糖尿病微血管并发症诊治的新进展.ppt

糖尿病糖尿病规范化治疗规范化治疗(zhlio)(zhlio)湖南省人民湖南省人民(rnmn)医院内分泌科医院内分泌科张张 弛弛1 1第一页，共一百二十四页。糖尿病的危害糖尿病的危害(wihi)发病率高发病率高 致死致残率高致死致残率高 医疗费用高医疗费用高 发病发病(f bng)隐袭隐袭 不可治愈性不可治愈性2 2第二页，共一百二十四页。发病率高发病率高1 1患者患者(hunzh)(hunzh)人数（亿）人数（亿）3 32.52.52 21.51.50.50.50 01.201.351.752.393.00在发达国在发达国家家(f d u(f d u ji)ji)上升上升4545，在发，在发展中国家展中国家上升上升20020019941994年年19971997年年20002000年年20102010年年20252025年年糖尿病患病率呈全球性增加糖尿病患病率呈全球性增加(zngji)(zngji)，发展中国家尤为明显，发展中国家尤为明显WHO 20013 3第三页，共一百二十四页。中国中国(zhn u)(zhn u)糖尿病流行情况糖尿病流行情况3.50%3.50%3.00%3.00%2.50%2.50%2.00%2.00%1.50%1.50%1.00%1.00%0.50%0.50%0.00%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（患病率（%)%)19801980年年19941994年年19961996年年15 15 年上升约年上升约4-54-5倍，倍，现有糖尿病患者现有糖尿病患者3 3千万，千万，发病率约发病率约5-6%5-6%，IGTIGT约约3 34 4千万。千万。这其中，超过这其中，超过(chogu)(chogu)9595以上的患者为以上的患者为2 2型糖尿病型糖尿病4 4第四页，共一百二十四页。糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率40%40%35%35%30%30%25%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)足损害足损害(snhi)(snhi)神经病变神经病变坏疽坏疽(huij)(huij)MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗脑卒中脑卒中5 5第五页，共一百二十四页。2型糖尿病患者与正常人群(rnqn)各类严重疾病的患病率比较3倍倍17倍倍5-7倍倍25倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明(sh mng)(sh mng)尿毒症尿毒症 截肢截肢 在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%，占，占西方西方(xfng)(xfng)国家国家终末期肾病终末期肾病的首位。的首位。6 6第六页，共一百二十四页。发病发病(f bng)隐袭隐袭 糖尿病的确诊状况糖尿病的确诊状况 (US,1996)7 7第七页，共一百二十四页。医疗医疗(ylio)费用高费用高美国美国19971997年人均的医疗花费年人均的医疗花费Source:ADA.Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997,Diabetes Care,Feb 1998 p.296-3098 8第八页，共一百二十四页。定义定义(dngy)糖尿病糖尿病是一种以是一种以高血糖高血糖为共同特为共同特征的常见的综合征，由征的常见的综合征，由胰岛素绝对或相胰岛素绝对或相对不足和对不足和/或胰岛素抵抗或胰岛素抵抗而引起的。而引起的。9 9第九页，共一百二十四页。1010第十页，共一百二十四页。1999年年WHO糖尿病诊断糖尿病诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标标准准vv 1.1.有糖尿病症状，同时任意血糖有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L;vv 2.2.FPG7.0mmol/L;FPG7.0mmol/L;vv 3.3.OGTT中，中，2h2h血糖血糖血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L;具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中(qzhng)(qzhng)(qzhng)(qzhng)任意两项任意两项任意两项任意两项(可以同一项重复可以同一项重复可以同一项重复可以同一项重复)即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病。1111第十一页，共一百二十四页。WHO血糖血糖(xutng)指标图示指标图示糖尿病糖尿病IFG正常(zhngchng)糖耐量IGT空腹空腹(kngf)血血糖糖 (mmol/L)7.0 6.175g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.811.11212第十二页，共一百二十四页。血糖血糖(xutng)异常的病因学分型与临床分期异常的病因学分型与临床分期分期分期(fn q)分型分型正常正常(zhngchng)血糖血糖 高血糖高血糖 糖糖 尿尿 病病1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病正常正常糖耐量糖耐量IGT 和和/或或 IFG不需要不需要胰岛素胰岛素需要胰岛素需要胰岛素控制血糖控制血糖依赖胰岛素生存依赖胰岛素生存1313第十三页，共一百二十四页。治治 疗疗1414第十四页，共一百二十四页。糖尿病控制目标糖尿病控制目标（亚洲（亚洲(y zhu)-太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组，型糖尿病政策组，2002年）年）理想理想尚可尚可差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/l空腹空腹4.46.1 7.07.0非空腹非空腹4.48.0 10.010.0GHbA1CGHbA1C%7.5血压血压mmHg130/80130/80140/90BMIKg/m2男男2527 27女女2426 26总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇mmol/l1.11.10.9 0.9甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯mmol/l1.52.2 2.2LDL-Cmmol/l 4.01515第十五页，共一百二十四页。糖尿病治疗的原则(yunz)(yunz)和代谢控制的目标 l l纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生防止急性并发症的发生(fshng)(fshng)和减小慢性并发症和减小慢性并发症的风险的风险l l提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 l l考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素家庭和心理因素 l l综合性的治疗综合性的治疗 l l饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗育和药物治疗 l l降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯1616第十六页，共一百二十四页。生活方式的干预-饮食(ynsh)(ynsh)治疗l l饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可不可(bk)(bk)缺少的组成部分。不良的饮食习惯还缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重异常和肥胖的出现和加重 1717第十七页，共一百二十四页。饮食治疗的目标(mbio)(mbio)和原则 l l控制体重在正常范围内控制体重在正常范围内,保证青少年的生长保证青少年的生长发育发育l l单独或配合药物治疗单独或配合药物治疗(zhlio)(zhlio)来获得理想的代谢控制来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压（血糖、血脂、血压)l l饮食治疗应尽可能做到个体化饮食治疗应尽可能做到个体化l l热量分配：热量分配：2525 3030脂肪、脂肪、5555 6565碳水化合物、碳水化合物、15%16.7mmol/L16.7mmol/L（300mg/dl300mg/dl）时）时,应测定血、尿酮体应测定血、尿酮体2525第二十五页，共一百二十四页。血糖血糖(xutng)自我监测的注意事项自我监测的注意事项l l血糖监测时间血糖监测时间l l每餐前每餐前l l餐后餐后2 2小时小时(xiosh)(xiosh)l l睡前睡前l l出现低血糖症状时出现低血糖症状时l l如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 l l血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少可更少l l血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我(zw)(zw)监测的注意事项2626第二十六页，共一百二十四页。糖化(tnghu)(tnghu)血红蛋白l l糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金是评价血糖控制方案的金标准标准(biozhn)(biozhn)l l血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每患者应每3 3个月检查一次个月检查一次HbA1c HbA1c l l血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2 2次次HbA1cHbA1c2727第二十七页，共一百二十四页。平均(pngjn)血糖水平mg/dl糖化血红蛋白(xuhng dnbi)水平%平均血糖(xutng)估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗2828第二十八页，共一百二十四页。糖化(tnghu)(tnghu)血清蛋白l l反映反映1-21-2周内的血糖平均水平周内的血糖平均水平 l l在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确(zhnqu)(zhnqu)反映短期内的平均血糖变化反映短期内的平均血糖变化 l l不能做为血糖控制的目标不能做为血糖控制的目标 2929第二十九页，共一百二十四页。尿糖和尿酮体的监测(jin c)(jin c)l l尿糖的监测尿糖的监测l l尿糖的监测不能代替血糖尿糖的监测不能代替血糖(xutng)(xutng)的监测的监测 l l尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况况l l尿糖的控制目标应为阴性尿糖的控制目标应为阴性 l l尿酮体的监测尿酮体的监测l l是是1 1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分者日常糖尿病管理中的重要组成部分 3030第三十页，共一百二十四页。糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)-口服降糖药 l l促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛物。刺激胰岛 细胞细胞(xbo)(xbo)分泌胰岛素，增加体分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。内胰岛素的水平。l l常用的磺脲类药物：甲磺丁脲（常用的磺脲类药物：甲磺丁脲（D860D860），优降糖，），优降糖，达美康，美吡达，灭糖尿，糖适平等。达美康，美吡达，灭糖尿，糖适平等。l l双胍类药物双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。敏感性的作用。3131第三十一页，共一百二十四页。糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)-口服降糖药 l l-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉延缓肠道对淀粉(dinfn)(dinfn)和果糖和果糖的吸收，降低餐后血糖的吸收，降低餐后血糖l l格列酮类药物格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用素抵抗而增强胰岛素的作用3232第三十二页，共一百二十四页。选择降糖药物应注意(zh y)(zh y)的事项l l肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响况如肾病、肝病可影响(yngxing)(yngxing)药物选择药物选择l l联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物l l口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗或单独胰岛素治疗3333第三十三页，共一百二十四页。选择降糖药物应注意(zh y)(zh y)的事项l l三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费(hufi)(hufi)-效益比尚有待评估效益比尚有待评估l l严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案到控制后，可根据病情重新制定治疗方案3434第三十四页，共一百二十四页。糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)胰岛素l l正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的全部胰岛素分泌的40-50%40-50%，其主要的生理作用，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官官(qgun)(qgun)对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 3535第三十五页，共一百二十四页。基础和进餐(jn cn)(jn cn)时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌3636第三十六页，共一百二十四页。1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代(tdi)(tdi)治疗胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案方案1 1RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIA+NPHNPH方案方案3 3RIRI或或IAIA+PZIPZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白(dnbi)锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）3737第三十七页，共一百二十四页。常用(chn yn)(chn yn)胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间（h h）高峰时间高峰时间（h h）有效作用时有效作用时间（间（h h）药效持续时药效持续时间（间（h h）超短效胰岛超短效胰岛素类似物素类似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，（70%NPH 70%NPH 30%30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-1850/5050/50，（50%NPH 50%NPH 50%50%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-183838第三十八页，共一百二十四页。2型糖尿病的胰岛素补充(bchng)(bchng)治疗l l在在2 2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2 2型糖尿病型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗l l在在2 2型糖尿病病程的晚期：大多数的型糖尿病病程的晚期：大多数的2 2型糖尿病患者需型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候药逐渐失去控制血糖能力的时候(sh hou)(sh hou)，可采用口服，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。当联合治。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1 1型糖尿病型糖尿病 3939第三十九页，共一百二十四页。2型糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)程序新诊断(zhndun)的2型糖尿病患者饮食控制(kngzh)、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗4040第四十页，共一百二十四页。2型糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)程序（续）口服药联合(linh)治疗以上(yshng)两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂4141第四十一页，共一百二十四页。糖尿病急性(jxng)(jxng)并发症4242第四十二页，共一百二十四页。糖尿病急性(jxng)(jxng)并发症与糖尿病相关的急性与糖尿病相关的急性(jxng)(jxng)并发症并发症l l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒l l糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征l l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒l l糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症4343第四十三页，共一百二十四页。糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终(zuzhn)导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症4444第四十四页，共一百二十四页。糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）胰岛素分泌量升糖激素(js)分泌病理(bngl)生理脂肪(zhfng)分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+4545第四十五页，共一百二十四页。DKA治疗(zhlio)(zhlio)l l胰岛素胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/0.1u/Kg/小时开始，约小时开始，约4 4 6u/6u/小时，血糖下降小时，血糖下降(xijing)(xijing)速度速度7070 110mg/110mg/小时为宜，根据血糖下降速度调整胰小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射注射4646第四十六页，共一百二十四页。DKA治疗(zhlio)(zhlio)l l输液输液 是抢救是抢救(qingji)(qingji)DKADKA的重要措施。的重要措施。DKADKA者输液量可按原者输液量可按原体重的体重的10%10%估计估计 1000 1000 2000ml/2000ml/前前4 4小时内小时内 4000 4000 5000ml/245000ml/24小时内小时内4747第四十七页，共一百二十四页。DKA治疗(zhlio)(zhlio)血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L以上：以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测体溶液，注意监测(jin c)(jin c)血钠血钠 血糖血糖13.9mmol/L9090次次/分分l l深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6 6次，同次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应正常应1515次次/分，心脏自主神经病变时分，心脏自主神经病变时1010次次/分分l l瓦氏试验：深吸气后尽量瓦氏试验：深吸气后尽量(jnling)(jnling)屏气然后以屏气然后以1515秒内秒内吹气达吹气达40mmHg40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正常压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应人最大与最小心率之比应1.211.21，心脏自主神经病变，心脏自主神经病变者者1.11.1103103第一百零三页，共一百二十四页。握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊(quzhn)有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压104104第一百零四页，共一百二十四页。l lB B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml100 ml可诊断可诊断(zhndun)(zhndun)有尿潴留有尿潴留l l经皮血流量测定：皮肤加温至经皮血流量测定：皮肤加温至4545，再降低至，再降低至3535或用力握拳时皮肤血流量变化很小或用力握拳时皮肤血流量变化很小l l经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高压升高l l神经活检神经活检105105第一百零五页，共一百二十四页。糖尿病神经病变的治疗(zhlio)(zhlio)l l糖尿病神经病变治疗的目标糖尿病神经病变治疗的目标l l缓解症状缓解症状l l预防神经病变的进展与恶化预防神经病变的进展与恶化l l病因治疗病因治疗l l纠正高血糖及其他代谢紊乱纠正高血糖及其他代谢紊乱l l已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了治疗，这是因为胰岛素除了(ch le)(ch le)能降低血糖纠能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用106106第一百零六页，共一百二十四页。l l对症对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗l l止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等l l辣椒素膏辣椒素膏107107第一百零七页，共一百二十四页。l l体体位性低血压位性低血压l l预防为主预防为主l l下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜l l严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松l l禁止使用扩张小动脉的降压药禁止使用扩张小动脉的降压药l l降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压标血压-胃轻瘫胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪少食多餐，减少食物中脂肪(zhfng)(zhfng)含量含量口服胃复安、多潘立酮口服胃复安、多潘立酮108108第一百零八页，共一百二十四页。l l腹泻腹泻l l对症处理对症处理l l膀胱自主神经膀胱自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)病变病变可用甲基卡巴胆硷，可用甲基卡巴胆硷，11受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘老年人可通过外科手术膀胱造瘘109109第一百零九页，共一百二十四页。糖尿病足溃疡(kuyng)(kuyng)与坏疽 110110第一百一十页，共一百二十四页。l l足溃疡和截肢足溃疡和截肢(ji zh)(ji zh)是糖尿病患者残废和死亡的主要是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因原因l l尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生l l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍l l美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上足病的治疗上l l截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为2500025000美元，美元，瑞典瑞典4300043000美元美元111111第一百一十一页，共一百二十四页。糖尿病足病变(bngbin)(bngbin)的分类和分级l l糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染血管病变的基础上合并感染l l根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性经性、缺血性和混合性l l根据病情的严重程度进行分级根据病情的严重程度进行分级(fn j)(fn j)。常用的分级。常用的分级(fn j)(fn j)方法为方法为WagnerWagner分级分级(fn j)(fn j)法法 112112第一百一十二页，共一百二十四页。糖尿病足溃疡(kuyng)(kuyng)和坏疽的原因 神经病变神经病变 血管血管(xugun)(xugun)病变病变 感染感染113113第一百一十三页，共一百二十四页。糖尿病足的Wagner分级(fn j)(fn j)法l l分级分级 临床表现临床表现l l0 0级级 有有发发生生足足溃溃疡疡危危险险因因素素(yn(yn s)s)的的足足，目目前前无无 溃疡溃疡l l1 1级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染l l2 2级级 较深的溃疡，常合并软组织炎较深的溃疡，常合并软组织炎l l3 3级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿l l4 4级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。l l5 5级级 全足坏疽。全足坏疽。114114第一百一十四页，共一百二十四页。识别(shbi)(shbi)糖尿病足的危险因素l l糖尿病病程超过糖尿病病程超过1010年年l l男性男性l l高血糖未得到控制高血糖未得到控制l l合并心血管病变合并心血管病变l l合并肾脏、眼底病变合并肾脏、眼底病变l l合并周围神经病合并周围神经病l l足底足底(z d)(z d)压力改变压力改变l l周围血管病变周围血管病变l l以往有截肢史以往有截肢史115115第一百一十五页，共一百二十四页。足的检查(jinch)(jinch)l l所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足l l评估保护性感觉评估保护性感觉l l足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常(ychng)(ychng)l l有否血管病变有否血管病变l l皮肤是否正常皮肤是否正常l l有高危因素的患者更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访116116第一百一十六页，共一百二十四页。l l感觉的评估感觉的评估(pn)(pn)手段手段l l尼龙丝检查触觉尼龙丝检查触觉l l音叉震动觉音叉震动觉l l感觉阈值测定（如感觉阈值测定（如TSA-IITSA-II感觉测定仪）感觉测定仪）l l特殊情况下可能需要接受肌电图检查特殊情况下可能需要接受肌电图检查l l周围血管周围血管l l皮肤温度皮肤温度l l足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动l l踝肱动脉指数（踝肱动脉指数（ABIABI）l l血管超声血管超声l l血管造影血管造影117117第一百一十七页，共一百二十四页。l l踝踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉肱动脉压压l l正常比值正常比值1.01.0l l0.60.6，下肢，下肢(xizh)(xizh)有严重的阻塞性病变有严重的阻塞性病变l l偶尔，有明显下肢动脉病变者，踝偶尔，有明显下肢动脉病变者，踝-肱动脉血压指数是肱动脉血压指数是正常的正常的l l神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡l l足趾外翻足趾外翻l lCharcotCharcot关节病所致关节畸形关节病所致关节畸形l l糖尿病有关的关节运动受限糖尿病有关的关节运动受限118118第一百一十八页，共一百二十四页。l l足部感染足部感染l l表浅的感染表浅的感染l l金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致或酿脓链球菌所致l l骨髓炎和深部脓肿骨髓炎和深部脓肿多种需氧的多种需氧的G G+细菌、细菌、G G-杆菌杆菌(gnjn)(gnjn)如大肠杆菌如大肠杆菌(gnjn)(gnjn)、变异杆菌、变异杆菌(gnjn)(gnjn)、克雷白氏杆菌、克雷白氏杆菌(gnjn)(gnjn)属、厌氧菌属、厌氧菌如类杆菌如类杆菌(gnjn)(gnjn)属、链球菌并存所致属、链球菌并存所致探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎要考虑骨髓炎取溃疡底部的标本作细菌培养取溃疡底部的标本作细菌培养X X平片可发现局部组织内的气体平片可发现局部组织内的气体深部感染深部感染平片上见到骨组织被侵蚀平片上见到骨组织被侵蚀骨髓炎骨髓炎119119第一百一十九页，共一百二十四页。糖尿病足的治疗(zhlio)(zhlio)l l基础病治疗基础病治疗l l尽量使血糖、血压正常尽量使血糖、血压正常l l神经性足溃疡的治疗神经性足溃疡的治疗l l处处理理的的关关键键是是通通过过特特殊殊的的改改变变(gibin)(gibin)压压力力的的矫矫形形鞋鞋子子或足的矫形器来达到改变或足的矫形器来达到改变(gibin)(gibin)患者足的局部压力患者足的局部压力l l根根据据溃溃疡疡的的深深度度、面面积积大大小小、渗渗出出多多少少以以及及是是否否合合并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药l l采采用用一一些些生生物物制制剂剂或或生生长长因因子子类类物物质质治治疗疗难难以以治治愈愈的的足足溃溃疡疡。适适当当的的治治疗疗可可以以使使90%90%的的神神经经性性溃溃疡疡愈愈合合120120第一百二十页，共一百二十四页。缺血性病变(bngbin)的处理内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术介入治疗坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢 控制感染121121第一百二十一页，共一百二十四页。多学科的协作-预防(yfng)(yfng)糖尿病足病变l l糖尿病专科护士糖尿病专科护士l l糖尿病知识的普及教育糖尿病知识的普及教育l l足病医生足病医生l l随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做定做(dn zu)(dn zu)特制的鞋或矫形鞋套特制的鞋或矫形鞋套l l专科医生加强糖尿病的控制专科医生加强糖尿病的控制122122第一百二十二页，共一百二十四页。l l糖尿病足保护教育的基本原则糖尿病足保护教育的基本原则l l了解糖尿病足的危险因素了解糖尿病足的危险因素l l控制或消除这些危险因素控制或消除这些危险因素l l如何如何(rh)(rh)来应付一些特殊的情况来应付一些特殊的情况l l如何来保护自己的足如何来保护自己的足l l什么情况下应及时看医生等什么情况下应及时看医生等123123第一百二十三页，共一百二十四页。内容(nirng)总结糖尿病。促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类。口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合。*肥胖、超重者可优先考虑使用。胰岛素分泌量。一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水。输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的1012%。维持机体内环境平衡(pnghng)：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡(pnghng)紊乱。血液透析、腹膜透析及肾移植。123第一百二十四页，共一百二十四页。