糖尿病心血管并发症.ppt

糖尿病心血管疾病糖尿病心血管疾病(jbng)(jbng)第一页，共五十一页。主要主要(zhyo)内容内容v糖尿病与心血管并发症糖尿病与心血管并发症v糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点vHbA1cHbA1c及餐后高血糖与心血管并发症及餐后高血糖与心血管并发症v糖尿病心血管并发症的综合糖尿病心血管并发症的综合(zngh)(zngh)治疗治疗第二页，共五十一页。主要主要(zhyo)内容内容v糖尿病与心血管并发症糖尿病与心血管并发症v糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点(tdin)(tdin)vHbA1cHbA1c及餐后高血糖与心血管并发症及餐后高血糖与心血管并发症v糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病心血管并发症的综合治疗第三页，共五十一页。糖尿病：一种糖尿病：一种(y zhn)系统性疾病系统性疾病National Diabetes Information Clearinghouse.Diabetes StatisticsComplications of Diabetes.(website)http:/www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.第四页，共五十一页。2型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程(bngchng)与血管病变结局与血管病变结局尚在代谢正常状态尚在代谢正常状态 基因基因(jyn)？环境？环境？代谢代谢(dixi)综合综合征征胰岛素抵抗胰岛素抵抗进进 展展结结 局局启启 动动心脑血管疾病心脑血管疾病肾病肾病视网膜病变视网膜病变血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗细胞功能细胞功能第五页，共五十一页。缺血性缺血性心脏病心脏病死亡率（死亡率（%）Geiss LS et al.In:Diabetes in America.2nd ed.1995;chap 11.心血管疾病是糖尿病患者死亡心血管疾病是糖尿病患者死亡(swng)的首要原因的首要原因其它其它(qt)心心脏疾病脏疾病糖尿病糖尿病癌症癌症(i zhn)中风中风感染感染其它其它第六页，共五十一页。UKPDS：新诊断：新诊断T2DM患者患者(hunzh)已存在心血管病已存在心血管病变变UKPDS 8：Diabetologia.1991;34:877-90 心血管病变心血管病变发生率发生率心电图异常心电图异常心肌梗塞心肌梗塞心绞痛心绞痛间歇性跛行间歇性跛行中风中风/短暂性脑缺血短暂性脑缺血足背动脉消失（足背动脉消失（2 2条）或下肢缺血条）或下肢缺血18182 23 33 31 11414第七页，共五十一页。2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)心血管病发生率增加心血管病发生率增加 任何任何(rnh)心血管事件心血管事件中风中风(zhng fng)间歇性跛行间歇性跛行心衰心衰冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛猝死猝死冠心病死亡率冠心病死亡率年龄调整后的风险比年龄调整后的风险比1无糖尿病个体风险*P0.1.P0.05.P0.01.P0.001Kannel WB,et al.Am Heart J.1990,120:672-6糖尿病男性糖尿病男性糖尿病女性糖尿病女性第八页，共五十一页。年龄年龄(ninlng)调整后的每千人年死亡率调整后的每千人年死亡率Gu K et al.Diabetes Care 1998;21:1138-1145.DM患者心脏患者心脏(xnzng)疾病死亡率显著高于非糖尿病患疾病死亡率显著高于非糖尿病患者者29.919.2男性男性(nnxng)女性女性糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病所有心脏病所有心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病男性男性女性女性11.56.323.07.111.03.6第九页，共五十一页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)心梗后生存率显著低于非糖尿病患者心梗后生存率显著低于非糖尿病患者(hunzh)Sprafka JM et al.Diabetes Care 1991;14:537543.糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病第十页，共五十一页。主要主要(zhyo)内容内容v糖尿病与心血管并发症糖尿病与心血管并发症v糖尿病心血管并发症的发病机制及临床糖尿病心血管并发症的发病机制及临床(ln chun)(ln chun)特特点点vHbA1cHbA1c及餐后高血糖与心血管并发症及餐后高血糖与心血管并发症v糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病心血管并发症的综合治疗第十一页，共五十一页。糖尿病心血管危险糖尿病心血管危险(wixin)因素因素代谢因素代谢因素凝血和炎症因素凝血和炎症因素血管相关因素血管相关因素 高血糖高血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 低低HDLHDL胆固醇胆固醇 小而密小而密LDLLDL 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 PAI-1 PAI-1增加增加 血小板活化增加血小板活化增加 纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加 P P选择素，选择素，VCAM-1VCAM-1和和ICAM-1ICAM-1增加增加 组织因子和组织因子和VIIVII因子增加因子增加 NO NO生物利用度降低生物利用度降低 C C反应蛋白增加反应蛋白增加 高血压高血压 内皮依赖性血管舒张功能内皮依赖性血管舒张功能受损受损 动脉钙化增加动脉钙化增加 动脉顺应性下降动脉顺应性下降LDL，低密度脂蛋白；，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活，血浆纤溶酶原激活(j hu)抑制物抑制物-1；VCAM-1，血管细胞粘附分子，血管细胞粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子，细胞间粘附分子-1Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906第十二页，共五十一页。糖尿病糖尿病/胰岛素抵抗诱发胰岛素抵抗诱发(yuf)心血管疾病的机制心血管疾病的机制糖尿病糖尿病/胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)高血压高血压高血糖高血糖胰岛素作用胰岛素作用(zuyng)受损受损血脂异常血脂异常肥胖肥胖内皮功能障碍内皮功能障碍 平滑肌细胞增生肥大平滑肌细胞增生肥大血管炎症血管炎症 内膜脂质堆积内膜脂质堆积纤维化纤维化 高凝状态高凝状态动脉粥样硬化动脉粥样硬化/血栓形成血栓形成Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p901第十三页，共五十一页。糖尿病致动脉糖尿病致动脉(dngmi)粥样硬化的综合机理粥样硬化的综合机理高血糖、高血压、吸烟、免疫、高血糖、高血压、吸烟、免疫、血液流变学、同型半胱氨酸增高血液流变学、同型半胱氨酸增高内皮细胞损伤及功能异常内皮细胞损伤及功能异常血小板聚集、黏附血小板聚集、黏附多种生长因子多种生长因子血管壁平滑肌细胞增生血管壁平滑肌细胞增生血脂异常血脂异常 脂蛋白修饰脂蛋白修饰（LDL、VLDL）T淋巴细胞、淋巴细胞、巨噬细胞聚集、巨噬细胞聚集、浸润浸润动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块单核细胞黏附及单核细胞黏附及血管壁内移行血管壁内移行泡沫细胞泡沫细胞第十四页，共五十一页。糖尿病伴发动脉粥样硬化糖尿病伴发动脉粥样硬化(ynghu)的危险因素（一）的危险因素（一）v血脂异常血脂异常血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素，可是冠心病的死亡率血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素，可是冠心病的死亡率增加增加(zngji)(zngji)4 4倍倍。2 2型糖尿病的典型血脂变化是高甘油三酯型糖尿病的典型血脂变化是高甘油三酯（TGTG）和低）和低LDLLDLv高血压高血压伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的4-54-5倍倍 v高血糖高血糖高血糖是高血糖是2 2型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险因素。型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险因素。UKPDSUKPDS显示，高血糖与显示，高血糖与CVCV并发症的危险性呈连续性相关关系并发症的危险性呈连续性相关关系 第十五页，共五十一页。糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险(wixin)因素（二）因素（二）v高胰岛素血症高胰岛素血症肥胖和肥胖和2 2型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血症；腹型型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血症；腹型肥胖常作为肥胖常作为(zuwi)(zuwi)预测冠心病的指标预测冠心病的指标 v微量白蛋白尿微量白蛋白尿出现微量白蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死亡出现微量白蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死亡率增加率增加2-42-4倍倍 微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标，也是心血管并发症微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标，也是心血管并发症的预测指标的预测指标 第十六页，共五十一页。糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)冠心病的临床特点（一）冠心病的临床特点（一）n发生年龄发生年龄(ninlng)(ninlng)：T1DMT1DM可早发于可早发于30-4030-40岁，岁，T2DMT2DM多于多于50-6050-60岁岁 n症状不典型：症状不典型：心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见无症状冠心病可占无症状冠心病可占20205050不典型心绞痛，无症状心肌缺血（不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%50-65%）、无痛）、无痛性心肌梗死（性心肌梗死（42-54.5%42-54.5%）可有不典型症状：可有不典型症状：疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等陈灏珠主编(zhbin)，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005.p1028第十七页，共五十一页。糖尿病合并冠心病的临床糖尿病合并冠心病的临床(ln chun)(ln chun)特点（二）特点（二）n心肌梗塞的死亡率和发生率高：心肌梗塞的死亡率和发生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为27-38.7%27-38.7%，比非糖尿病，比非糖尿病心悸梗塞高心悸梗塞高2-32-3倍倍 主要死于房颤、心源性休克主要死于房颤、心源性休克 n造影常见多支病变造影常见多支病变(bngbin)(bngbin)，狭窄程度重，多以，狭窄程度重，多以复杂性病变复杂性病变(bngbin)(bngbin)为主为主n糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变表现为静息心率加快，心电图表现为静息心率加快，心电图R-RR-R间期的变异较小间期的变异较小陈灏珠主编(zhbin)，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005.p1028第十八页，共五十一页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)多支病变比例明显高于非糖尿病患多支病变比例明显高于非糖尿病患者者(hunzh)患者例数患者例数 多支病变患者多支病变患者(%)(%)研究（文献）研究（文献）糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病P P ValueValueTAMI TAMI 148148923923666646460.00010.0001TIMI II TIMI II 4394392,9002,90040.840.826.826.80.0010.001Orlander et al.Orlander et al.23623634834858.258.241.641.60.0010.001Stein et al.Stein et al.1,1331,1339,3009,30032.432.428.228.20.0040.004NHLBI NHLBI 2812811,8331,83327.727.717.717.70.010.01CASSCASS3173171,8431,84385.885.877.777.70.0010.001Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p1020第十九页，共五十一页。主要主要(zhyo)内容内容v糖尿病与心血管并发症糖尿病与心血管并发症v糖尿病心血管并发症的发病机制糖尿病心血管并发症的发病机制(jzh)(jzh)及临床特点及临床特点vHbA1cHbA1c及餐后高血糖与心血管并发症及餐后高血糖与心血管并发症v糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病心血管并发症的综合治疗第二十页，共五十一页。Khaw KT,et al.Ann Intern Med.2004,141(6):413-20 EPIC-Norfolk研究：心血管风险研究：心血管风险(fngxin)与与HbA1c水平水平相关相关第二十一页，共五十一页。UKPDS 35.BMJ,2000;321:405-412 UKPDSUKPDS：HbAHbA1c1c每降低每降低1 1，并发症相对，并发症相对(xingdu)(xingdu)风险的降低（）风险的降低（）第二十二页，共五十一页。HbA1c增高增高1%对于对于(duy)T2DM患者心血管事件影响患者心血管事件影响0.51.02.0RR1.18(1.10-1.26)1.13(1.06-1.20)1.16(1.07-1.26)1.17(1.09-1.25)心血管疾病心血管疾病(jbng)冠心病冠心病致死致死(zh s)性冠性冠心病心病中风中风Selvin E,et al.Ann Intern Med.2004:141:421-431第二十三页，共五十一页。8.05-23.116.07-8.042.7-6.063.2-5.35.4-5.75.8-11.60,70,750,80,850,90,95IMT(mm)OGTT 的的2小时血糖小时血糖(mmol/l)HbA1c(%)RIAD研究研究:餐后血糖升高餐后血糖升高(shn o)可增加可增加IMTTemelkova-Kurktschiev TS,et al.Diabetes Care 2000;23:1830-1834 第二十四页，共五十一页。Temelkova-Kurktschiev TS et al.Diabetes Care 2000;23:1830-1834 p pRIAD 研究研究(ynji):餐后血糖与餐后血糖与IMT最直接相关最直接相关 空腹空腹(kngf)(kngf)血糖（血糖（OGTTOGTT）1.3(0.92-1.82)1.3(0.92-1.82)Not significantNot significant30-30-分钟血糖分钟血糖(xutng)(xutng)1.11(0.80-1.56)1.11(0.80-1.56)Not significantNot significant60-60-分钟血糖分钟血糖1.48(1.06-2.07)1.48(1.06-2.07)p0.05p0.0590-90-分钟血糖分钟血糖1.45(1.03-2.02)1.45(1.03-2.02)p0.05p0.052 2-小时血糖小时血糖1.88(1.34-2.63)1.88(1.34-2.63)p0.05p0.05最高血糖值最高血糖值1.47(1.05-2.05)1.47(1.05-2.05)p0.05p0.05血糖峰值血糖峰值1.50(1.08-2.10)1.50(1.08-2.10)p0.05p0.05血糖血糖 AUC AUC1.63(1.16-2.29)1.63(1.16-2.29)p0.05p0.05血糖参数血糖参数Odds ratioOdds ratioHbAHbA1c1c1.24(0.82-1.24(0.82-1.89)1.89)Not significantNot significantAUC=曲线下面积第二十五页，共五十一页。DECODA研究(ynji)(n=6,817)Diabetologia 2004;47:38594.空腹血糖(mmol/L)经2小时(xiosh)血糖校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.0p=0.83心血管死亡(swng)多变量风险率2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正7.87.811.011.1p0.001餐后高血糖可增加心血管相关死亡风险餐后高血糖可增加心血管相关死亡风险第二十六页，共五十一页。餐后高血糖加重内皮功能失调(shtio)促进动脉粥样硬化病变的发生和进展Ceriello A.Diabetologia.2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 餐后血糖餐后血糖(xutng)促进动脉粥样硬化的发生、发展促进动脉粥样硬化的发生、发展第二十七页，共五十一页。IDF-2007年餐后血糖年餐后血糖(xutng)控制指南控制指南v餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是大血管病变独立危险因素。餐后高血糖是大血管病变独立危险因素。v餐后高血糖的治疗(zhlio)是否有益？针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施。针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施。v餐后血糖的控制目标是什么？只要低血糖可以避免，只要低血糖可以避免，餐后餐后2 2小时血糖不应超过小时血糖不应超过7.8mmol/L 7.8mmol/L(140mg/dL).(140mg/dL).第二十八页，共五十一页。餐后状态与高血糖相关餐后状态与高血糖相关(xinggun)的的CVD危险因素危险因素v氧化应激氧化应激 v炎症因子（高敏炎症因子（高敏CRP ）v凝血系统激活：（凝血系统激活：（vWF、纤维蛋白原、纤维蛋白原、PAI）v颈动脉颈动脉IMT v内皮功能失调内皮功能失调v高胰岛素血症高胰岛素血症v脂代谢：甘油三酯脂代谢：甘油三酯、游离、游离(yul)脂肪酸脂肪酸、非酶糖化、非酶糖化LDLFonseca V.et al.Endocrin Rev.2004;25(1):153-175第二十九页，共五十一页。小结小结(xioji)v心血管事件的发生及死亡风险与心血管事件的发生及死亡风险与HbA1c水平相关水平相关v餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素直接直接(zhji)(zhji)损害终末器官损害终末器官造成血糖波动加剧，促进心血管病变的发生造成血糖波动加剧，促进心血管病变的发生第三十页，共五十一页。主要主要(zhyo)内容内容v糖尿病与心血管并发症糖尿病与心血管并发症v糖尿病心血管并发症的发病机制及临床糖尿病心血管并发症的发病机制及临床(ln chun)(ln chun)特特点点vHbA1cHbA1c及餐后高血糖与心血管并发症及餐后高血糖与心血管并发症v糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病心血管并发症的综合治疗第三十一页，共五十一页。糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治(fngzh)(fngzh)A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗C-CholesterinC-Cholesterin：调脂治疗调脂治疗 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干预：饮食、运动生活方式干预：饮食、运动(yndng)(yndng)、心理、戒烟、心理、戒烟 综综合合治治疗疗糖尿病的综合糖尿病的综合(zngh)(zngh)治疗治疗第三十二页，共五十一页。2011年年 AACE指南指南强调强调(qing dio)综合性糖尿病综合性糖尿病管理管理v强调强调用用“综合性糖尿病管理综合性糖尿病管理方方案案”代替代替“常规常规的的糖尿病管糖尿病管理理”v即即”全面考虑全面考虑(kol)(kol)糖尿病大糖尿病大血管及微血管并发症的预防血管及微血管并发症的预防为治疗目标为治疗目标”，而不仅仅是，而不仅仅是关注于关注于”血糖的达标血糖的达标”v指南强调综合性糖尿病管理方案指南强调综合性糖尿病管理方案包括：包括：降糖、降压、降脂、体降糖、降压、降脂、体重管理、抗凝重管理、抗凝Handelsman Y,at el,Endocrine practice,2011;17(suppl2),March/April项目项目治疗目标治疗目标血血糖糖空腹血糖空腹血糖110 mg/dl餐后餐后2小时小时140 mg/dl住院患者住院患者140-180 mg/dlHbA1c总体：总体：6.5%（个体化控制目标）（个体化控制目标）;对对健康状况不佳者可放宽健康状况不佳者可放宽血压血压 130/80 mmHg血血脂脂HDL-C男性男性40 mg/dl;女性女性 50 mg/dlTG 150 mg/dlLDL-C(mg/dl)最高危最高危 70 mg/dl;高危高危 100 mg/dl体重体重至少减少体重至少减少体重5-10%;或者避免体重增加或者避免体重增加抗凝抗凝（阿司匹林）阿司匹林）心血管疾病二级预防和高危患者的一级预心血管疾病二级预防和高危患者的一级预防防第三十三页，共五十一页。2010年中国指南强调年中国指南强调2型糖尿病应综合型糖尿病应综合(zngh)治疗治疗v随着血糖、血压、血脂等水平随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，的增高及体重增加，2 2型糖尿病型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加及其危害将显著增加v应针对应针对2 2型糖尿病患者采用科型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括综合性治疗策略，包括降糖、降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式改善生活方式(fngsh)(fngsh)等治疗措等治疗措施施中国(zhn u)2型糖尿病防治指南2010版（150mg/dl）（100mg/dl）（80mg/dl）（50mg/dl）（40mg/dl）第三十四页，共五十一页。糖尿病患者心血管危险糖尿病患者心血管危险(wixin)因素控制目标因素控制目标危险因素危险因素治疗目标治疗目标推荐组织推荐组织吸烟完全戒烟ADA血压130/85 mm HgJNC VI(NHLBI)130/80 mm HgADALDL胆固醇100 mg/dLATP III(NHLBI),ADA甘油三酯 200499 mg/dL非HDL胆固醇130 mg/dLATP III(NHLBI)HDL 胆固醇 40 mg/dL升高HDL(未设目标)ATP III(NHLBI)致血栓形成状态小剂量阿司匹林治疗(有CAD及其它高危患者)ADA血糖HBA1c 6.5%IDF超重及肥胖(BMI25 kg/m2）1年内体重下降10OEI(NHLBI)体力活动少根据患者状态制定运动处方ADA营养不良见原文ADA,AHA和 NHLBIs ATP III,OEI和 JNC VIADA,美国糖尿病学会;JNC VI,美国国家高血压预防、检测、评价及治疗联合(linh)委员会第六次报告;NHLBI,国家心脏、肺科和血液学会;ATP III,国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南;HDL,高密度脂蛋白;CHD,冠心病;OEI,肥胖教育专家组关于识别、评价和治疗成人超重和肥胖的初步建议,AHA,美国心脏学会Grundy SM,et al.Circulation 2002;105:22312239.第三十五页，共五十一页。生活生活(shnghu)(shnghu)方式干预方式干预 纠正不良纠正不良(bling)(bling)生活习惯生活习惯 保持合理体重范围保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上豁达开朗积极向上 严密观察严密观察随遇而安随遇而安 第三十六页，共五十一页。降糖治疗降糖治疗(zhlio)(zhlio)要点要点 纠正各时段血糖异常与持续达标（纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBGFBG+PBG、HbAHbA1c1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗 降糖治疗利于纠正多种危险因素降糖治疗利于纠正多种危险因素 降糖治疗减缓心血管疾病进展降糖治疗减缓心血管疾病进展 短期胰岛素强化治疗短期胰岛素强化治疗有利于解除糖毒性对胰岛功能抑制有利于解除糖毒性对胰岛功能抑制 注意低血糖与心血管事件症状注意低血糖与心血管事件症状(zhngzhung)(zhngzhung)的鉴别与合并存在的鉴别与合并存在第三十七页，共五十一页。强化强化(qinghu)血糖控制可显著降低心血管疾病风险血糖控制可显著降低心血管疾病风险DCCT/EDIC.N Engl J Med.2005;353(25):2643-53.常规常规(chnggu)治疗治疗:原原DCCT使用常规治疗使用常规治疗,的患者的患者强化治疗强化治疗:DCCT中已使用强化治疗的患者中已使用强化治疗的患者vDCCT-EDICDCCT-EDIC研究：长期使用研究：长期使用(shyng)(shyng)强化治疗的强化治疗的T1DMT1DM患者的心血患者的心血管是事件的风险较原使用常规治疗组管是事件的风险较原使用常规治疗组降低降低42%42%第三十八页，共五十一页。Steno-2研究：强化综合管理降低研究：强化综合管理降低(jingd)死亡率和心血管事件死亡率和心血管事件v强化治疗强化治疗(zhlio)(zhlio)组：组：HbA1cHbA1c6.56.5，TCTC4.5mmol/L4.5mmol/L，TGTG1.7mmol/L1.7mmol/L，BP130/80mmHgBP130/80mmHg，阿司匹林一级预防，阿司匹林一级预防，使用使用ACEIACEIv常规治疗组：常规治疗组：HbA1cHbA1c7.57.5，TCTC6.5mmol/L6.5mmol/L，TGTG2.2mmol/L2.2mmol/L，BP160/95mmHgBP160/95mmHg，不使用阿司匹林和，不使用阿司匹林和ACEIACEIENDOCRINE PRACTICE Vol 12(Suppl 1)January/February 2006N Engl J Med 2008;358:580-91.46%59%第三十九页，共五十一页。胰岛素降糖以外胰岛素降糖以外(ywi)(ywi)的血管益处的血管益处 Muniyappa R,et al.Endocrine Reviews 28(5):463491血管血管(xugun)舒张，舒张，增加血流量：增加血流量：通过通过1-磷酸肌醇磷酸肌醇-3-激酶（激酶（PI3K）促进）促进NO合成合成促进毛细血管促进毛细血管(mo x(mo x xu un)xu un)增生：增生：v通过丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路调节生长和有丝分裂，影响内皮素1（ET-1）分泌第四十页，共五十一页。口服口服(kuf)降糖药物对心血管的影响（二）降糖药物对心血管的影响（二）v磺脲类：磺脲类：在饮食治疗基础上，是否合并格列本脲和格列美脲治疗在饮食治疗基础上，是否合并格列本脲和格列美脲治疗对缺血引起的上肢动脉血管扩张反应无差异对缺血引起的上肢动脉血管扩张反应无差异v葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖可以减轻阿卡波糖可以减轻2 2型糖尿病人餐后充血性前臂血流的型糖尿病人餐后充血性前臂血流的反应损伤反应损伤v双胍类：双胍类：改善改善(gishn)(gishn)乙酰胆碱刺激的上肢动脉血流方面的研究结果不乙酰胆碱刺激的上肢动脉血流方面的研究结果不一致一致Spallarossa P,et al.Diabetes Care 2001;24:738-42.Shimabukuro M,et al.J Clin Endocrinol Metab 2006;91:837-42.Mather KJ,etal.J Am Coll Cardiol 2001;37:1344-50.Natali A,et al.Diabetes Care 2004;27:1349-57.第四十一页，共五十一页。口服口服(kuf)降糖药物对心血管的影响降糖药物对心血管的影响噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v可能益处可能益处(y chu)(y chu)：PPARPPAR 受体存在于内皮细胞，可能有抗炎及抗动脉硬化效应。受体存在于内皮细胞，可能有抗炎及抗动脉硬化效应。研究提示，可以增加改善上肢动脉血流反应，改善动脉韧性及研究提示，可以增加改善上肢动脉血流反应，改善动脉韧性及CRPCRP水平水平的作用。的作用。v心血管副作用：心血管副作用：水钠潴留、加重心衰水钠潴留、加重心衰v潜在风险：潜在风险：荟荟萃分析提示：萃分析提示：罗罗格列格列酮酮与心梗与心梗发发生率和死亡率生率和死亡率风险风险的增加有关的增加有关v对心血管的影响有待进一步明确对心血管的影响有待进一步明确Martens FM,et al.J Cardiovasc Pharmacol 2005;46:773-8.Satoh N,et al.Diabetes Care 2003;26:2493-9.Pistrosch F,et al.Diabetes Care 2004;27:484-90.Nissen SE and Wolski K.N Engl J Med 2007;356.2457-71.第四十二页，共五十一页。GLP-1对心血管系统对心血管系统(xtng)有保护作用有保护作用心脏心脏(心肌心肌)增加葡萄糖摄入增加葡萄糖摄入(非胰岛素机制非胰岛素机制(jzh)p38 MAP激酶活性激酶活性GLUT-1转运转运抑制凋亡抑制凋亡血管血管(xugun)系统系统一氧化氮依赖性血管舒张一氧化氮依赖性血管舒张在培养的内皮细胞中减少由在培养的内皮细胞中减少由TNF 介导的介导的PAI-1分泌分泌肾肾l当钠过载以及容量扩张当钠过载以及容量扩张时增加排钠和利尿时增加排钠和利尿 GLP-11.Gutzwiller et al.Endocrinol Metab 2004;89:305561;2.Gutzwiller et al.Digestion 2006;73:142503.Golpon et al.Regul Pept 2001;102:816;4.Liu et al.J Endocrinol 2008;196:5765;5.Liu et al.J Endocrinol 2009;201:5966;6.Zhao et al.J Pharmacol Exp Ther 2006;317:110613.;7.Bose et al.Diabetes 2005;54:14651第四十三页，共五十一页。调脂治疗调脂治疗(zhlio)(zhlio)要点要点 关注全血脂谱变化（关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL、HDL）强调优先达标次序强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）选择药物兼顾全面选择药物兼顾全面优先达标优先达标LDL，尽量减少联合用药，尽量减少联合用药 高危人群进行调脂干预高危人群进行调脂干预(gny)治疗治疗第四十四页，共五十一页。LDL2.6mmol/LLDL1.0mmol/L1.0mmol/L 女性女性1.3mmol/L1.3mmol/LTG1.7mmol/LTG1.7mmol/L靶目标靶目标(mbio)(mbio)冠心病冠心病等危症等危症*等危症：等危症：未来未来(wili)(wili)1010年中年中DMDM初次发生心梗的危险大于初次发生心梗的危险大于2020=非非DMDM患过心梗者患过心梗者1010年内再年内再发梗死的危险发梗死的危险#有明显心血管并发症时，有明显心血管并发症时，LDL1.8mmol/LLDL1.8mmol/L糖尿病患者调脂治疗目标糖尿病患者调脂治疗目标(ADA 2008)Diabetes Care,2008;31(Suppl.1):S12-S54.第四十五页，共五十一页。n n降低降低降低降低LDLLDL胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 -首选：HMG CoA 还原酶抑制剂(他汀类)-次选：胆汁酸结合树脂或非诺贝特n n升高升高升高升高HDLHDL胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 -行为干预如减肥，体育运动及戒烟可能有效 -控制血糖 -除了烟酸（糖尿病患者应慎用）及贝特外，较难升高HDLn n降低甘油三酯降低甘油三酯降低甘油三酯降低甘油三酯 -首先(shuxin)控制血糖 -烟酸衍生物(吉非罗齐,非诺贝特)-大剂量他汀类对于高甘油三酯血症同时伴有高LDL胆固醇血症患者有中等效果n n 联合降脂联合降脂联合降脂联合降脂 -首选：改善血糖控制大剂量他汀类 -次选：改善血糖控制他汀类苯氧酸衍生物（吉非罗齐,非诺贝特）-第三选择：改善血糖控制树脂类苯氧酸衍生物（吉非罗齐,非诺贝特）改善血糖控制他汀类烟酸（血糖密切监测）治疗成年糖尿病患者治疗成年糖尿病患者(hunzh)(hunzh)脂质紊乱的选择顺序脂质紊乱的选择顺序他汀类与烟酸合用（尤其(yuq)是吉非罗齐和非诺贝特）可能有增加肌炎风险。American Diabetes Association.Diabetes Care 26:S83-S86,2003.第四十六页，共五十一页。糖尿病患者降压治疗糖尿病患者降压治疗(zhlio)要点要点vACE抑制剂和小剂量利尿剂是糖尿病患者高血压首选的一线抑制剂和小剂量利尿剂是糖尿病患者高血压首选的一线药物，可以预防心血管事件药物，可以预防心血管事件v钙离子钙离子(lz)拮抗剂保护心血管并发症的作用尚有争议拮抗剂保护心血管并发症的作用尚有争议v1型糖尿病、高血压和肾病患者抗高血压治疗最重要，型糖尿病、高血压和肾病患者抗高血压治疗最重要，ACEI对对这些人群特别有益这些人群特别有益v糖尿病患者高血压控制目标：糖尿病患者高血压控制目标：美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（JNC-JNC-VI)VI)：135/85 mmHg135/85 mmHgADA:130/80 mmHgADA:130/80 mmHg（尿蛋白每月超过（尿蛋白每月超过1g1g的血压控制目标为的血压控制目标为125/75 mmHg125/75 mmHg）Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p1026-7.第四十七页，共五十一页。高血压和糖尿病执行工作组高血压和糖尿病执行工作组：降压降压(jin y)(jin y)达标治疗建议措施达标治疗建议措施Bakris GL,et al.Am J Kidney Dis.2000;36(3):646-61第四十八页，共五十一页。其它针对发病机理的可能其它针对发病机理的可能(knng)使用药物使用药物 抗凝剂抗凝剂阿斯匹林：能减少阿斯匹林：能减少(jinsho)(jinsho)25%25%的心血管疾病患病率及的心血管疾病患病率及15%15%的死亡率的死亡率一般选用肠溶阿斯匹林一般选用肠溶阿斯匹林25-75mg/d25-75mg/d 抗氧化剂抗氧化剂 醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂 AGEs阻滞剂阻滞剂 特异性特异性PKC抑制剂抑制剂第四十九页，共五十一页。总结总结(zngji)v糖尿病人心血管发病率及死亡率明显增加糖尿病人心血管发病率及死亡率明显增加v高血糖通过多种途径使内皮细胞和血小板功能紊乱，高血糖通过多种途径使内皮细胞和血小板功能紊乱，动脉血栓形成，促进心血管病变发生、发展动脉血栓形成，促进心血管病变发生、发展(fzhn)v餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素v包括生活方式干预、降糖、降压及降脂在内的综合包括生活方式干预、降糖、降压及降脂在内的综合治疗对于防治糖尿病心血管并发症至关重要治疗对于防治糖尿病心血管并发症至关重要第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结糖尿病心血管疾病。组织因子和VII因子增加。高血糖是2型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险(wixin)因素。表现为静息心率加快，心电图R-R间期的变异较小。空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正。2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正。针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施。只要低血糖可以避免，餐后2小时血糖不应超过7.8mmol/L(140mg/dL).。餐后高血糖是心血管并发症的独立