卒中的筛查与防控汉中.pptx

l背景介绍背景介绍l卫生部缺血性脑卒中筛查与防控内容卫生部缺血性脑卒中筛查与防控内容提要背景介绍背景介绍2009年年6月，卫生部启动了月，卫生部启动了“脑卒中筛查与防控工程脑卒中筛查与防控工程”,成立了陈竺部长任组长成立了陈竺部长任组长成立了陈竺部长任组长成立了陈竺部长任组长的防控委员会的防控委员会的防控委员会的防控委员会陈部长强调：建议在陈部长强调：建议在陈部长强调：建议在陈部长强调：建议在“20202020健康中国健康中国健康中国健康中国”战略规划研究中战略规划研究中战略规划研究中战略规划研究中将将将将“脑卒中筛查与防控工程脑卒中筛查与防控工程脑卒中筛查与防控工程脑卒中筛查与防控工程”列入重大专项列入重大专项列入重大专项列入重大专项缺血性卒中（缺血性卒中（80-85%）大动脉粥样硬化性脑梗死大动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死其他病因性其他病因性/病因不明性病因不明性脑卒中的筛查与防控主要是针对脑卒中的筛查与防控主要是针对缺血性脑卒中缺血性脑卒中目标与任务目标与任务1.1.完善完善完善完善 “缺血性脑卒中筛查与防控指导规范缺血性脑卒中筛查与防控指导规范缺血性脑卒中筛查与防控指导规范缺血性脑卒中筛查与防控指导规范”，制，制，制，制定相关专业的准入标准，规范干预准则、合理用药定相关专业的准入标准，规范干预准则、合理用药定相关专业的准入标准，规范干预准则、合理用药定相关专业的准入标准，规范干预准则、合理用药和手术指征，循证实施诊治和手术指征，循证实施诊治和手术指征，循证实施诊治和手术指征，循证实施诊治2.2.建立全国脑卒中筛查与防控网络体系，建立全国脑卒中筛查与防控网络体系，建立全国脑卒中筛查与防控网络体系，建立全国脑卒中筛查与防控网络体系，3-53-5年内，在年内，在年内，在年内，在全国建立起全国建立起全国建立起全国建立起200-300200-300所筛查及干预基地所筛查及干预基地所筛查及干预基地所筛查及干预基地,3.3.普及脑卒中防控知识，编写科普及专业教材，培养普及脑卒中防控知识，编写科普及专业教材，培养普及脑卒中防控知识，编写科普及专业教材，培养普及脑卒中防控知识，编写科普及专业教材，培养专业技术人员，开展科研与学术交流活动专业技术人员，开展科研与学术交流活动专业技术人员，开展科研与学术交流活动专业技术人员，开展科研与学术交流活动目标与任务目标与任务4.4.广泛推开广泛推开广泛推开广泛推开ABCABCDEDE防控策略（防控策略（防控策略（防控策略（A A：抗栓治疗；：抗栓治疗；：抗栓治疗；：抗栓治疗；B B：控制血压和体重；控制血压和体重；控制血压和体重；控制血压和体重；C C：降低：降低：降低：降低胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇、戒烟、开展、戒烟、开展、戒烟、开展、戒烟、开展支架及颈支架及颈支架及颈支架及颈动脉动脉动脉动脉内膜剥脱术；内膜剥脱术；内膜剥脱术；内膜剥脱术；DD：控制：控制：控制：控制糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病、膳、膳、膳、膳食调整；食调整；食调整；食调整；E E：健康教育、体育锻炼、定期查体：健康教育、体育锻炼、定期查体：健康教育、体育锻炼、定期查体：健康教育、体育锻炼、定期查体5.5.募集募集募集募集“脑卒中筛查及防治爱心基金脑卒中筛查及防治爱心基金脑卒中筛查及防治爱心基金脑卒中筛查及防治爱心基金”，用于脑卒，用于脑卒，用于脑卒，用于脑卒中筛查及防治工程宣教、对城乡贫困患者实施脑中筛查及防治工程宣教、对城乡贫困患者实施脑中筛查及防治工程宣教、对城乡贫困患者实施脑中筛查及防治工程宣教、对城乡贫困患者实施脑卒中诊治卒中诊治卒中诊治卒中诊治/手术救助等手术救助等手术救助等手术救助等第一部分：缺血性脑卒中筛查内容第一部分：缺血性脑卒中筛查内容第二部分：缺血性脑卒中的干预原则第二部分：缺血性脑卒中的干预原则第三部分：颈动脉内膜剥脱术及动脉内支第三部分：颈动脉内膜剥脱术及动脉内支架成形技术规范架成形技术规范(略）略）缺血性脑卒中筛查与防控内容缺血性脑卒中筛查与防控内容第一部分：缺血性脑卒中筛查内容第一部分：缺血性脑卒中筛查内容 脑卒中筛查的概念脑卒中筛查的概念n n针对筛查对象进行全面脑卒中风险评针对筛查对象进行全面脑卒中风险评估估n n早期发现卒中高危人群早期发现卒中高危人群n n针对高危人群进行全面、综合的干预针对高危人群进行全面、综合的干预和管理和管理脑卒中筛查的对象脑卒中筛查的对象n n具有卒中危险因素的人群：具有卒中危险因素的人群：具有至少具有至少2项项主要危险因素；主要危险因素；或或1项主要危险因素项主要危险因素+2项以上项以上一般危险因素一般危险因素n n有脑卒中有脑卒中/TIA病史的人群病史的人群n n脑卒中的现患者脑卒中的现患者n n主要危险因素主要危险因素:（1）高血压）高血压（2）高脂血症）高脂血症（3）糖尿病）糖尿病（4）心房纤颤或其它心脏疾病）心房纤颤或其它心脏疾病（5）高同型半胱氨酸血症）高同型半胱氨酸血症（6）年龄大于）年龄大于50岁岁一般危险因素：一般危险因素：（1 1）睡眠呼吸暂停）睡眠呼吸暂停）睡眠呼吸暂停）睡眠呼吸暂停（2 2）家族史：直系亲属中有过脑卒中或心脏病史）家族史：直系亲属中有过脑卒中或心脏病史）家族史：直系亲属中有过脑卒中或心脏病史）家族史：直系亲属中有过脑卒中或心脏病史（3 3）吸烟）吸烟）吸烟）吸烟（4 4）大量饮酒）大量饮酒）大量饮酒）大量饮酒（5 5）缺乏体育运动）缺乏体育运动）缺乏体育运动）缺乏体育运动（6 6）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多（7 7）肥胖）肥胖）肥胖）肥胖（8 8）男性）男性）男性）男性（9 9）牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落）牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落）牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落）牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落（1010）缺血性眼病史）缺血性眼病史）缺血性眼病史）缺血性眼病史（1111）突发性耳聋）突发性耳聋）突发性耳聋）突发性耳聋脑卒中筛查内容脑卒中筛查内容1 1、心、脑血管病史、心、脑血管病史、心、脑血管病史、心、脑血管病史2 2、神经系统检查、神经系统检查、神经系统检查、神经系统检查3 3、颈部血管听诊、颈部血管听诊、颈部血管听诊、颈部血管听诊4 4、血生化检查：包括血脂全套、空腹血糖（异常时，增、血生化检查：包括血脂全套、空腹血糖（异常时，增、血生化检查：包括血脂全套、空腹血糖（异常时，增、血生化检查：包括血脂全套、空腹血糖（异常时，增加糖耐量试验）、同型半胱氨酸、血尿酸、血液流变加糖耐量试验）、同型半胱氨酸、血尿酸、血液流变加糖耐量试验）、同型半胱氨酸、血尿酸、血液流变加糖耐量试验）、同型半胱氨酸、血尿酸、血液流变学等学等学等学等5 5、颈动脉超声检查：包括双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下、颈动脉超声检查：包括双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下、颈动脉超声检查：包括双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下、颈动脉超声检查：包括双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下 动脉动脉动脉动脉6 6、经颅多普勒检查（、经颅多普勒检查（、经颅多普勒检查（、经颅多普勒检查（TCDTCD）：）：）：）：脑梗塞脑梗塞脑梗塞脑梗塞/TIA/TIA患者，怀疑颅内血管狭窄的患者患者，怀疑颅内血管狭窄的患者患者，怀疑颅内血管狭窄的患者患者，怀疑颅内血管狭窄的患者7 7、心电图、心电图、心电图、心电图8 8、头部、头部、头部、头部CTCT或或或或MRIMRI脑卒中筛查内容脑卒中筛查内容9、根据病情需要，增加超声心动、根据病情需要，增加超声心动、MRA、CTA、DSA检查：检查：（1 1）疑诊心源性脑栓塞患者，建议行心动超声检查）疑诊心源性脑栓塞患者，建议行心动超声检查）疑诊心源性脑栓塞患者，建议行心动超声检查）疑诊心源性脑栓塞患者，建议行心动超声检查（2 2）血管超声提示明显颅内、外血管狭窄的患者，建议）血管超声提示明显颅内、外血管狭窄的患者，建议）血管超声提示明显颅内、外血管狭窄的患者，建议）血管超声提示明显颅内、外血管狭窄的患者，建议DSADSA检查检查检查检查（3 3）具有全脑血管）具有全脑血管）具有全脑血管）具有全脑血管DSADSA检查指征，而对检查指征，而对检查指征，而对检查指征，而对DSADSA有顾虑的患者，可先行有顾虑的患者，可先行有顾虑的患者，可先行有顾虑的患者，可先行MRAMRA或或或或CTACTA检查，发现有颅内外动脉狭窄者，再行检查，发现有颅内外动脉狭窄者，再行检查，发现有颅内外动脉狭窄者，再行检查，发现有颅内外动脉狭窄者，再行DSADSA检查检查检查检查卒中高危人群及缺血性卒中卒中高危人群及缺血性卒中/TIA患者患者1）询问心、脑血管病史）询问心、脑血管病史2）神经系统查体）神经系统查体3）颈部血管听诊）颈部血管听诊4）颈部血管超声）颈部血管超声5）血生化全套：血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸）血生化全套：血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸6）缺血性卒中）缺血性卒中/TIA患者：加做患者：加做TCD高危患者干预高危患者干预录入数据库录入数据库完善完善CRF表表 颈动脉或颅内动脉狭窄患者颈动脉或颅内动脉狭窄患者DSA检查检查 脑卒中筛查流程脑卒中筛查流程患者干预患者干预CAS or CEA脑卒中筛查内容（脑卒中筛查内容（CRF表）表）脑卒中筛查内容（脑卒中筛查内容（CRF表）表）第二部分：缺血性脑卒中的干预原则第二部分：缺血性脑卒中的干预原则一、缺血性卒中一、缺血性卒中/TIA的的行为干预行为干预措施（生活措施（生活 指导）指导）二、缺血性卒中二、缺血性卒中/TIA的的抗栓抗栓治疗治疗三、缺血性卒中三、缺血性卒中/TIA的的降压降压治疗治疗四、缺血性卒中四、缺血性卒中/TIA的的调脂调脂治疗治疗五、缺血性卒中五、缺血性卒中/TIA的的血糖血糖控制控制六、六、颈动脉狭窄干预颈动脉狭窄干预措施措施一、行为干预措施（生活指导）一、行为干预措施（生活指导）1.戒烟戒烟2.控制体重控制体重：BMI 目标在18.524.0 kg/m2 3.合理饮食合理饮食 4.体育锻炼体育锻炼 5.健康教育：了解自己的血压健康教育：了解自己的血压；定期体检定期体检；改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式；了解脑卒中的了解脑卒中的预警症状预警症状 二、抗栓治疗二、抗栓治疗1.抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 -缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗后，应尽早启动抗血小板治疗后，应尽早启动抗血小板治疗后，应尽早启动抗血小板治疗 -如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物 -氯吡格雷（氯吡格雷（氯吡格雷（氯吡格雷（75 mg/d75 mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325 50325 mg/dmg/d）、缓释双嘧达莫（）、缓释双嘧达莫（）、缓释双嘧达莫（）、缓释双嘧达莫（200 mg200 mg）与阿司匹林）与阿司匹林）与阿司匹林）与阿司匹林（25 mg25 mg）复方制剂（）复方制剂（）复方制剂（）复方制剂（2 2次次次次/d/d）均可作为首选的抗）均可作为首选的抗）均可作为首选的抗）均可作为首选的抗血小板药物。血小板药物。血小板药物。血小板药物。n n动脉粥样硬化性缺血性卒中动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）n n伴有不稳定性心绞痛、无伴有不稳定性心绞痛、无Q波波MI或冠脉支或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯氯吡格雷吡格雷300mg首剂量，此后首剂量，此后75mg/d)+阿司阿司匹林匹林(75150mg/d)，治疗应持续，治疗应持续912个月个月2、抗凝治疗抗凝治疗n n对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标调整剂量（目标INR是是2.5，INR范围范围2.0-3.0）n n对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林司匹林75-100mg/d+氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 三、降压治疗三、降压治疗 患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：n n 高血压患者卒中恢复期，血压应高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHgn n 心衰或肾功能不全者，血压应心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mmHgn n 糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血压应血压应130/80mmHgn n在所有的收缩压在所有的收缩压130mmHg或舒张压或舒张压80mmHg的病人中，应采用改变生活方式的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限量治疗，如控制体重，增加体力活动，限量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等ACEI/ARB、CCB及及其他降压药其他降压药目标血压：目标血压：140/90mmHg肾病肾病/糖尿病糖尿病1周周不降压不降压有明确证据的动脉粥样硬化有明确证据的动脉粥样硬化非低灌注非低灌注低灌注低灌注严重脑供血动脉狭窄严重脑供血动脉狭窄轻轻中中度度脑脑供供血血动动脉狭窄脉狭窄CCB ACEI/ARB试试 验验 性性 降降 压压CCB ACEI/ARB目标血压：目标血压：双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70，收缩压不低于，收缩压不低于150-160mmHg四、调脂治疗四、调脂治疗n n缺血性卒中或缺血性卒中或TIA的人群应尽早行血脂检查，的人群应尽早行血脂检查，对于所有基线对于所有基线LDL-C2.59mmol/L的卒中患的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗者，应尽早给与他汀类药物治疗n n缺血性卒中或缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有复发的极高危人群（伴有冠心病和冠心病和/或糖尿病和或糖尿病和/或吸烟和或吸烟和/或代谢综或代谢综合症），基线合症），基线LDL-C在在2.07-2.59mmol/L的的人群，应将人群，应将LDL-C降至降至2.07以下以下1、有有动动脉脉-动动脉脉栓栓塞塞 证据证据2、有有明明确确的的大大动动脉粥样硬化证据脉粥样硬化证据无无论论血血脂脂水水平平是是否否升高，强化他汀升高，强化他汀缺血性卒中/TIATIA患者危险分层治疗伴有下列之一：伴有下列之一：1、冠心病；、冠心病；2、糖尿病；、糖尿病；3、持续吸烟；、持续吸烟；4、代谢综合症。、代谢综合症。5、颅颅内内外外大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化其其他他缺缺血血性性卒卒中中/TIA，基基 线线LDL-C2.59mmol/L LDLC2.07mmol/L强强化化他他汀汀目标值：目标值：LDL-C降降 至至 2.59mmol/L以以下下或或下下降降幅幅度度30-40目标值：目标值：LDL-C降降 至至 2.07mmol/L 以以下下或或下下降降幅幅度度40以以上上标准他汀治疗标准他汀治疗中华神经科杂志.2010;43(2)n n他汀治疗前及治疗中，他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状应定期监测临床症状及肝酶（及肝酶（ALT）、肌酸激酶（）、肌酸激酶（CK）变化）变化n n他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。五、血糖控制五、血糖控制n n饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，应及时采用药者有典型的症状或有严重的高血糖，应及时采用药者有典型的症状或有严重的高血糖，应及时采用药者有典型的症状或有严重的高血糖，应及时采用药物治疗物治疗物治疗物治疗n n对伴有缺血性脑卒中或对伴有缺血性脑卒中或对伴有缺血性脑卒中或对伴有缺血性脑卒中或TIATIA的糖尿病患者，建议血的糖尿病患者，建议血的糖尿病患者，建议血的糖尿病患者，建议血糖尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个糖尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个糖尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个糖尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则体化原则体化原则体化原则n n糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。多数糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。多数糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。多数糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。多数病人需要病人需要病人需要病人需要1 1种以上的制剂。因种以上的制剂。因种以上的制剂。因种以上的制剂。因ACEIs ACEIs 和和和和 ARBsARBs的肾保的肾保的肾保的肾保护作用，推荐为糖尿病病人的首选药物护作用，推荐为糖尿病病人的首选药物护作用，推荐为糖尿病病人的首选药物护作用，推荐为糖尿病病人的首选药物中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指指 标标目标值目标值血糖血糖 mmol/L mmol/L 空空 腹：腹：4.44.46.16.1非空腹：非空腹：4.44.48.08.0HbA1c(%)HbA1c(%)6.56.5血压（血压（mmHgmmHg）130/80130/80BMI（Kg/m2）男性：男性：25女性：女性：24TCTC（mmol/Lmmol/L）4.54.5HDL-CHDL-C（mmol/Lmmol/L）1.01.0TGTG（mmol/Lmmol/L）1.51.5LDL-CLDL-C（mmol/Lmmol/L）2.52.5尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐酐比比值值（mg/mmol）男性：男性：2.5（22mg/g）女性：女性：3.5（31mg/g）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150150（中国2型糖尿病防治指南2007年版）n n无症状颈动脉狭窄患者：首选阿司匹林无症状颈动脉狭窄患者：首选阿司匹林等抗血小板药及他汀类药物治疗等抗血小板药及他汀类药物治疗n n有症状的颈动脉严重狭窄有症状的颈动脉严重狭窄(70%)的病人，的病人，可以考虑使用可以考虑使用CAS第三部分：颈动脉内膜剥脱术及动第三部分：颈动脉内膜剥脱术及动脉内支架成形术规范脉内支架成形术规范n n近期有近期有TIA；或近；或近6个月有缺血性卒中史的个月有缺血性卒中史的同侧颈动脉重度狭窄同侧颈动脉重度狭窄70%患者：推荐行颈患者：推荐行颈动脉内膜剥除术（动脉内膜剥除术（CEA）n n现患缺血性卒中或现患缺血性卒中或TIA的同侧颈动脉中度狭的同侧颈动脉中度狭窄窄(50%-69%)患者，可以行患者，可以行CEA，但需谨慎，但需谨慎评估患者情况评估患者情况n n有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或颅外的旁道分流术行颅内或颅外的旁道分流术厚德厚德 博爱博爱 精医精医 卓越卓越