卒中患者高血压的管理李敏.pptx
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1、卒中患者的高血压管理 李敏背景 脑血管病是我国人口致残的主要原因,也脑血管病是我国人口致残的主要原因,也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病(包括高血压脑出血、脑梗死)的脑血管病(包括高血压脑出血、脑梗死)死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。病的死亡人口总数。中国高血压防治指南指出,血压与脑卒中发病中国高血压防治指南指出,血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每增加危险呈对数线性关系,基线收缩压每增加10 10 mm Hgmm Hg(l mm Hg=0.133 kPal mm H
2、g=0.133 kPa),脑卒中发),脑卒中发病相对危险增加病相对危险增加49%49%,舒张压每增加,舒张压每增加5 mm 5 mm HgHg,脑卒中危险增加,脑卒中危险增加46%46%。高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一,有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的,与脑血管病的发病和预后密切相关。因此,给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实意义。高血压是最重要的危险因素高血压是最重要的危险因素高血压是最重要的危险因素高血压是最重要的危险因素 特异性治疗特异性治疗特异性治疗改善脑改善脑血循环血循环神经保护神经保护中医中药中医中药其他疗法其他疗法中华神经科杂志,2010,
3、43(2)146-152溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤中华神经科杂志,2010,43(2)146-152类别类别类别类别JNC 7JNC 7(美国)(美国)(美国)(美国)欧洲欧洲欧洲欧洲 中国中国中国中国理想血压理想血压理想血压理想血压120120和和和和8080正常血压正常血压正常血压正常血压120120和和和和8080120-129120-129或或或或80-8580-85120120和和和和8080正常高值(高血压前期)正常高值(高血压前期)正常高值(高血压前期)正常高值(高血压前期)120-139120-139或或或或80-8
4、980-89130-139130-139或或或或80-8980-89120-139120-139或或或或80-8980-89高血压高血压高血压高血压1 1级级级级140-159140-159或或或或90-9990-99140-159140-159或或或或90-9990-99140-159140-159或或或或90-9990-992 2级级级级160160或或或或100100160-179160-179或或或或100-109100-109160-179160-179或或或或100-109100-1093 3级级级级180180或或或或110110180180或或或或110110单纯收缩期高血压单
5、纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和和和9090140140和和和和9055岁,女性岁,女性65岁;吸烟;岁;吸烟;TC5.72mmol/L或或LDL-C3.6mmol/L;早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄50岁);腹型肥胖或肥胖。岁);腹型肥胖或肥胖。靶器官损害:左心室肥厚(靶器官损害:左心室肥厚(ECG或超声心动图);血肌酐轻度升高;颈动脉超声证实有动脉粥样硬化或超声心动图);血肌酐轻度升高;颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或性斑块或IMT 0.9mm;微量白蛋白尿;微量白蛋白尿/蛋白尿。蛋白尿。糖尿病:空腹血糖糖尿病
6、:空腹血糖 7.0mmol/L,餐后血糖,餐后血糖 11.1mmol/L。并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变。并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变。有关卒中后血压管理的几个关键有关卒中后血压管理的几个关键问题问题n n何时启动降压治疗?何时启动降压治疗?n n降低到什么程度?降低到什么程度?n n如何选择药物?如何选择药物?n n对于正在服药的高血压病人,是否应该继续用药对于正在服药的高血压病人,是否应该继续用药?何时启动?何时启动?n n发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影响响n
7、 n缺乏缺乏RCTRCT证实证实n n早期启动有助于提高依从性,更好达标早期启动有助于提高依从性,更好达标降压治疗可能是危险的降压治疗可能是危险的n n血流动力性卒中或血流动力性卒中或TIATIAn n严重卒中严重卒中n n进食不足进食不足n n严重血管狭窄严重血管狭窄n n高肾素血管紧张素活性(高肾素血管紧张素活性(ACEIACEI、ARBARB)血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益,但脑卒中急性期患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。对于脑血管病患者来说,究竟血压控制在什么样的范围内最为理想,目前还没有一个统一的尽管控制标准。尚无统一标准 脑血管病急性期和恢复期血压控制原脑
8、血管病急性期和恢复期血压控制原则不同则不同 急性期减少血肿扩大,挽救缺血脑组织,改善预后 恢复期 减少卒中复发、靶器官损害 科学管理血压急性期急性期脑卒中的血压管理出血性脑血管病缺血性脑血管病急性期降压目标值急性期降压目标值n n对于脑出血,积极降压的安全性已有大量证对于脑出血,积极降压的安全性已有大量证据证实据证实n n脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响 脑卒中的血压调控 按照美国高血压指南(按照美国高血压指南(JNC7JNC7)脑卒中后血压)脑卒中后血压应当控制在应当控制在160/100mmHg160/100mmHg。从从PROGRESSPROGR
9、ESS的的临床试验结果看出,脑卒中后降压治疗血压临床试验结果看出,脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg220/120mmHg220/120mmHg)需要降压。需要降压。需要降压。需要降压。卒中发生后卒中发生后卒中发生后卒中发生后1 1天使用降天使用降天使用降天使用降压药物有合理的安全压药物有合理的安全压药物有合理的安全压药物有合理的安全性。性。性。性。大多数轻中度卒中病大多数轻中度卒中病大多数轻中度卒中病大多数轻中度卒中病人如无颅高压危险,人如无颅高压危险,人如无颅高压危险,人如无颅高压危险,可于可于可于可于血管事件发生后血管事件发生后血管事件发生后血管事件发生后2424小时小时小时小时恢
10、复使用降压恢复使用降压恢复使用降压恢复使用降压药物药物药物药物不推荐急性卒中后常不推荐急性卒中后常不推荐急性卒中后常不推荐急性卒中后常规降低血压:规降低血压:规降低血压:规降低血压:有下列情形之一可谨有下列情形之一可谨有下列情形之一可谨有下列情形之一可谨慎进行降低血压:重慎进行降低血压:重慎进行降低血压:重慎进行降低血压:重复测量显示血压复测量显示血压复测量显示血压复测量显示血压220/120mmHg220/120mmHg,或者心衰、主动脉夹或者心衰、主动脉夹或者心衰、主动脉夹或者心衰、主动脉夹层、或高血压脑病层、或高血压脑病层、或高血压脑病层、或高血压脑病缺血性脑卒中缺血性脑卒中24h24h
11、内血内血压升高应谨慎处理:压升高应谨慎处理:若血压持续升高,若血压持续升高,收收收收缩压缩压缩压缩压200mmHg200mmHg或或或或舒张压舒张压舒张压舒张压110mmHg110mmHg,或伴有严重新功能,或伴有严重新功能不全、主动脉夹层、不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予缓高血压脑病,可予缓慢降压治疗。慢降压治疗。有高血压病史且正在有高血压病史且正在服用降压药者,如病服用降压药者,如病情平稳,可于情平稳,可于脑卒中脑卒中24h24h后开始后开始恢复使用降恢复使用降压药物。压药物。n n 脑梗死或者TIA急性期的血压管理与脑出血不同。脑组织缺血3h时,大多数患者出现血压反射性升高。多数学者一
12、致认为多数学者一致认为多数学者一致认为多数学者一致认为 按照卒中的自然病程,在发病按照卒中的自然病程,在发病4-10d4-10d后血后血压有自然下降的趋势,其中压有自然下降的趋势,其中2/32/3的患者可的患者可在发病在发病1 1周后血压恢复至卒中前水平。周后血压恢复至卒中前水平。脑梗死急性期的血压不主张快速降至正脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常常,而是应在而是应在1 1周内维持在相对较高的水平,周内维持在相对较高的水平,保持足够的灌流保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。直到侧枝循环的建立。急性脑梗死后血压往往升高,若 180/110mmHg应给予降压治疗,但要注意降压宜缓慢,待发病1周后
13、病情平稳时方可将血压维持在 160/89mmHg以下。急性脑梗死、急性脑梗死、TIATIA频繁发作者如果频繁发作者如果2424小时内迅小时内迅速降压速降压SBPSBP降低降低30%30%和和/或或DBPDBP降低降低20%20%(SBPSBP降低降低30mmHg30mmHg和和/或或DBPDBP降低降低20mmHg20mmHg)血压过高或过低、降压过快血压过高或过低、降压过快 加重脑组织缺血损伤,预后不良加重脑组织缺血损伤,预后不良加重脑组织缺血损伤,预后不良加重脑组织缺血损伤,预后不良正常人动脉压降低10mmHg,CBF减少2-7%有高血压病而无脑血管病有高血压病而无脑血管病 主要矛盾高血压
14、脑血液灌注 140/90mmH 缓慢地使血压维持在安全的范围内。年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度。急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外急性脑血管病老年人 血管基础差、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄,应特别 惕降压不当造成的脑组织的低灌流,血压控制较其他年龄组保守。SBP210mmHg或DBP110mmHg给予降压药物BP160/90mmHg不给降压药物脱水、镇静脱水、镇静不同年龄组血压管理不同年龄组血压管理 5555岁卒中发病时血压容易升高,若岁卒中发病时血压容易升高,若180/110mmHg180/110mmHg,应予降压治疗,
15、应予降压治疗 55-6455-64岁,若早期血压岁,若早期血压200/110mmHg200/110mmHg,可缓慢,可缓慢降压,降压,1 1周后病情平衡后维持在周后病情平衡后维持在160/89mmHg160/89mmHg以下以下 65-8165-81岁特别慎重低灌注,分水岭梗死,血管狭岁特别慎重低灌注,分水岭梗死,血管狭窄高发,血压窄高发,血压210/110mmHg210/110mmHg,可非常慎重地缓,可非常慎重地缓慢降压慢降压 160/90mmHg160/90mmHg的急性卒中,尽量不降压治疗;的急性卒中,尽量不降压治疗;处理高颅压处理高颅压/抬高床头抬高床头/吸痰吸痰/导尿导尿/静处理后
16、,缓慢静处理后,缓慢降压。降压。高血压与卒中二级预防高血压与卒中二级预防AHA2006/2007AHA2006/2007ESO 2008ESO 2008中国缺血性卒中和中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作二级预防指南二级预防指南20102010超急性期后所有卒超急性期后所有卒中病人都推荐降压中病人都推荐降压治疗(治疗(,A,A)无论是否有高血压无论是否有高血压的病人(的病人(,B B)目标水平不确定,目标水平不确定,应该个体化,正常应该个体化,正常血压为血压为120/80mmHg 120/80mmHg(,B B)推荐定期两血压,推荐推荐定期两血压,推荐卒中急性期后所有病人卒中急性期
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