卒中预防.pptx
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1、缺血性卒中TIA二级预防脑卒中是一个高复发疾病伟大革命导师列宁曾发作过4次卒中l1922年5月第一次卒中,右侧偏瘫l1922年12月第二次卒中,失去工作能力l1923年3月第三次卒中,卧床、失语l1924年1月21日因卒中再次发作而去世中国是卒中高发国家发病率高发病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高复发率高复发率高患病率高患病率高每年新发卒中病例约200万例平均每12秒秒就有一人发生卒中1是我国人口总死亡第二二位原因平均每21秒秒就有一人死亡1存活者中约3/4丧失劳动能力,每年直接医疗支出约120亿亿元人民币1复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的速度递增2我国现存脑卒中患者700多万多
2、万11.中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要 2.Stroke.2008 Jun;39(6):1668-74 在中国,预防下一次卒中复发能让每个患者减少花费56,442元缺血性脑卒中患者的总医疗费预估缺血性脑卒中患者的总医疗费预估*2004年第19卷第07期*间接费用:按美国误工费占总花费的35%估算卒中的分类卒卒 中中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病(腔隙性)(腔隙性)心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他
3、不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源动脉源性栓塞性栓塞15%85%20%25%20%30%5%动脉粥样硬化缺血性脑血管病的主要原因缺血性卒中TIARodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.MarcFisher.AmJManagCare.2008;14:S204-S211.小血管疾病小血管疾病颅内出血颅内出血心源性栓子心源性栓子大动脉疾病大动脉疾病卒中常见病因缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理
4、学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中?出血性卒中?静脉系统血栓?缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.缺血性脑损伤的严重程度缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严脑低灌注的持续时间和严重程度重程度3.判定血管闭塞的程度判定
5、血管闭塞的程度缺血性脑血管病的辅助检查CTA、MRA、DSA、TCD颈动脉超声、颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD经食道超声经食道超声主动脉弓高分辨主动脉弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声发泡试验、经食道超声缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.血管病变部位(心脏、大动脉、颈部血管、颅内血管)2.血管损伤的原因(心脏AF、瓣膜病)(血管动脉粥样硬化狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、血管痉挛、动脉炎)缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒
6、中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.传统危险因素(高血传统危险因素(高血压、吸烟、糖尿病、压、吸烟、糖尿病、血脂异常)血脂异常)2.易栓症(抗磷脂抗体易栓症(抗磷脂抗体综合征、红细胞增多综合征、红细胞增多症、血小板增多症、症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症)3.其他其他:高同型半胱氨高同型半胱氨酸血症酸血症缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.原位血栓形成原位血栓
7、形成2.栓塞性卒中栓塞性卒中3.腔隙性梗死腔隙性梗死4.血流动力学血流动力学/分水岭梗死分水岭梗死5.血管痉挛血管痉挛粥粥样硬化硬化血栓形成血栓形成心源性心源性小血管小血管其他其他原因不明原因不明粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因韩国改良韩国改良-TOAST-2007-TOAST-2007年年缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.临床临床:NIHSS2.影像影像:部位部位/大小大小缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性
8、卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.年龄年龄2.既往功能状态既往功能状态3.并发症并发症4.伴发病伴发病5.心理心理6.社会社会7.经济经济8.价值取向价值取向缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度1.血管病变部位(心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管
9、、路内血管)2.血管损伤的原因(心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎)(血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎)1.传统危险因素(高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常)2.易栓症(抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小1.年龄年龄2.既往功能状态既往功能状态3.并发症并发症4.伴发病伴发病5.心理心理6.社会
10、社会7.经济经济8.价值取向价值取向完整的诊断是个体化治疗的基础-进展性卒中的治疗出现全身出现全身并发症并发症治治疗疗并并发发症症血栓向近血栓向近心端扩大心端扩大抗抗栓栓治治疗疗脑灌注脑灌注脑灌注脑灌注压下降压下降压下降压下降提提高高灌灌注注压压再灌注再灌注损伤损伤清清除除自自由由基基脑水肿脑水肿治治疗疗脑脑水水肿肿动脉粥样硬化动脉粥样硬化性疾病的演变及性疾病的演变及结局结局未发病未发病疾病前期疾病前期临床发病临床发病时间时间危险因素出现危险因素出现健康健康遗传易感性遗传易感性不良行为方式不良行为方式亚临床状态亚临床状态亚临床状态进展亚临床状态进展临床发病临床发病MIPAD卒中卒中VCI血管性
11、死亡血管性死亡一级预防一级预防二级预防二级预防症状开始出现症状开始出现早期预防早期预防Sacco RL,et al.Stroke.2007;38:1980-1987卒中预防水平二级预防二级预防一级预防一级预防健康促进健康促进 靶向靶向:整个人群整个人群靶向靶向:有危险因素有危险因素但没有卒中的人群但没有卒中的人群靶向靶向:卒中病人卒中病人 动脉粥样硬化的危险因素动脉粥样硬化的危险因素1.YusufSetal.Circulation2001;104:274653.2.DrouetL.Cerebrovasc Dis2002;13(suppl1):16.生活方式生活方式吸烟饮食缺乏锻炼遗传遗传遗传易
12、感性性别年龄全身疾病全身疾病肥胖糖尿病系统情况系统情况血管病史高血压高脂血症高凝状态高同型半胱氨酸局部因素局部因素:促凝因子升高:纤维蛋白原,CRP,PAI-1血流类型,管径,动脉结构动脉粥样硬化动脉粥样硬化*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.J Cardiovasc Risk1994;1:333339.2.Wil
13、terdinkJI,EastonJD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:13331363.4.CriquiMHetal.N Engl J Med1992;326:381386.与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中57倍334倍123倍19倍24倍(仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡)423倍2缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病有过卒中史患者再发危险有过卒中史患者再发危险显著升高显著升高措施NNT抗血小板100抗高血压45他汀类46Do
14、nnanGA,JHypertens.2003,21:s25卒中二级预防他汀治疗效果发展中国家更应重视人群治疗的策略发展中国家更应重视人群治疗的策略20252025年年中国有中国有3 3亿高血压亿高血压国家年份20002025印度118.2213.5中国181.6299.2亚洲其他国家和地区*71.4129.4高血压患者人数(百万)*韩国、泰国和台湾地区Kearney PM,et al.Lancet 2005;365:21723高高血血压压血血脂脂异异常常冠心病冠心病卒中卒中血管病血管病血管病血管病血压对卒中危险的影响DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology
15、2003;16:81高血压与缺血性卒中年龄组发生率人群危险度相对危险度治疗减少5020%40%4.06030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.038%GoldsteinLB,etal.Stroke2001;32:280降压对卒中的预防预防作用预后试验事件例数ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01RashidP,etal.Stroke2003;34:2741降低血压的益处降低血压的益处平
16、均降低百分率平均降低百分率卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心衰50%JNC729.63%认识不足不良反应用药品种次数多时间长价格因素其他中华现代临床医学杂志中华现代临床医学杂志,2006,4(24)影响高血压患者药物依从性的因素影响高血压患者药物依从性的因素每种原因所占比例遗忘21.48%17.04%7.41%4.44%20%措施NNT抗血小板100抗高血压45他汀类46DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25卒中二级预防他汀治疗效果00.51.01.52.02.53.0160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-27
17、9(6.2-7.2)280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.胆固醇水平与缺血性卒中相关胆固醇水平与缺血性卒中相关LDLLDLCMCMVLDLVLDLHDLHDL【脂蛋白的临床意义】中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南2010出台中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.亮点亮点与05版脑血管病指南相比,新指南的亮点是什么?循证医学证据指导,参考国际规范,结合中国国情循证医学证据指导,参考国际规范,结合中国国情缺血性卒中缺血性
18、卒中/TIA二级预防应从急性期就开始二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采用合适的治疗方案严格按危险分层采用合适的治疗方案中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.新指南新指南核心原则!核心原则!新指南对于他汀类药物使用的建议:充分体现了新指南的核心原则l他汀类药物使用:l循证证据为指导l严格按危险分层制定治疗方案他汀类药物使用的危险分层解读指南建议1对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者,应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%(级推荐,A级证据)中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.SPARCL:阿托伐他汀积极治疗显著降
19、低卒中患者心脑血管事件卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究:研究:阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险日显著降低卒中患者心脑血管事件风险主要终点:致死性或非致死性脑卒中1612840致死性或非致死性脑卒中(%)随机分组后时间(年)0123456安慰剂立普妥16调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄
20、均进行了预设分析调整AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16163030191915151313HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)各卒中亚型再发卒中风险的变化各卒中亚型再发卒中风险的变化SPARCL-卒中亚型:常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险HR:0.84(0.71,0.99)
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