缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制.讲述.ppt

急性缺血性脑卒中的诊疗及危险急性缺血性脑卒中的诊疗及危险(wixin)因素控制因素控制宁波第九医院宁波第九医院(yyun)神经内科神经内科钱平安钱平安第一页，共七十六页。即危险因素预防(初级预防),是指对尙未发生(fshng)脑卒中症状的人群进行治疗，预防脑卒中发生(fshng)而采取的一系列措施。(减少或控制脑血管病的发生)对象:特定的易感人群(具有脑血管病的危险因素)开始时间:无病期(无脑血管病症状)第二页，共七十六页。一级预防的措施:社区健康教育健康教育,控制(kngzh)治疗危险因素第三页，共七十六页。脑血管病的二级预防(yfng)对象:脑血管患者,包括短暂性脑缺血发作者目标:降低死亡率、致残率和复发率开始时间：疾病早期措施：早期发现、早期诊断、早期治疗（降低死亡率和致残率），同时对脑血管病的危险因素进行(jnxng)干预（即降低复发率）。第四页，共七十六页。第五页，共七十六页。脑血管病的危险因素(yn s)控制控制(kngzh)能够导致脑血管病发生的相关因素第六页，共七十六页。危险(wixin)因素(1):不能改变的年龄(ninlng)性别种族家族史第七页，共七十六页。1.高血压2.糖尿病3.心脏病4.高血脂5.无症状性颈动脉狭窄(xizhi)第八页，共七十六页。6.高粘血症及高纤维蛋白原血症7.肥胖8.缺乏体育锻炼 9.其他如吸毒、口服(kuf)避孕药、激素替代治疗10.不良生活习惯 第九页，共七十六页。针对危险(wixin)的预防一期预防：寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒(yn ji)胆固醇二期预防：控制危险因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病体育活动(hu dng)低盐低脂饮食循环障碍第十页，共七十六页。正常(zhngchng)血压理想血压(xuy):120/80mmHg;正常血压:130/85mmHg;正常高值:130139/8589mmHg;高血压:140mmHg/90mmHg;第十一页，共七十六页。正常人血压正常人血压(xuy)波动的昼夜节律波动的昼夜节律性性存在24小时节律性变化,白天中有2次高峰,第一次在上午610时,第二次在下午37时,最低点在夜间24时.说明:1.夜间血压降低对大脑有保护作用,高血压晚期血压波动性丧失.2.早晨血压有急剧上升的过程,与起床(q chung)后兴奋有关,是脑梗死和出血的高发时间.主张阿司匹林在早晨服用,即时这个原因.第十二页，共七十六页。血压(xuy)每增加 10毫米汞柱,出血性脑卒中的危险性即增加 54%,缺血性脑卒中的危险性即增加 47%.第十三页，共七十六页。有效的降压治疗(zhlio)可降低和各种类型脑卒中发病率的 38%,降低脑卒中病死率的 5 8%。第十四页，共七十六页。大于140/90mmHg:不服用降压药物，提倡改变生活方式，包括:控制体重；减少食盐摄入量（6g/日）；中国人平均每日摄入食盐15g左右慢跑或步行，每次3060分钟，每周35次；限制烟酒(每日饮酒相当于乙醇180/100mmHg，应接受药物治疗，目前降低了药物治疗的标准。第十六页，共七十六页。降压(jin y)标准 一般人130/6570mmHg.合并糖尿病:130/80mmHg.强调：1、多度、过快地降压可引起脑梗塞；2、治疗(zhlio)个体化，在医生指导下进行。第十七页，共七十六页。定期检测血糖，应控制血糖餐后2小时在810mmol/L，空腹在6.99 mmol/L以下；饮食控制（我院内分泌讲座）；有氧运动(yndng)锻炼；应控制收缩压130/舒张压30对人体(rnt)的危害：高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠障碍、癌症发生率增加等第二十页，共七十六页。降低(jingd)体重的方法 一般高血压和糖尿病者采用的散步、轻体力(tl)运动均无减轻体重的 作用，但对高血压和糖尿病有效。减肥需要较强的运动。第二十一页，共七十六页。总热量总热量(rling)(rling)（基数热量（基数热量(rling)(rling)）：）：2039岁年龄需要岁年龄需要量量 4049岁减少岁减少5%5059岁减少岁减少10%6069岁减少岁减少20%7079岁减少岁减少 30%晚餐量要控制。第二十二页，共七十六页。危害(wihi)：血管病变，包括大血管和微血管病变增加脑梗死的发生率；不增加脑出血的发生率；增加冠心病的发生率。血脂异常(ychng)（高脂血症）（高脂血症）第二十三页，共七十六页。高脂血症高脂血症采用低热量、低脂肪平衡饮食；控制每日摄食总量；每日饮用原汁红葡萄酒（50g);限制动物内脏，蛋黄摄入每日不超过1个 增加食物(shw)纤维摄入量.长期坚持饮食调整，如果无效，服药治疗。第二十四页，共七十六页。甘油三酯；胆固醇；低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白各种药物作用途径不同，有些主要降低胆固醇，有些则主要降低甘油三酯，因此应该(ynggi)在医生指导下用药，长用药物有贝特类和他汀类药物。第二十五页，共七十六页。运动(yndng)：因人因地而异，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登楼梯，因为老年人中有膝关节疾病者比例较高。有氧运动（等张运动），即轻、中强度的运动，以不气喘为度 运动中最快脉搏170 年龄，60岁者心率(xn l)90120次分钟为妥。剧烈、高强度（乏氧）运动增加心源性猝死的危险性。第二十六页，共七十六页。对无脑血管病的朋友(png you)建议：保持良好的情绪 养成良好的生活习惯 定期做身体检查、监测血压(xuy)、血脂、血糖浓度 第二十七页，共七十六页。脑血管病朋友(png you)尽早到医院诊断(zhndun)和治疗，“时间就是大脑”脑梗死后36小时：不可逆损害中国3小时就诊率小于1%院前健康教育：早期识别中风第二十八页，共七十六页。脑卒中的早期脑卒中的早期(zoq)识别识别卒中常见的5个主要警告信号身体的一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。单眼或双眼突然视物模糊，或视力下降，或视物成双。言语表达困难或理解困难。头昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。头痛（通常是严重(ynzhng)且突然发作），或头痛的方式意外改变。第二十九页，共七十六页。卒中的分类(fn li)卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他不明原因卒中不明原因卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第三十页，共七十六页。缺血性卒中的治疗(zhlio)一般(ybn)处理特殊治疗第三十一页，共七十六页。卒中急性期一般处理(chl)原则一 保护重要功能，尽力(jn l)维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 第三十二页，共七十六页。卒中急性期一般治疗(zhlio)原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖(xutng)7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 所有的卒中病人，都应在卒中单元接受治疗所有的卒中病人，都应在卒中单元接受治疗(zhlio)；卒中患者神经功能状态常用卒中患者神经功能状态常用NIHSS和和GCS。第三十三页，共七十六页。卒中急性期一般(ybn)治疗原则一一 保护重要功能，尽力维持生理稳态保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2 气道与氧气气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食(jnsh)与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 如果有严重的限制性呼吸、严重的低氧血症如果有严重的限制性呼吸、严重的低氧血症（PO250mmHg）、或有较高误吸危险的）、或有较高误吸危险的 昏迷（昏迷（GCS 8）病人，建议早期气管插管）病人，建议早期气管插管 辅助通气辅助通气 第三十四页，共七十六页。卒中急性期一般(ybn)治疗原则一 保护(boh)重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 每一个卒中患者每一个卒中患者(hunzh)都应常规行都应常规行ECG检查，必要时持续心电监护检查，必要时持续心电监护第三十五页，共七十六页。卒中急性期一般(ybn)治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖(xutng)7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 维持维持(wich)液体平衡液体平衡（用（用NS，不，不 是是GS）。有脑水肿者，有脑水肿者，0.45%NS和和5%GS禁禁 忌。忌。所有的卒中患者都应检查电解质基所有的卒中患者都应检查电解质基 线，若病情加重恶化应复查。线，若病情加重恶化应复查。应积极治疗潜在原因来保持电解质平应积极治疗潜在原因来保持电解质平 衡，如果有电解质缺乏，用补充相应衡，如果有电解质缺乏，用补充相应 电解质。电解质。第三十六页，共七十六页。卒中急性期一般(ybn)治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温(twn)8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 24小时内完成小时内完成(wn chng)第一次床旁洼田饮水试第一次床旁洼田饮水试 验，必要时选用经鼻胃管进食流质，验，必要时选用经鼻胃管进食流质，进食时，患者要采取坐位，不能坐时，要尽量抬高床头，进食完后进食时，患者要采取坐位，不能坐时，要尽量抬高床头，进食完后 需要有需要有20-30分钟时间消化才能放平患者。分钟时间消化才能放平患者。第三十七页，共七十六页。卒中急性期一般(ybn)治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱(png gung)功能障碍与感染 3 不动的危险 除非血糖低，由于除非血糖低，由于(yuy)高血糖潜在的有害作用，卒高血糖潜在的有害作用，卒 中患者应给无糖液体。中患者应给无糖液体。对糖尿病患者，监测血清糖的水平。对糖尿病患者，监测血清糖的水平。当血糖增高超过当血糖增高超过11.1mmol/l时，用胰岛素时，用胰岛素 逐渐降低高的血糖水平，将血糖控制在逐渐降低高的血糖水平，将血糖控制在 8.3mmol/L以下以下 第三十八页，共七十六页。2016 专家共识血压(xuy)的调控高血压：24小时后血压基本可以反应其病前水平。低血压：少见，原因(yunyn)有：主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少。准备溶栓：小于180/100mmHg一般数天开始启动降压第三十九页，共七十六页。卒中急性期一般(ybn)治疗原则一 保护重要功能，尽力维持(wich)生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 卒中后癫痫的治疗与其他神经卒中后癫痫的治疗与其他神经(shnjng)疾病疾病并发癫痫的治疗相同，首选安定（并发癫痫的治疗相同，首选安定（5mg，最大，最大量量10mg），可反复应用，随后应加抗癫痫药），可反复应用，随后应加抗癫痫药物物不预防用抗癫痫药不预防用抗癫痫药第四十页，共七十六页。卒中急性期一般治疗(zhlio)原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住(shu zh)地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 第四十一页，共七十六页。卒中急性期一般(ybn)治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖(xutng)7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 头位抬高头位抬高20-30o保持良好体位，避免颈静脉压迫保持良好体位，避免颈静脉压迫避免静脉输含糖避免静脉输含糖/低渗溶液低渗溶液皮质激素不推荐使用皮质激素不推荐使用高渗性脱水剂，高渗性脱水剂，-10%甘油甘油 -甘露醇甘露醇0.25-0.5g/kg 4-6次次/天天.可加速尿交替可加速尿交替(jiot)过度换气过度换气 插管或无创过度通气插管或无创过度通气,保持保持CO2分压在分压在35-40mmHg第四十二页，共七十六页。卒中急性期一般治疗(zhlio)原则一 保护重要功能(gngnng)，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 吞咽困难的卒中病人吞咽困难的卒中病人,越早经鼻胃管越早经鼻胃管(NGT)管饲比越晚管饲比越晚用或不用能减少病例用或不用能减少病例(bngl)死亡死亡.第四十三页，共七十六页。卒中急性期一般(ybn)治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防(yfng)内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 中风发病中风发病(f bng)后，应尽快评估膀胱功能触摸患者的腹部排除有无后，应尽快评估膀胱功能触摸患者的腹部排除有无 膀胱膨胀在患者尽量排泄后，做膀胱超声检查评估残余尿膀胱膨胀在患者尽量排泄后，做膀胱超声检查评估残余尿 量如果残余尿量量如果残余尿量100ml,应采用间歇性应采用间歇性(in and out)导尿尽量导尿尽量 排泄膀胱的残余尿排泄膀胱的残余尿,每每6-8h重复重复,直到残余尿直到残余尿100ml.第四十四页，共七十六页。卒中急性期一般(ybn)治疗原则一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养(yngyng)6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 压疮压疮 每个卒中病人发压疮的危险都应进行评估和记录每个卒中病人发压疮的危险都应进行评估和记录.依据起危险水依据起危险水 平而采取的预防压疮措施平而采取的预防压疮措施(如翻身如翻身)应该尽快开始执行应该尽快开始执行.肩痛肩痛 卒中后肩痛是非常常见的卒中后肩痛是非常常见的,但机理但机理(j l)不清楚不清楚,很难预防很难预防,还没有可信还没有可信 的证据支持的治疗方法的证据支持的治疗方法.深静脉血栓深静脉血栓 卒中后不动的患者在急性阶段应多喝水卒中后不动的患者在急性阶段应多喝水,穿弹力袜穿弹力袜,和阿司匹林和阿司匹林,尽早床旁康复或鼓励病人尽早活动尽早床旁康复或鼓励病人尽早活动.第四十五页，共七十六页。急性(jxng)缺血性卒中的特殊治疗1r-tPA静脉(jngmi)溶栓2 抗血小板药（阿司匹林）3抗凝治疗 第四十六页，共七十六页。r-tPA静脉静脉(jngmi)溶栓溶栓第四十七页，共七十六页。发病后发病后3 h内使用内使用rtPA治疗的入选治疗的入选(rxun)和排除标准（表和排除标准（表一）一）第四十八页，共七十六页。发病发病34.5 h使用使用rtPA治疗治疗(zhlio)的入的入选和排除标准选和排除标准（表二）第四十九页，共七十六页。缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带 Penumbra Penumbra：核心：核心：核心：核心(hxn)(hxn)外周的低灌流区外周的低灌流区外周的低灌流区外周的低灌流区核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带 缺血半暗带与缺血半暗带与缺血半暗带与缺血半暗带与 缺血时间的关系缺血时间的关系缺血时间的关系缺血时间的关系(gun x)(gun x)时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝起病后起病后10min+/-10min+/-中心区已经中心区已经(y jing)(y jing)开始坏死开始坏死第五十页，共七十六页。缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带 Penumbra Penumbra核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带起病起病(q bn)(q bn)后后1h1h后后核扩大核扩大 缺血半暗带与缺血半暗带与缺血半暗带与缺血半暗带与 缺血时间缺血时间缺血时间缺血时间(shjin)(shjin)的关系的关系的关系的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝第五十一页，共七十六页。缺血半暗带缺血半暗带 Penumbra Penumbra核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带起病后起病后3h3h后后核扩大核扩大(kud)(kud)，半，半暗带进一步缩小暗带进一步缩小 缺血半暗带与缺血半暗带与缺血半暗带与缺血半暗带与 缺血时间缺血时间缺血时间缺血时间(shjin)(shjin)的关系的关系的关系的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝第五十二页，共七十六页。缺血半暗带 Penumbra核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带起病后起病后6h6h后后核扩大核扩大(kud)(kud)，半暗，半暗带几乎消失，或完带几乎消失，或完全消失全消失 缺血半暗带与缺血半暗带与缺血半暗带与缺血半暗带与 缺血时间缺血时间缺血时间缺血时间(shjin)(shjin)的关系的关系的关系的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝第五十三页，共七十六页。急诊可疑急诊可疑AISAIS2h 普通CT2-8h m-CT m-MR（随机）卒中小组符合溶栓标准（4.5h）绿色通道标准tPA溶栓后循环AIS绿色通道血管内治疗符合血管内治疗标准前循环AIS（3-6/8h）有大血管异常范围1/3 MCA无大血管异常范围230/120mmHg，并且乌拉地尔效果不佳，或舒，并且乌拉地尔效果不佳，或舒 张压张压140mmHG，则，则以以0.5-10g/Kg/min静脉点滴硝普钠静脉点滴硝普钠,监测血压每监测血压每15分钟分钟,或持续动脉血压监测。或持续动脉血压监测。第五十九页，共七十六页。r-tPA静脉(jngmi)溶栓标准规程操作1 用药前用药前2 r-tPA静脉溶栓指征静脉溶栓指征3 知情同意知情同意(tngy)4 r-tPA静脉溶栓治疗程序静脉溶栓治疗程序5 r-tPA静脉注射后的管理静脉注射后的管理6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理静脉溶栓后血压的管理 安排做急诊头部安排做急诊头部CT/CTA,如果如果(rgu)有条件有条件,做做MRI的的DWI 和和PWI 通知急性卒中小组成员通知急性卒中小组成员提醒神经介入医生和麻醉师提醒神经介入医生和麻醉师,介入技术员和护士介入技术员和护士,可能需要帮助；可能需要帮助；提醒提醒NICU,准备床位；准备床位；若是气管插管病人若是气管插管病人,转运做转运做CT时时,需用辅助气囊进需用辅助气囊进 行呼吸治疗；行呼吸治疗；考虑胸部考虑胸部X线线,排除急性心衰或主动脉夹层；排除急性心衰或主动脉夹层；尽快转运病人到影象室；尽快转运病人到影象室；与神经影像医生和急性卒中小组成员一起与神经影像医生和急性卒中小组成员一起,到扫描到扫描 室室,阅读阅读CT/CTA或或MRI；第六十页，共七十六页。r-tPA静脉(jngmi)溶栓标准规程操作1 用药前用药前2 r-tPA静脉溶栓指征静脉溶栓指征3 知情同意知情同意4 r-tPA静脉溶栓治疗程序静脉溶栓治疗程序5 r-tPA静脉注射静脉注射(jn mi zh sh)后的管理后的管理6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理静脉溶栓后血压的管理若病人适合若病人适合IV r_tPA,再次阅读再次阅读CT后后 开始团注；开始团注；剂量：0.9mg/kg（最大剂量90mg）；10%总量1分钟团注，剩余90%的在60分 钟内持续(chx)静脉注射完；（见剂量表）第六十一页，共七十六页。rt-PA rt-PA 化学化学(huxu)(huxu)结构结构特征：特征：1、与人体内源性的与人体内源性的rt-PA完全一致，安全高效完全一致，安全高效2、纤维蛋白特异性针对血栓，不影响正常凝血系统、纤维蛋白特异性针对血栓，不影响正常凝血系统3、半衰期短（半衰期短（4-5)起效快，体内起效快，体内(t ni)无蓄积无蓄积指状结构指状结构(jigu)生长因子生长因子Kringle结构域结构域1Kringle结构域结构域2蛋白酶蛋白酶第六十二页，共七十六页。rt-PArt-PA药物作用药物作用(zuyng)(zuyng)机理机理1.1.rt-PA与血与血栓上的网状纤栓上的网状纤维蛋白维蛋白(xin wi(xin wi dn bi)dn bi)结合结合2.2.rt-PA将纤将纤溶酶原溶酶原(mi(mi yun)yun)活化成纤活化成纤溶酶溶酶3.3.纤溶酶将血纤溶酶将血栓上的纤维蛋白栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩网打断，血栓崩解解4.4.作用完成后纤作用完成后纤溶酶与溶酶与-抗纤溶抗纤溶酶结合，失去活酶结合，失去活性性第六十三页，共七十六页。1.50mg/20mg包装盒内：包装盒内：20毫克毫克/50毫克包装盒内有一个含毫克包装盒内有一个含20毫克毫克/50毫克毫克活性成份（干粉总重活性成份（干粉总重933毫克毫克/2333毫克）的小瓶，毫克）的小瓶，一个内装一个内装20毫升毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶及毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。一个移液套管。2.应在症状发生后尽快配药：应在症状发生后尽快配药：将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为 1mg/1 ml 的浓度静的浓度静脉给予，配制脉给予，配制(pizh)的溶液只能用的溶液只能用 0.9%的生理盐水稀释的生理盐水稀释至至 0.2 mg/1 ml(1:5 比例比例)。3.rt-PA不能与其他药物混合，专用的输液管道不能与其他药物混合，专用的输液管道rt-PArt-PA包装包装(bozhung)(bozhung)，配伍与贮存，配伍与贮存第六十四页，共七十六页。r-tPA静脉溶栓标准(biozhn)规程操作1 用药前用药前2 r-tPA静脉静脉(jngmi)溶栓指征溶栓指征3 知情同意知情同意4 r-tPA静脉溶栓治疗程序静脉溶栓治疗程序5 r-tPA静脉注射后的管理静脉注射后的管理6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理静脉溶栓后血压的管理用药后每用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血分钟检查舌和唇，判断有无血 管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立 即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。若若CTA提示近端阻塞或临床与影象表现不提示近端阻塞或临床与影象表现不 相匹配相匹配,考虑考虑(kol)动脉溶栓或机械取栓；动脉溶栓或机械取栓；第六十五页，共七十六页。r-tPA静脉溶栓标准(biozhn)规程操作1 用药前用药前2 r-tPA静脉溶栓指征静脉溶栓指征3 知情知情(zh qng)同意同意4 r-tPA静脉溶栓治疗程序静脉溶栓治疗程序5 r-tPA静脉注射后的管理静脉注射后的管理6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理静脉溶栓后血压的管理入住入住ICU，第一个，第一个24h持续监护；持续监护；重要体征监护重要体征监护q15m*2h，接着，接着q30m*6h，1h*16h；严格按方案控制血压；严格按方案控制血压；神经检查神经检查q1h*24h；经导管或面罩给氧，经导管或面罩给氧，SO295%；T38.4.4给予扑热息痛给予扑热息痛650mg po,PRN/q4h,T102,给予降温毯给予降温毯,避免寒颤；避免寒颤；第一个第一个24h,禁用抗凝和抗血小板药；禁用抗凝和抗血小板药；24h后复查后复查 CT/MRI没有发现出血，可以开始使用抗血小板药没有发现出血，可以开始使用抗血小板药除非绝对必须除非绝对必须,第一个第一个24h内避免尿管、经鼻胃管、动脉导管、内避免尿管、经鼻胃管、动脉导管、中心静脉导管；中心静脉导管；出现头痛、血压急剧升高、恶心呕吐出现头痛、血压急剧升高、恶心呕吐(u t)及神经症状有任及神经症状有任何恶化，应立即停药并行头颅何恶化，应立即停药并行头颅CT检查检查 第六十六页，共七十六页。r-tPA静脉溶栓标准(biozhn)规程操作1 用药前用药前2 r-tPA静脉静脉(jngmi)溶栓指征溶栓指征3 知情同意知情同意4 r-tPA静脉溶栓治疗程序静脉溶栓治疗程序5 r-tPA静脉注射后的管理静脉注射后的管理6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理静脉溶栓后血压的管理如果怀疑脑出血，立即行头颅如果怀疑脑出血，立即行头颅CT检查；检查；请神经外科会诊；请神经外科会诊；检查血常规、检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，聚体，2小时重复，直到小时重复，直到出血控制；出血控制；开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗可以给予可以给予6-氨基己酸氨基己酸5g 在在250ml NS 中静脉中静脉1h滴入滴入因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝血因子血因子大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压迫损伤迫损伤(snshng)血管来控制出血。血管来控制出血。如在出血发生的如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，新鲜冻干血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验室的再次评估。新鲜冻干血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验室的再次评估。（1）给予冰冻新鲜血浆给予冰冻新鲜血浆2U，q6h*24h；（2）给予冰冻沉淀物（）给予冰冻沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果后如果 FIB140mmHg 给予硝普钠0.5-10ug/kg/min 使用硝普钠时,推荐使用连续动脉监测血压 第七十页，共七十六页。康复与脑卒中的预后 脑梗死公认的四种(s zhn)治疗方法中康复治疗的成本最低，疗效最好。但是，康复并不等于针灸和推拿、按摩，是在神经康复医生的指导下，由心理治疗师、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士共同完成的一系列治疗过程。第七十一页，共七十六页。康复(kngf)最佳时机治疗只要病情(bngqng)允许，立即开始。越早越好。3个月内是最佳时机，6个月后较差。第七十二页，共七十六页。小结(xioji)(一)抗血小板聚集药物(yow)，如阿司匹林，波立维等中药制剂降脂药物控制血压控制血糖治疗心脏病，必要时抗凝治疗（预防房颤导致脑栓塞）第七十三页，共七十六页。小结(xioji)（二）急诊科：神内科会诊，急查血常规、凝血功能、头颅急诊科：神内科会诊，急查血常规、凝血功能、头颅CT等，心电监护，等，心电监护，建立静脉通道（溶栓另开建立静脉通道（溶栓另开1路）；鼻饲管、导尿管、动脉内测压管应路）；鼻饲管、导尿管、动脉内测压管应延迟安置。延迟安置。卒中小组：再评估，卒中小组：再评估，NIHSS评分，溶栓知情谈话。评分，溶栓知情谈话。SBP180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg，控制血压。，控制血压。血糖血糖(xutng)11.0mmo/L时降糖（胰岛素皮下注射）；血糖时降糖（胰岛素皮下注射）；血糖(xutng)2.7mmol/L时，时，50%GS静脉推注。静脉推注。溶栓药物：溶栓药物：rtPA1：首剂：首剂10%，1min内静脉推注，剩余内静脉推注，剩余60min内泵内泵完送完送ICU。期间监测血压及期间监测血压及NIHSS评分。评分。若神经功能恶化，停用若神经功能恶化，停用rtPA，复查头颅，复查头颅CT，有颅内出血，急诊查，有颅内出血，急诊查血常规、凝血功能，输血常规、凝血功能，输5-8U血小板或新鲜冰冻血浆，脑外科会诊；血小板或新鲜冰冻血浆，脑外科会诊；无颅内出血，继续应用。无颅内出血，继续应用。24小时小时NIHSS评分评分+头颅头颅MRI/CT+CTA+TCD第七十四页，共七十六页。第七十五页，共七十六页。内容(nirng)总结急性缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制。6.高粘血症及高纤维蛋白原血症。低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白。头痛（通常是严重且突然发作），或头痛的方式意外改变(gibin)。膀胱膨胀在患者尽量排泄后，做膀胱超声检查评估残余尿。尽早床旁康复或鼓励病人尽早活动.。剂量：0.9mg/kg（最大剂量90mg）。如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。3个月内是最佳时机，6个月后较差。谢谢第七十六页，共七十六页。