n
21、呼气末正压(PEEP)n n吸入气温度n n成人6-12ml/Kg;常用8-10ml/Kgn n应避免气道峰压大于40cmH2O,平台压大于35cmH2O。n n可通过压力-容量环监测是否潮气量过大;n n有效Vt=Vt-Vd;n n小潮气量6-8ml/kgn n定压型通气的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系n n对ARDS患者提倡小潮气量(6-8ml/kg),快频率高PEEP的方法。1、潮气量(tidal volum Vt)MinuteVentilationn nEffectiveVEdeterminespatientsPaCO2n nNormal=100mL/k
22、gofIBWorPBWn nThisisonlytrueifthepatienthasnormallungs,temperature,acid-basestatusandmetabolismn nThesepatientsmayrequireaVEthatismuchgreaterthanthepredictedVETidalVolumen nIfVEisstilltoolowandPplateauiscloseto30cmH2O,increaserespiratoryrateinsteadn n如:VTis400mLPaCO2is55mmHg.目标:PaCO240mmHg.n nVTGOAL
23、GOAL=PaCO2NOWNOWxVTNOWNOWPaCO2GOALGOALn nVTGOALGOAL=55mmHgx400mL=550ml40mmHg局部肺泡的局部肺泡的过度膨胀过度膨胀(overdistention)气道峰压气道峰压40cmH2O吸气平台压吸气平台压35cmH2O最好90%90%,相当于,相当于PaOPaO2 260mmHg60mmHg3.吸入氧浓度(FiO2)FiO2n nFiO2GOALGOAL=PaO2GOALGOALxFiO2NOWNOWPaO2NOWNOWn nFiO2GOALGOAL=70mmHgx0.4050mmHgn nFiO2GOALGOAL=0.56n
24、nThisisonlytrueifthepatientsconditiondoesnotchangebeforethepatientisplacedonthenewsettings4.呼气末气道正压(positiveexpiratoryendpressurePEEP)n n作用:增加功能残气量防止肺泡萎陷,张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比,减少分流量n n有提高血氧分压的效果 使用PEEP时n n胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降n n故升高PEEP时应注意适当增加输入量n n3-5cm起始,当当FiOFiO2 20.60.6,PaOPaO2 260 60 mmHgmmHg时应加时应加P
25、EEPPEEP。每次增加或减少的幅。每次增加或减少的幅度不能太大,一般为度不能太大,一般为2-3 cmH2-3 cmH2 2O O;间隔时;间隔时间不能太短,一般为间不能太短,一般为1 1小时以上。临床小时以上。临床常常用的用的PEEPPEEP值为值为3-10cmH3-10cmH2 2O O,很少超过很少超过15 15 cmHcmH2 2O O。n n最佳PEEP:最低PEEP和最高氧输送n nPEEP10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高n nPEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加n nPEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加容量压力低位转折点高位转折点最佳最
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