糖尿病服务规范.ppt

内内 容容123基本概念基本概念服务服务(fw)内容内容 管理管理(gunl)流程流程145 管理管理(gunl)要求要求 考核与评估指标考核与评估指标第一页，共八十九页。v已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题v可防、可治，预防效果可防、可治，预防效果(xiogu)优于单纯治疗优于单纯治疗（一）为何要对糖尿病患者（一）为何要对糖尿病患者(hunzh)(hunzh)进行管理进行管理 一、基本概念一、基本概念第二页，共八十九页。中国中国(zhn u)(zhn u)慢病现患情况慢病现患情况v高血压患者高血压患者20022002年年1.61.6亿，目前约亿，目前约2 2亿；亿；v估计糖尿病患者估计糖尿病患者40004000多万；多万；v心梗患者心梗患者200200万万,年新发年新发5050万；万；v脑卒中患者脑卒中患者700700万万,年新发年新发200200万；万；v我国每年我国每年(minin)(minin)癌症发病癌症发病200200万，死亡万，死亡150150万。万。3一、基本概念一、基本概念第三页，共八十九页。2002年，我国大城市、中小城市和农村年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和和1.8%，当时，当时(dngsh)估计全国有糖尿病患者估计全国有糖尿病患者2346万人，空万人，空腹血糖受损者约腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。一、基本概念一、基本概念第四页，共八十九页。据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例(bl)呈持续上升趋势。从呈持续上升趋势。从1991年到年到2000年，年，脑血管病、冠心病、脑血管病、冠心病、支气管肺癌、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。一、基本概念一、基本概念第五页，共八十九页。慢病危险因素水平持续上升，高慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要血压成为重要(zhngyo)(zhngyo)的中间危险因素的中间危险因素 结局结局心血管疾病心血管疾病脑卒中脑卒中周围血管病变周围血管病变癌症癌症慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿中间危险因素中间危险因素血压血压血脂血脂血糖血糖肥胖肥胖/超重超重行为危险因素行为危险因素不平衡膳食不平衡膳食体力活动不足体力活动不足吸烟吸烟饮酒饮酒不可改变因素不可改变因素年龄年龄性别性别遗传因素遗传因素 社会社会 经济经济 文化文化 环境环境一、基本概念一、基本概念第六页，共八十九页。在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 20 年中，人们偏离年中，人们偏离“平衡膳平衡膳食食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现的食物消费行为亦日益突出。主要表现(bioxin)为：肉类和油脂消费的增为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不居高不 下。下。一、基本概念一、基本概念第七页，共八十九页。随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2000 年全国体质调年全国体质调研和研和 2002 年中国居民营养年中国居民营养(yngyng)与健康状况调查结果一致表明：我国与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加居民每周参加 3 次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以 30-49 岁的中年人岁的中年人锻炼最少。锻炼最少。一、基本概念一、基本概念第八页，共八十九页。糖尿病的特点糖尿病的特点(TDI(TDIN)N)9终身(zhngshn)疾病自我管理的疾病(jbng)常见病渐进性疾病可控制的疾病一、基本概念一、基本概念第九页，共八十九页。糖尿病的糖尿病的损损害害(S(SNHI)NHI)v近期直接近期直接酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷(hnm)乳酸酸中毒乳酸酸中毒低血糖低血糖远期潜在远期潜在(qinzi)感染感染肾损害肾损害眼病眼病神经病变神经病变外周血管病变外周血管病变心血管病变心血管病变脑血管病变脑血管病变10一、基本概念一、基本概念第十页，共八十九页。Presentation titleSlide no 11Date中国城市糖尿病的直接(zhji)医疗费用0.00%50.00%100.00%直接直接(zhji)医疗医疗费用费用有并发症的糖尿病患者有并发症的糖尿病患者(hunzh)无并发症的糖尿病患者无并发症的糖尿病患者18.9%81.1%陈兴宝等陈兴宝等:中国卫生经济中国卫生经济,2003,22(12):21医医疗疗费费用用百百分分比比第十一页，共八十九页。改变糖尿病的治疗改变糖尿病的治疗(zhlio)模式模式 预防预防(yfng)筛检筛检就医就医(ji y)诊断诊断 改变生活改变生活方式方式 口服糖尿病口服糖尿病药物药物GLP1/胰岛素胰岛素治疗治疗强化强化治疗治疗晚期并发症晚期并发症并发症治疗并发症治疗 终止流行终止流行预防预防/延缓并发症延缓并发症的发生的发生 昂贵的治疗昂贵的治疗 便宜的治疗便宜的治疗?将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略治疗策略 （Martha Emneus 2007）第十二页，共八十九页。新开铺社区糖尿病患者管理效果新开铺社区糖尿病患者管理效果(xiogu)各项指标均值呈下降趋势各项指标均值呈下降趋势空腹(kngf)血糖收缩压舒张压餐后血糖(xutng)第十三页，共八十九页。（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断(zhndun)v中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHOWHO（19991999）诊断）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）2 2小时血糖值来进行判定。小时血糖值来进行判定。v如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l11.1mmol/l可诊断为糖尿病。可诊断为糖尿病。v如果空腹血浆葡萄糖（如果空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）水平）水平7.0mmol/l7.0mmol/l，或者，或者(huzh)(huzh)口服口服葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中）中2 2小时血糖（小时血糖（PGPG）水平）水平11.1mmol/l11.1mmol/l也可诊断为糖尿也可诊断为糖尿病。病。第十四页，共八十九页。（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断(zhndun)v糖尿病症状指急性或慢性糖尿病症状指急性或慢性(mn xng)(mn xng)糖、脂肪、蛋白质代糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现谢紊乱表现 第十五页，共八十九页。（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断(zhndun)第十六页，共八十九页。v必必须须注注意意，在在无无高高血血糖糖危危象象，即即糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒及及高高渗渗性性高高血血糖糖状状态态情情况况下下，一一次次血血糖糖值值达达到到糖糖尿尿病病诊诊断断标标准准者者必必须须在在另另一一日日三三个个标标准准之之一一复测核实复测核实v如如复复测测未未达达糖糖尿尿病病诊诊断断标标准准，则则需需在在随随防防中中复复查查明确明确v糖糖尿尿病病诊诊断断应应尽尽可可能能依依据据静静脉脉(jngmi)血血浆浆血血糖糖，而而不是毛细血管血的血糖检测结果。不是毛细血管血的血糖检测结果。（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断(zhndun)第十七页，共八十九页。（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断(zhndun)v糖调节受损期（糖调节受损期（IGRIGR）n以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆(xujing)(xujing)葡萄糖葡萄糖6.1 6.1 mmol/Lmmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L时称为空腹血糖受损时称为空腹血糖受损(IFG)(IFG)。n以口服葡萄糖耐量试验（以口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）负荷后）负荷后2 2小时血糖为标准小时血糖为标准时，负荷后时，负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L7.8mmol/L 11.1mmol/L 11.1mmol/L 称为称为糖耐量受损糖耐量受损(IGT(IGT，以往称为糖耐量减退或低减）。，以往称为糖耐量减退或低减）。n此期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿此期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。病者的移行阶段。第十八页，共八十九页。（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v糖尿病的临床阶段分型糖尿病的临床阶段分型正常血糖正常血糖-正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段，高血糖阶段，IGTIGT及及/或或IFGIFG糖尿病糖尿病糖糖尿尿病病进进展展中中可可经经过过不不需需用用胰胰岛岛素素、为为代代谢谢控控制制而而需要用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。需要用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。患患者者的的血血糖糖控控制制状状态态可可在在阶阶段段间间逆逆转转、可可进进展展或或停停滞滞于于某某一一阶阶段段，即即患患者者毕毕生生可可终终止止于于某某一一阶阶段段，不不一一定定(ydng)(ydng)最终进入需胰岛素维持生存的状态。最终进入需胰岛素维持生存的状态。第十九页，共八十九页。（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v病因分型病因分型糖尿病分为糖尿病分为1 1型糖尿病、型糖尿病、2 2型糖尿病、其他特型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类四个大类（表（表3 3），其中），其中(qzhng)(qzhng)1 1型糖尿病又分型糖尿病又分2 2个亚型，个亚型，其他特殊类型糖尿病有其他特殊类型糖尿病有8 8个亚型，个亚型，2 2型糖尿型糖尿病占全部糖尿病的病占全部糖尿病的90%90%95%95%。第二十页，共八十九页。（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型第二十一页，共八十九页。（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v2 2型糖尿病患病特点型糖尿病患病特点多多在在4545岁岁以以上上起起病病，多多数数起起病病缓缓慢慢(hunmn)(hunmn)，半半数数以以上上无任何症状。由健康普查发现；无任何症状。由健康普查发现；确诊时患者已可有病程确诊时患者已可有病程5-105-10年；年；患患者者多多数数无无需需依依赖赖胰胰岛岛素素而而达达代代谢谢控控制制或或赖赖以以生生存存，但在诱因下仍可发生酮症；但在诱因下仍可发生酮症；患患者者可可伴伴全全身身肥肥胖胖及及/或或体体脂脂分分布布异异常常，后后者者中中尤尤其其为为腹型肥胖；腹型肥胖；常有家族史。常有家族史。第二十二页，共八十九页。（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)，需要一定时间的观察。，需要一定时间的观察。v要关注青少年要关注青少年2 2型糖尿病。青少年型糖尿病。青少年2 2型糖尿病型糖尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高血脂，发病早，常伴有肥胖，高血压，高血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。有糖尿病的家族史，酮症少见。第二十三页，共八十九页。二、服务二、服务(fw)内容内容v糖尿病患者的发现糖尿病患者的发现v糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理(gunl)v糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的随访管理v糖尿病患者的年度健康检查糖尿病患者的年度健康检查v非药物治疗非药物治疗第二十四页，共八十九页。（一）患者（一）患者(hunzh)的发现的发现v目的目的早诊断、早治疗和及早早诊断、早治疗和及早(jzo)纳入管理纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生生第二十五页，共八十九页。（一）患者（一）患者(hunzh)的发现的发现v发现渠道发现渠道n机会性筛查：机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。尿病患者。n高危人群筛查：高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象对符合高危人群条件的对象(duxing)(duxing)进行血糖筛进行血糖筛查。查。n建立健康档案：建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。者。n健康体检：健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。患者。n主动检测：主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。病患者。n收集社区确诊患者信息：收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。确诊的糖尿病患者。第二十六页，共八十九页。（一）患者（一）患者(hunzh)的发现的发现v筛查方法筛查方法n空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/L7.0mmol/L是诊断糖尿是诊断糖尿病的指标。如果病的指标。如果FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L并高度怀疑糖尿并高度怀疑糖尿病，要进行病，要进行OGTTOGTT确诊。确诊。n口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）l晨晨7 79 9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200200300ml300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75g,75g,如用如用1 1分子分子(fnz)(fnz)水葡萄水葡萄糖则为糖则为82.5g82.5g；儿童则予每公斤体重；儿童则予每公斤体重1.75g1.75g，总量不，总量不超过超过75g75g，糖水在，糖水在5 5分钟内服完。分钟内服完。l从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，2 2小时取血。小时取血。第二十七页，共八十九页。（二）糖尿病高危（二）糖尿病高危(o wi)人群管理人群管理v糖尿病高危人群界定标准：糖尿病高危人群界定标准：n年龄年龄4545岁，岁，BMI24BMI24，以往有糖耐量低减（，以往有糖耐量低减（IGTIGT）或空）或空腹血糖受损（腹血糖受损（IFGIFG）者；）者；n有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；n有高密度脂蛋白胆固醇降低（有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-CHDL-C）和（或）高甘油三）和（或）高甘油三酯血症（酯血症（TGTG）者；）者；n有高血压和（或）心脑血管病变者；有高血压和（或）心脑血管病变者；n年龄年龄3030岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；合征的妇女；n常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；n使用一些使用一些(yxi)(yxi)特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。第二十八页，共八十九页。（二）高危人群（二）高危人群(rnqn)管理管理v高危人群管理内容高危人群管理内容（1 1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。关系。（2 2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟体重、戒烟(ji yn)(ji yn)等生活方式指导。等生活方式指导。第二十九页，共八十九页。（二）高危人群（二）高危人群(rnqn)管理管理v高危人群管理内容高危人群管理内容 （3 3）每年至少检测）每年至少检测1 1次空服血糖和次空服血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖。小时血糖。血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测1 1次血糖。次血糖。血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3 3个月个月随访。随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3 3天内天内复查复查(fch)(fch)，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在协助患者向上级医院转诊，在2 2周内周内随访，若未被确诊，随访，若未被确诊，嘱其嘱其3 3个月后个月后再测再测1 1次血糖。次血糖。第三十页，共八十九页。（三）糖尿病患者（三）糖尿病患者(hunzh)的随访管理的随访管理v随访管理的目的随访管理的目的n掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化病的变化n促进健康行为和规范治疗促进健康行为和规范治疗n促进血压和血糖的有效控制促进血压和血糖的有效控制n充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到势，使患者既可得到(d do)(d do)有效的治疗和照顾，又能有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担减轻就医负担 第三十一页，共八十九页。（三）患者随访（三）患者随访(su fn)管理管理v患者随访管理内容患者随访管理内容（1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：须在紧急处理后立即转诊：空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或3.9mmol/L3.9mmol/L；收缩压收缩压180mmHg180mmHg和或舒张压和或舒张压110mmHg110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛(f tn)(f tn)、有深、有深大呼吸、皮肤潮红；大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100100次）；次）；第三十二页，共八十九页。（三）患者（三）患者(hunzh)随访管理随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容 体温超过体温超过3939度；度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常(zhngchng)(zhngchng)等；等；存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。第三十三页，共八十九页。v转诊目的转诊目的(md)确保患者的安全和有效治疗确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用同作用尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担（三）患者随访（三）患者随访(su fn)管理管理第三十四页，共八十九页。（三）患者（三）患者(hunzh)随访管理随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容（2）询问）询问 症状：询问上次随访到此次随访期间的的症症状：询问上次随访到此次随访期间的的症状。状。疾病史及用药情况。疾病史及用药情况。生活方式生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、饮酒(yn ji)(yn ji)、睡眠、心理状态等情况。、睡眠、心理状态等情况。第三十五页，共八十九页。（三）患者（三）患者(hunzh)随访管理随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容（3）进行体格检查）进行体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMIBMI），），BMI=BMI=体重体重(Kg)/(Kg)/身高身高(m)(m)2 2 ，BMIBMI值的意义：值的意义：18.518.523.923.9为正常，为正常，24.024.027.927.9为超重，为超重，2828为肥胖。腰围：男性为肥胖。腰围：男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm，提，提示向心性肥胖。示向心性肥胖。检查足背动脉检查足背动脉(dngmi)(dngmi)博动，如触摸不到足背动脉博动，如触摸不到足背动脉(dngmi)(dngmi)博动，应转诊。博动，应转诊。（4）记录检查结果）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。第三十六页，共八十九页。（三）患者（三）患者(hunzh)随访管理随访管理v患者患者(hunzh)随访管理内容随访管理内容（5）干预）干预 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 对患者进行健康教育对患者进行健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。指导等。第三十七页，共八十九页。（三）患者（三）患者(hunzh)随访管理随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容分类干预分类干预(gny)：l血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，在满无加重的患者，在满1 1月时月时随访。随访。l对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，2 2周时周时随访。随访。l对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2 2周内周内主动随访。主动随访。第三十八页，共八十九页。（三）患者（三）患者(hunzh)(hunzh)的随访管理的随访管理v随访管理的方式与频次随访管理的方式与频次随访方式随访方式 门诊随访：门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；电话随访：电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：集体随访：在社区设点开展健康教育在社区设点开展健康教育(jioy)(jioy)活动时集体随访。活动时集体随访。随访频次随访频次 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年至少应提供型糖尿病患者，每年至少应提供4 4次面对面的随访，次面对面的随访，随访次数每年不少于随访次数每年不少于1212次。次。第三十九页，共八十九页。（四）患者（四）患者(hunzh)(hunzh)的年度健康检查的年度健康检查v频次与方式频次与方式n每年至少应进行每年至少应进行1 1次较全面的健康检查；次较全面的健康检查；n年度年度(nind)(nind)健康检查可与随访相结合进行。健康检查可与随访相结合进行。v内容内容n一般体格检查；一般体格检查；n血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；查；n有条件时增加糖化血红蛋白（有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C）、尿常规、血脂、）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部X X片、片、B B超等检查；超等检查；n老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。第四十页，共八十九页。（五）非药物（五）非药物(yow)(yow)治疗治疗v定义定义n非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除消除(xioch)(xioch)不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。v非药物治疗的原则非药物治疗的原则n是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；n要与日常生活相结合，要具体化、个体化；要与日常生活相结合，要具体化、个体化；n循序渐进，逐步改善，持之以恒；循序渐进，逐步改善，持之以恒；n定期随访，以提高效果。定期随访，以提高效果。第四十一页，共八十九页。v非药物治疗的内容非药物治疗的内容膳食指导膳食指导运动治疗运动治疗控制体重控制体重戒烟戒烟(ji yn)(ji yn)心理指导心理指导第四十二页，共八十九页。膳膳 食食 指指 导导第四十三页，共八十九页。膳食指导膳食指导(zhdo)(zhdo)的主要内容的主要内容平衡膳食平衡膳食总热量平衡总热量平衡结构结构(jigu)(jigu)平衡平衡食物多样化食物多样化特殊特殊(tsh)(tsh)膳食膳食减少食盐的摄入减少食盐的摄入严格限制饮酒严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入第四十四页，共八十九页。糖尿病糖尿病饮饮食食(Y(YNSH)NSH)治治疗疗的原的原则则 45少量多餐少量多餐禁烟禁烟(jn yn)(jn yn)酒酒 控制控制(kngzh)(kngzh)总热量总热量向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125.合理配餐合理配餐高纤维饮食高纤维饮食口味清淡口味清淡第四十五页，共八十九页。膳食膳食(shnsh)指导指导v控制总热量控制总热量糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500500千千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。计算。计算方法是先算标准体重，计算方法是先算标准体重，标准体重标准体重(kg)=(kg)=身高身高（cmcm）-105-105，理想体重理想体重=标准体重标准体重10%10%；超过标准；超过标准体重体重20%20%为肥胖为肥胖(fipng)(fipng)，低于标准体重，低于标准体重20%20%为消瘦；为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。日所需热量。第四十六页，共八十九页。膳食膳食(shnsh)指导指导第四十七页，共八十九页。v举例举例 患者赵某某，男性患者赵某某，男性(nnxng)(nnxng)，5555岁，身高岁，身高175cm,175cm,体重体重88kg88kg，职业是会计，计算其每日所需总热量。职业是会计，计算其每日所需总热量。第一步第一步计算标准体重计算标准体重：175-105=70175-105=70（kgkg），实际体重），实际体重88kg88kg，超过标准体重的，超过标准体重的20%20%，属肥胖，职业会计属轻体，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。力劳动。第二步第二步计算每日所需热量计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能：按照上表，每日应摄入热能标准为标准为202025 kcal/25 kcal/（kg/dkg/d），则每天所需总热量），则每天所需总热量=70=70（20202525）kcal/kcal/（kg/dkg/d）=1400=14001750 kcal1750 kcal。膳食膳食(shnsh)指导指导第四十八页，共八十九页。v平衡膳食平衡膳食 平衡膳食是一种平衡膳食是一种(y zhn)(y zhn)科学合理的膳食，能达到科学合理的膳食，能达到总热量平衡、结构平衡、食物多样化。三大营养总热量平衡、结构平衡、食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的50%50%60%60%、脂肪占、脂肪占20%20%30%30%、蛋白质占、蛋白质占12%12%15%15%。膳食膳食(shnsh)指导指导第四十九页，共八十九页。中国居民中国居民(jmn)平衡膳食宝塔平衡膳食宝塔(2007)第五十页，共八十九页。减少减少(jinsho)脂肪和饱和脂肪酸的摄脂肪和饱和脂肪酸的摄入入总总 脂脂 肪：肪：总热量的 30%饱和脂肪酸：饱和脂肪酸：人群(rnqn)目标 10%LDL-C升高或心血管病人 7%膳食膳食(shnsh)指导指导第五十一页，共八十九页。减少减少(jinsho)食盐的摄入食盐的摄入避避免免食食用用加加工工过过的的食食物物（如如土土豆豆片片，罐头食品，咸肉等）罐头食品，咸肉等）用其他用其他(qt)(qt)调味品代替盐调味品代替盐了解食品含盐量及烹调用盐量了解食品含盐量及烹调用盐量制作低盐食品，制作低盐食品，如低钠盐如低钠盐多食钾多食钾 每人每人(mi rn)(mi rn)每日食盐摄入小于每日食盐摄入小于6 6克克第五十二页，共八十九页。介绍几种(j zhn)食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼(yubng)0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐(pi cn)面包 0.8克 二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克第五十三页，共八十九页。水果:中等大苹果、橘子(j zi)等1-2个蔬菜:8两-1斤1斤斤增加蔬菜增加蔬菜(shci)(shci)与水果的摄入与水果的摄入膳食膳食(shnsh)指导指导第五十五页，共八十九页。v适量食用(shyng)鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；v多吃豆类及其制品 适量增加适量增加(zngji)优质蛋白优质蛋白 膳食膳食(shnsh)指导指导第五十六页，共八十九页。限 酒最 好 不 饮 酒！如饮，每日饮用量折合(zhh)白酒少于1两 膳食膳食(shnsh)指导指导第五十八页，共八十九页。运运 动动 治治 疗疗第五十九页，共八十九页。运动运动(yndng)治疗治疗v作用作用 n 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；n 减轻体重，增强减轻体重，增强(zngqing)(zngqing)患者的体力和心肺功能；患者的体力和心肺功能；n 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。中心性肥胖和血脂异常有改善作用。第六十页，共八十九页。运动运动(yndng)指导的关键指导的关键安全性：安全性：严格掌握禁忌症。严格掌握禁忌症。下列情况不适宜运动治疗：冠心病下列情况不适宜运动治疗：冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病(shn bn)、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。症期、血糖控制很差。运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；重视运动感觉，出现不适应停止运动；重视运动感觉，出现不适应停止运动；注意环境变化和身体变化，适当调整运动。注意环境变化和身体变化，适当调整运动。运动运动(yndng)治疗治疗第六十一页，共八十九页。l l 无运动习惯无运动习惯无运动习惯无运动习惯,运动量较小，无有效运动运动量较小，无有效运动运动量较小，无有效运动运动量较小，无有效运动l l 运动不规律运动不规律运动不规律运动不规律(三天打鱼三天打鱼三天打鱼三天打鱼,两天晒网两天晒网)运动时间过长或不连续运动时间过长或不连续运动时间过长或不连续运动时间过长或不连续 空腹锻炼空腹锻炼空腹锻炼空腹锻炼 运动强度不够运动强度不够 受天气受天气 、环境等影响、环境等影响 ，运动不能长期，运动不能长期(chngq)(chngq)(chngq)(chngq)坚坚持持运动锻炼存在运动锻炼存在(cnzi)哪些问题哪些问题运动运动(yndng)治疗治疗第六十二页，共八十九页。进行(jnxng)有规律的体育锻炼8形形式式。根根据据患患者者的的身身体体状状况况、个个人人喜喜好好和和实实际际条条件件，多多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。8频率。频率。每周至少锻炼每周至少锻炼5 5次，每次次，每次3030分钟左右。分钟左右。8强强度度。健健康康人人运运动动时时的的适适宜宜心心率率可可参参考考下下面面公公式式(gngsh)(gngsh)来来推算：推算：运动时的适宜心率运动时的适宜心率=170=170 年龄。年龄。运动运动(yndng)治疗治疗第六十三页，共八十九页。v高强度的体力活动高强度的体力活动(hu dng)短期内高强度运动短期内高强度运动主要以消耗体内碳水化合物（肌糖原、肝糖原）主要以消耗体内碳水化合物（肌糖原、肝糖原）提供的能量为主，而不是首先消耗脂肪。提供的能量为主，而不是首先消耗脂肪。v中低强度体力活动中低强度体力活动持续时间长持续时间长动员脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高强度动员脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高强度体力活动多体力活动多运动运动(yndng)治疗治疗第六十四页，共八十九页。几种常见活动的能量消耗几种常见活动的能量消耗（体重（体重65公斤公斤(n jn)男子活动男子活动30分钟为例）分钟为例）活动量活动项目能量消耗运动时心率极轻睡眠、静卧3580卧位看电视、看书、写字、玩牌、聊天、编织、修鞋49家务烹调、扫地94购物、擦地、熨衣服12180-100轻度台球、立位、跳舞（慢）82-119乒乓球、游泳（20米/秒）133太极拳、走（中速）、跳舞（剧烈）168172羽毛球146-178中度慢跑、爬山、网球、旱冰、少林拳224240100-120 运动运动(yndng)治疗治疗第六十五页，共八十九页。自自 我我 感感 觉觉 判判 定定 法法v运动量小运动量小运动量大运动量大运动量适宜运动量适宜汗汗 无无淋漓淋漓微汗微汗 脉搏脉搏变化变化无无运动后运动后1515分钟不能恢分钟不能恢复复加快运动后加快运动后1515分钟恢复分钟恢复 自我自我感觉感觉无无不适不适(头晕眼花、胸闷头晕眼花、胸闷气喘、疲劳倦怠气喘、疲劳倦怠)轻度疲劳轻度疲劳 次日次日感觉感觉疲劳乏力疲劳乏力轻松愉快轻松愉快 运动运动(yndng)治疗治疗第六十六页，共八十九页。运运 动动 的的 方方 式式o有氧运动有氧运动(yndng)(yndng)低强度、长时间的运动，基本上都是有氧运动低强度、长时间的运动，基本上都是有氧运动低强度、长时间的运动，基本上都是有氧运动低强度、长时间的运动，基本上都是有氧运动常见的有氧运动项目有：步行、快走、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极常见的有氧运动项目有：步行、快走、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极常见的有氧运动项目有：步行、快走、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极常见的有氧运动项目有：步行、快走、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极拳、跳健身舞、跳绳拳、跳健身舞、跳绳拳、跳健身舞、跳绳拳、跳健身舞、跳绳/做韵律操、球类运动如篮球、足球等等。