糖尿病痛性神经病变.ppt

糖尿病痛性糖尿病痛性神经病变神经病变山东大学山东大学(shn dn d xu)齐鲁医院齐鲁医院疼痛科疼痛科孙颖娇孙颖娇第一页，共四十三页。主要主要(zhyo)内容内容v定义定义v发病机制发病机制v临床表现临床表现v诊断诊断(zhndun)v药物治疗药物治疗v其他治疗其他治疗第二页，共四十三页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变v糖尿病神经病变是糖尿病患者糖尿病神经病变是糖尿病患者(hunzh)中最常见也是最易致中最常见也是最易致残的慢性并发症之一。残的慢性并发症之一。v目前糖尿病神经病变的发病机制包括多元醇通路亢目前糖尿病神经病变的发病机制包括多元醇通路亢进、非酶蛋白质糖基化、肌醇耗竭及脂代谢异常在进、非酶蛋白质糖基化、肌醇耗竭及脂代谢异常在内的代谢学说，和血供障碍学说、氧化应激学说、内的代谢学说，和血供障碍学说、氧化应激学说、神经营养因子的缺乏以及免疫学说。神经营养因子的缺乏以及免疫学说。v产生背景是长期高血糖。产生背景是长期高血糖。第三页，共四十三页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变v全身性神经病变：全身性神经病变：典型糖尿病周围神经病变，即典型糖尿病周围神经病变，即慢性远端对称性感觉慢性远端对称性感觉(gnju)运动运动性多发性神经病变性多发性神经病变(DSPN)；非典型的糖尿病周围神经病变，非典型的糖尿病周围神经病变，其典型的临床表现包括疼痛和自其典型的临床表现包括疼痛和自主神主神 经症状；经症状；v局灶性多局灶性神经局灶性多局灶性神经病变：病变：多发性单神经病变；多发性单神经病变；腰骶部神经病变；腰骶部神经病变；胸神经病变；胸神经病变；颈部颈部(jn b)神经病变。神经病变。第四页，共四十三页。定义定义(dngy)v无论是何种亚型的糖尿病神经病变，都可引起无论是何种亚型的糖尿病神经病变，都可引起躯体的疼痛。躯体的疼痛。v国际疼痛研究协会最近国际疼痛研究协会最近(zujn)提出关于糖尿病提出关于糖尿病周围神经痛周围神经痛(NP)的定义：糖尿病周围感觉运的定义：糖尿病周围感觉运动性神经异常直接引起的疼痛。动性神经异常直接引起的疼痛。v属于神经病理性疼痛的一种。属于神经病理性疼痛的一种。第五页，共四十三页。发病发病(f bng)机制机制v生理条件生理条件(tiojin)下，周围神经是通过小神经纤维包括下，周围神经是通过小神经纤维包括C型无髓纤维和型无髓纤维和A型有髓纤维传导痛觉的。而糖尿病型有髓纤维传导痛觉的。而糖尿病痛性神经病变中，大的有髓神经纤维痛性神经病变中，大的有髓神经纤维(A型和型和A型型)也参与其中。也参与其中。v病程早期小神经纤维的减少或缺失导致了感觉异常，如灼病程早期小神经纤维的减少或缺失导致了感觉异常，如灼热感和针刺感，其中，热感和针刺感，其中，A型神经纤维的减少引起冷觉的丧型神经纤维的减少引起冷觉的丧失，而失，而C 型无髓纤维的减少会导致温觉的丧失。型无髓纤维的减少会导致温觉的丧失。第六页，共四十三页。发病发病(f bng)机制机制v同时，小的无髓表皮纤维的逐渐丢失引起一种持久同时，小的无髓表皮纤维的逐渐丢失引起一种持久性的类似于浅表烧伤的疼痛感，以及温觉与痛觉的性的类似于浅表烧伤的疼痛感，以及温觉与痛觉的慢慢消失。而伴随的慢慢消失。而伴随的C型表皮纤维和大的有髓纤维型表皮纤维和大的有髓纤维远端的丢失也与肢体远端的丢失也与肢体(zht)远端的感觉异常和感觉迟远端的感觉异常和感觉迟钝相关。钝相关。v目前，糖尿病神经病变不同阶段中疼痛的产生机制目前，糖尿病神经病变不同阶段中疼痛的产生机制仍未完全明确，其中仍未完全明确，其中小神经受损在整个病程中的小神经受损在整个病程中的确切角色需进一步了解。确切角色需进一步了解。第七页，共四十三页。临床表现临床表现v患者主诉以疼痛为主，对疼痛性质的描述各式各样，以患者主诉以疼痛为主，对疼痛性质的描述各式各样，以烧灼样、刀割样、虫咬样、撕裂样、针刺样疼痛较多，烧灼样、刀割样、虫咬样、撕裂样、针刺样疼痛较多，夜间尤剧。夜间尤剧。v其程度其程度(chngd)及时间因人而异，自轻微到剧烈，从反复及时间因人而异，自轻微到剧烈，从反复的短暂性或一过性至持续疼痛均有描述。的短暂性或一过性至持续疼痛均有描述。第八页，共四十三页。神经病理性疼痛神经病理性疼痛(tngtng)典型表现典型表现第九页，共四十三页。临床表现临床表现v除疼痛外，可伴有其他除疼痛外，可伴有其他(qt)感觉异常，如麻木、蚁走感、感觉异常，如麻木、蚁走感、搔痒或感觉过敏、感觉减退或感觉缺失，后者尤为严重，搔痒或感觉过敏、感觉减退或感觉缺失，后者尤为严重，因易招致足的损伤、感染及溃疡，并有导致截肢的危险。因易招致足的损伤、感染及溃疡，并有导致截肢的危险。v常伴有痛觉过敏，例如正常不引起疼痛的触摸及冷、热刺常伴有痛觉过敏，例如正常不引起疼痛的触摸及冷、热刺激均可诱发明显的疼痛感。激均可诱发明显的疼痛感。v一般无运动障碍，但部分患者可有跟膝反射消失。一般无运动障碍，但部分患者可有跟膝反射消失。第十页，共四十三页。临床表现临床表现v在一项样本量为在一项样本量为105人的关于糖尿病周围神经病变人的关于糖尿病周围神经病变(DPN)的临床的临床(ln chun)调查中数据显示，疼痛定位更调查中数据显示，疼痛定位更常见于：双足常见于：双足96，单足，单足69，脚趾，脚趾67，单侧足，单侧足背背54，双手，双手39，足底，足底37，小腿，小腿37，足跟，足跟32。v疼痛严重地影响患者的日常生活，特别是睡眠质量。疼痛严重地影响患者的日常生活，特别是睡眠质量。Galer BS，Gianas A，Jensen MPPainful diabetic neuropathy：epidemiology，pain description，and quality of lifeJDiabetes Res Clin Pract，2000，47(2)：1238第十一页，共四十三页。诊断诊断(zhndun)v根据病史、临床症状体征及神经检查糖尿病痛性神经病根据病史、临床症状体征及神经检查糖尿病痛性神经病变一般可以诊断。变一般可以诊断。v电生理电生理(shngl)检查对痛性神经病变的诊断一般意义不大，肌检查对痛性神经病变的诊断一般意义不大，肌电图及神经传导速度检查常为正常结果，但不能除外本病。电图及神经传导速度检查常为正常结果，但不能除外本病。因其主要反映大神经纤维病变，而糖尿病痛性神经病变主要因其主要反映大神经纤维病变，而糖尿病痛性神经病变主要为小神经纤维受累。为小神经纤维受累。v此类患者，可以采用更为特异的神经检查法此类患者，可以采用更为特异的神经检查法，如感觉，如感觉定量检测。定量检测。第十二页，共四十三页。诊断诊断(zhndun)v感觉定量检测感觉定量检测(quantitative sensory testing，QST)是一种能对感觉进行定馈判断的神经物理学技术，主是一种能对感觉进行定馈判断的神经物理学技术，主要通过测定皮肤的温度觉与震动觉来定量的评估感觉要通过测定皮肤的温度觉与震动觉来定量的评估感觉神经的功能。神经的功能。vQST包括定量温度觉检查包括定量温度觉检查(QTT)、定量振动觉检查、定量振动觉检查(QVT)和感觉趋势和感觉趋势(qsh)阈值阈值(CPTS)。其中其中QTT通过测通过测定患者的冷感觉阈值和热感觉阈值，评价有髓的定患者的冷感觉阈值和热感觉阈值，评价有髓的A纤纤维和无髓的维和无髓的C类小纤维功能，对小纤维神经病诊断分期、类小纤维功能，对小纤维神经病诊断分期、长期随访有重要作用。长期随访有重要作用。第十三页，共四十三页。感觉定量感觉定量(dngling)检测检测v根据根据2008年国际疼痛学会推荐的神经痛分级系统，当感年国际疼痛学会推荐的神经痛分级系统，当感觉下肢觉下肢(xizh)疼痛，且有明确的与神经病灶一致的感觉缺疼痛，且有明确的与神经病灶一致的感觉缺失时，认为疼痛是神经源性的。失时，认为疼痛是神经源性的。v若还未发现明确的神经病灶，但又不能排除神经痛时，疼痛若还未发现明确的神经病灶，但又不能排除神经痛时，疼痛和感觉缺失的类型对我们判断疼痛来源具有十分重要的作用。和感觉缺失的类型对我们判断疼痛来源具有十分重要的作用。v如果疼痛症状提示神经痛，但是没有临床检查和神经损害的检测如果疼痛症状提示神经痛，但是没有临床检查和神经损害的检测可应用，也不能排除神经源性疼痛。因为某些疼痛感高度提示神可应用，也不能排除神经源性疼痛。因为某些疼痛感高度提示神经源性疼痛，如双下肢对称性针刺样痛及双下肢痛觉、温觉及震经源性疼痛，如双下肢对称性针刺样痛及双下肢痛觉、温觉及震动觉对称性丢失是糖尿病神经痛最具特征性的症状。动觉对称性丢失是糖尿病神经痛最具特征性的症状。第十四页，共四十三页。感觉感觉(gnju)定量检测定量检测v在临床上，感觉定量检测是检测在临床上，感觉定量检测是检测感觉缺失和小神感觉缺失和小神经纤维功能异常经纤维功能异常的有用工具。的有用工具。vQST作为一种诊断疼痛相关感觉异常的敏感作为一种诊断疼痛相关感觉异常的敏感(mngn)指标，也可在糖尿病神经病变患者纵向评指标，也可在糖尿病神经病变患者纵向评估中用来记录感觉阈值的改变估中用来记录感觉阈值的改变。第十五页，共四十三页。糖尿病神经病变疼痛处理糖尿病神经病变疼痛处理(chl)指南指南AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理(chl)指南（2011年）v目前已存在治疗DPN的有效方法，但多数因副作用而限制了其应用v治疗对躯体功能(gngnng)和QOL的影响方面，较少有研究提供充分信息背景明确在DPN患者中使用的药物(抗惊厥药、抗抑郁药和阿片类等)和非药物(电刺激、磁场治疗、低强度激光治疗和瑜伽等)治疗在减轻疼痛及改善躯体功能和生活质量(QOL)方面的有效性目的方法对19602008年间的相关文献进行系统综述对特殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案依据AAN有关治疗性文献的证据分类标准对纳入的研究进行分类第十六页，共四十三页。C C级级(证据证据(zhngj)(zhngj)级别较弱级别较弱)A级(证据(zhngj)级别强)指南推荐(tujin)意见B级(证据级别中等)U级(证据不充分)目前无充分证据支持或反对使用抗惊厥药托吡酯、抗抑郁药地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或联用去甲替林和氟奋乃静 目前亦无充分证据显示，使用维生素类药物(包括-硫辛酸等)或联用阿米替林和电疗可被用于治疗DPN指南推指南推荐意见荐意见在加巴喷丁治疗中加入文拉法辛或可具更佳效果利多卡因贴片或可用于治疗DPN加巴喷丁、丙戊酸钠、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮、辣椒素可被用于DPN治疗普瑞巴林被证实有效，应被用于DPN治疗第十七页，共四十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物药物1.1.抗癫痫药：抗癫痫药：加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林2.2.阿片类镇痛药物：阿片类镇痛药物：曲马多、吗啡曲马多、吗啡(ma fi)(ma fi)、羟考酮、羟考酮3.3.局部麻醉药：局部麻醉药：利多卡因利多卡因4.4.抗抑郁剂：抗抑郁剂：阿米替林、帕罗西汀、文拉法辛阿米替林、帕罗西汀、文拉法辛5.5.其他：其他：牛痘疫苗致炎兔皮提取物、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、-硫辛酸、硫辛酸、单唾液酸四已糖神经节甘脂等单唾液酸四已糖神经节甘脂等第十八页，共四十三页。加巴喷丁加巴喷丁v1、对、对NMDA（N-甲基甲基-D-天冬氨酸）受体的拮抗作用：天冬氨酸）受体的拮抗作用：NMDA受体复合物活化时引起钙离子内流，在疼痛受体复合物活化时引起钙离子内流，在疼痛(tngtng)刺激引起的中枢敏化过程中起关键作用。刺激引起的中枢敏化过程中起关键作用。v2、对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神经的抑、对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神经的抑制作用：通过抑制神经原细胞的钙离子内流，降低了兴制作用：通过抑制神经原细胞的钙离子内流，降低了兴奋性氨基酸的释放（如谷氨酸）奋性氨基酸的释放（如谷氨酸）v3、对、对GABA(-氨基丁酸氨基丁酸)介导的传入通路的抑制（减介导的传入通路的抑制（减少了兴奋性传入信号）引起对中枢神经系统的作用：增少了兴奋性传入信号）引起对中枢神经系统的作用：增加加GABA的合成和减少的合成和减少GABA的降解的降解第十九页，共四十三页。加巴喷丁（派汀）加巴喷丁（派汀）v剂型剂型:每片每片0.3gv3 h后达最大血药浓度后达最大血药浓度v不与血浆蛋白结合，平均消除半衰期为不与血浆蛋白结合，平均消除半衰期为5-7 hv首次给药首次给药0.3g qd，第二日，第二日0.3g bid，第三日，第三日0.3g tid，观察，观察3-5天，若疼痛缓解，继续该剂量天，若疼痛缓解，继续该剂量治疗；效果欠佳治疗；效果欠佳(qin ji)者调整剂量。者调整剂量。第二十页，共四十三页。加巴喷丁（派汀）加巴喷丁（派汀）v消化系统：腹泻、便秘、口干、恶心、呕吐、胃肠胀气消化系统：腹泻、便秘、口干、恶心、呕吐、胃肠胀气。v代谢和营养紊乱：体重增加、高血糖代谢和营养紊乱：体重增加、高血糖。v神经系统：眩晕，嗜睡，以及周围性水肿；共济失调、思维神经系统：眩晕，嗜睡，以及周围性水肿；共济失调、思维异异常常(ychng)、异、异常常(ychng)步态、不配合、感觉迟钝步态、不配合、感觉迟钝。v呼吸系统：咽炎呼吸系统：咽炎。v皮肤和附属器官：皮疹皮肤和附属器官：皮疹。v特殊感官：弱视、复视、结膜炎、中耳炎。特殊感官：弱视、复视、结膜炎、中耳炎。第二十一页，共四十三页。普瑞巴林普瑞巴林(b ln)v调控上行传导通路调控上行传导通路v神经损伤后，脊髓背角钙离子通道上的神经损伤后，脊髓背角钙离子通道上的2-亚基增量表达，促成了亚基增量表达，促成了损伤诱发的神经可塑性改变，引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释损伤诱发的神经可塑性改变，引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加，导致神经元过度兴奋，发生中枢敏化。放增加，导致神经元过度兴奋，发生中枢敏化。v普瑞巴林与普瑞巴林与2-亚基结合，抑制电压门控钙离子通道（亚基结合，抑制电压门控钙离子通道（VGCC）向背角的转）向背角的转运，调控突触前膜运，调控突触前膜VGCC的开放，减少钙离子内流，降低神经元兴奋性，从而的开放，减少钙离子内流，降低神经元兴奋性，从而起到止痛、抗焦虑和抗惊厥的作用起到止痛、抗焦虑和抗惊厥的作用v同时改善疼痛和睡眠、情绪如焦虑同时改善疼痛和睡眠、情绪如焦虑(jiol)和抑郁等症状和抑郁等症状第二十二页，共四十三页。普瑞巴林普瑞巴林(b ln)v调控下行抑制通路调控下行抑制通路v普瑞巴林与普瑞巴林与2-亚基结合，抑制了亚基结合，抑制了GABA能神经元（抑制性中间神经元）能神经元（抑制性中间神经元）的活性，从而消弱了的活性，从而消弱了GABA能神经元对下行通路中能神经元对下行通路中NE的作用，导致的作用，导致(dozh)下行抑制作用增强，疼痛缓解。下行抑制作用增强，疼痛缓解。第二十三页，共四十三页。普瑞巴林(b ln)(b ln)（乐瑞卡）v剂型剂型:每片每片75mg75mgv口服后可迅速吸收，口服后可迅速吸收，1.3 h1.3 h达血药浓度峰值，达血药浓度峰值，24-48 h24-48 h后达到稳态后达到稳态 v不与血浆蛋白结合，约不与血浆蛋白结合，约9090以原型从尿中排出，平均消除半以原型从尿中排出，平均消除半衰期为衰期为6.3 h6.3 h，肾脏清除率占总清除率的，肾脏清除率占总清除率的8888，体内总清除，体内总清除率为率为67.067.080.0 ml/min80.0 ml/min。v首次给药首次给药75mg bid，根据疼痛缓解，根据疼痛缓解(hun ji)情况调整剂情况调整剂量量第二十四页，共四十三页。普瑞巴林(b ln)(b ln)（乐瑞卡）v头晕和嗜睡是最常出现的不良反应。头晕和嗜睡是最常出现的不良反应。v意识模糊、少尿、血尿、水肿、全身不适、肌酸激酶升高、意识模糊、少尿、血尿、水肿、全身不适、肌酸激酶升高、肌无力、骨骼肌肉疼痛、肌肉僵硬肌无力、骨骼肌肉疼痛、肌肉僵硬(jingyng)均有报道，发均有报道，发生率较低。生率较低。v可能引起外周水肿，心功能可能引起外周水肿，心功能III或或IV级的充血性心衰患者应慎级的充血性心衰患者应慎用。用。第二十五页，共四十三页。氨酚曲马多片氨酚曲马多片v抑制传导：通过抑制抑制传导：通过抑制NO的生成，从而抑制疼的生成，从而抑制疼痛痛(tngtng)信号向中枢部位的传导信号向中枢部位的传导v 抑制调节：通过抑制抑制调节：通过抑制NE和和5-HT的再摄取，从的再摄取，从而增强下行通路对于疼痛的抑制性调节而增强下行通路对于疼痛的抑制性调节v 抑制感知：通过抑制抑制感知：通过抑制P物质的释放，阻止疼痛传物质的释放，阻止疼痛传入脑内，从而降低大脑对疼痛的感知入脑内，从而降低大脑对疼痛的感知第二十六页，共四十三页。氨酚曲马多片（氨酚曲马多片（及通安）及通安）v每片含：盐酸曲马多每片含：盐酸曲马多37.5mg，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚325mgv口服后口服后17分钟即可起效分钟即可起效 v曲马多和对乙酰氨基酚血药浓度分别在曲马多和对乙酰氨基酚血药浓度分别在1.8h小时和小时和0.9小小时后达到峰值时后达到峰值v左旋和右旋曲马多平均半衰期为左旋和右旋曲马多平均半衰期为5.1和和4.7h，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚为为2.5hv对乙酰氨基酚主要通过肝脏对乙酰氨基酚主要通过肝脏(gnzng)的首过作用代谢；的首过作用代谢；曲马多曲马多及其代谢产物主要经肾脏消除及其代谢产物主要经肾脏消除v首次给药首次给药1片片 bid，根据疼痛缓解情况调整剂量，最大剂量不超，根据疼痛缓解情况调整剂量，最大剂量不超过过6片片/d第二十七页，共四十三页。氨酚曲马多片（氨酚曲马多片（及通安）及通安）不良反应不良反应最常见的副作用是恶心、嗜睡和呕吐，大多是一过最常见的副作用是恶心、嗜睡和呕吐，大多是一过性的，一般用药一星期可以性的，一般用药一星期可以(ky)(ky)耐受耐受若开始时使用低剂量，副作用可明显减少若开始时使用低剂量，副作用可明显减少在长期使用中，最常见的副作用是便秘和恶心在长期使用中，最常见的副作用是便秘和恶心第二十八页，共四十三页。其他镇痛其他镇痛(zhn tn)药物药物v盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）剂型：每片剂型：每片100mg 用法：用法：50mg po q12h，最大剂量不超过，最大剂量不超过400mg/dv盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）活性成分是羟考酮，是即释和控释双重作用活性成分是羟考酮，是即释和控释双重作用(zuyng)的剂的剂 型，其有效剂量的型，其有效剂量的38为即释型，为即释型，62为控释型。为控释型。生物利用度是生物利用度是6087，血清半衰期为，血清半衰期为34 h，2436 h达到血药稳定浓度。达到血药稳定浓度。用法：用法：用法：用法：10mg po q12h10mg po q12h，可加量至，可加量至，可加量至，可加量至30mg po q12h30mg po q12h，无天花板效应无天花板效应无天花板效应无天花板效应第二十九页，共四十三页。慢性慢性(mn xng)疼痛与抑郁的相关性疼痛与抑郁的相关性疼疼痛痛抑抑郁郁伴随症状伴随症状临床表现临床表现脑脑 功功 能能 和和 行行 为为负负反反馈馈负负反反馈馈慢性慢性(mn xng)疼痛往往造成患者痛苦不安，引发各种躯体与精神紧张，增加易患焦虑和疼痛往往造成患者痛苦不安，引发各种躯体与精神紧张，增加易患焦虑和抑郁的风险；另一方面抑郁障碍多伴随各种躯体症状，且以疼痛症状为主抑郁的风险；另一方面抑郁障碍多伴随各种躯体症状，且以疼痛症状为主疼痛会减缓抑郁的康复，同时抑郁降低患者对疼痛治疗的依从性；更糟糕的是，疼痛与抑郁同时对疼痛会减缓抑郁的康复，同时抑郁降低患者对疼痛治疗的依从性；更糟糕的是，疼痛与抑郁同时对脑功能和行为产生负反馈：抑郁导致孤独，而孤独进一步引起抑郁；疼痛导致害怕活动，而不活动脑功能和行为产生负反馈：抑郁导致孤独，而孤独进一步引起抑郁；疼痛导致害怕活动，而不活动又产生更严重的疼痛又产生更严重的疼痛第三十页，共四十三页。抗抑郁剂抗抑郁剂v三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAs)阿米替林阿米替林v选择性选择性5-HT再摄取再摄取(shq)抑制剂（抑制剂（SSRIs）帕罗西汀（赛乐特）帕罗西汀（赛乐特）v5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)文拉法辛（怡诺思）文拉法辛（怡诺思）第三十一页，共四十三页。其其 他他v牛痘牛痘(nidu)疫苗致炎兔皮提取物（恩再疫苗致炎兔皮提取物（恩再适）适）v药理作用药理作用 神经修复作用神经修复作用 镇痛作用镇痛作用 改善冷感、麻木等神经症状改善冷感、麻木等神经症状 免疫调节作用免疫调节作用 镇静作用镇静作用第三十二页，共四十三页。神经修复神经修复(xif)作用作用促进促进PC12h细胞细胞(xbo)神经轴突生长神经轴突生长A.生理盐水(shnglynshu)培养基 B.加入恩再适0.1NU/mlCopyright 2007 Vanworld Pharmaceutical(Rugao)Company Limited.All rights reserved第三十三页，共四十三页。镇痛镇痛(zhn tn)作用作用v中枢性镇痛机制：作中枢性镇痛机制：作用于用于5-5-羟色胺能神经羟色胺能神经系统系统(xtng)(xtng)，激活下，激活下行性疼痛抑制系统行性疼痛抑制系统(xtng)(xtng)v外周性镇痛机制：外周性镇痛机制：抑制炎症介质缓激抑制炎症介质缓激肽的生成肽的生成Copyright 2007 Vanworld Pharmaceutical(Rugao)Company Limited.All rights reserved第三十四页，共四十三页。其其 他他v-硫辛酸硫辛酸v在水溶性或油溶性基质中均为强力抗氧化剂。在水溶性或油溶性基质中均为强力抗氧化剂。v抗氧化抗氧化(ynghu)作用表现在四个方面：作用表现在四个方面：(1)自由基清除能力；自由基清除能力；(2)协助内源性抗氧化协助内源性抗氧化(ynghu)剂谷胱甘肽、维生素剂谷胱甘肽、维生素C、维生、维生素素E的再生；的再生；(3)螯合金属的能力；螯合金属的能力；(4)对氧化对氧化(ynghu)蛋白的蛋白的修复能力。修复能力。第三十五页，共四十三页。-硫辛酸硫辛酸v阻止蛋白质的糖基化作用，抑制阻止蛋白质的糖基化作用，抑制(yzh)醛糖还原醛糖还原酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化为山梨醇，因酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化为山梨醇，因而可以防止糖尿病、控制血糖及防止因高血而可以防止糖尿病、控制血糖及防止因高血糖造成的神经病变。糖造成的神经病变。第三十六页，共四十三页。其他其他(qt)疗法疗法 对于对于(duy)顽固性疼痛患者，可考虑顽固性疼痛患者，可考虑 脊髓电刺激治疗脊髓电刺激治疗 鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗第三十七页，共四十三页。脊髓脊髓(j su)电刺激治疗电刺激治疗 脊髓电刺激治疗（脊髓电刺激治疗（Spinal Cord Stimulation，SCS）原理）原理主要是依据主要是依据 Melzak&Wall 于于1965年提出的疼痛的门控理论年提出的疼痛的门控理论(Gate Control Theory),阻断疼痛信息阻断疼痛信息(xnx)向大脑的传递向大脑的传递 即大即大脑不能接受到疼痛的信号。脑不能接受到疼痛的信号。第三十八页，共四十三页。脊髓脊髓(j su)电刺激治疗电刺激治疗弱小的电脉冲传弱小的电脉冲传递到神经纤维，递到神经纤维，激活神经反应来激活神经反应来干预疼痛感受信干预疼痛感受信号向大脑号向大脑(dno)的的传递。传递。通常以一种通常以一种异常异常感觉感觉覆盖疼痛的覆盖疼痛的区域。区域。第三十九页，共四十三页。慢性、顽固性疼痛患者慢性、顽固性疼痛患者有恰当诊断结果并且其他保守治疗无效有恰当诊断结果并且其他保守治疗无效/无明显效果的患者无明显效果的患者心理学结果提示神经刺激成功心理学结果提示神经刺激成功纳入试验的患者纳入试验的患者患者在监测试验中疼痛缓解患者在监测试验中疼痛缓解 50%神经刺激测试成功的患者神经刺激测试成功的患者患者植入永久性患者植入永久性SCS系统系统 1.患者选择患者选择批准(p zhn)的适应症心理状态评估患者设定治疗目标 3.系统植入系统植入植入系统v步骤(bzhu)和注意事项v患者术后教育程控v初始程控v门诊随访 2.测试治疗测试治疗患者准备v患者术前教育测试治疗操作流程v放置电极v程序(chngx)设置v患者测试治疗评估测试治疗的疗效v医师、患者共同 评估疗效 4.患者长期管理患者长期管理门诊随访疑难问题处理调整电极位置 （如果需要）脊髓电刺激治疗流程脊髓电刺激治疗流程第四十页，共四十三页。鞘内药物鞘内药物(yow)输注治疗输注治疗 通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注到患者的硬膜外或蛛网膜下腔，作用于脊髓相应输注到患者的硬膜外或蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的点，阻断的点，阻断(z dun)疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。的。第四十一页，共四十三页。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结糖尿病痛性神经病变。生理条件下，周围神经是通过小神经纤维包括C型无髓纤维和A型有髓纤维传导痛觉的。而糖尿病痛性神经病变中，大的有髓神经纤维(A型和A型)也参与其中。因其主要反映大神经纤维病变，而糖尿病痛性神经病变主要为小神经纤维受累。普瑞巴林被证实(zhngsh)有效，应被用于DPN治疗。活性成分是羟考酮，是即释和控释双重作用的剂。另一方面抑郁障碍多伴随各种躯体症状，且以疼痛症状为主。感谢您的聆听第四十三页，共四十三页。