处方规范化书写.pptx
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1、处处 方方 的的 规规 范范 化化 书书 写写河南省中医院医务科河南省中医院医务科张云彬张云彬 是指由注册的执业医师和执业助理医(简称是指由注册的执业医师和执业助理医(简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(简专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方直接关系到患者的医疗效果,处方直接关系到患者的医疗效果,具有法律、技术和经济多方
2、面的重要意义。具有法律、技术和经济多方面的重要意义。1处方的概念处方的概念处方管理办法处方管理办法2007年年5月月1日起实施日起实施执业医师法执业医师法药品管理法药品管理法医疗机构管理条例医疗机构管理条例麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例河南省处方管理办法实施细则河南省处方管理办法实施细则2 相关法律、法规相关法律、法规l3.1处方内容标准处方内容标准 前记、正文、后记前记、正文、后记l3.2处方颜色标准处方颜色标准 白色、淡黄色、淡绿色、淡红色白色、淡黄色、淡绿色、淡红色l3.3处方颜色含义处方颜色含义 白色白色 为普通处方,第二类精神为普通处方,第二类精神 药品处方右上
3、角标注药品处方右上角标注“普普”或或“精二精二”字样。字样。普通处方:按一般调剂操作过程调配普通处方:按一般调剂操作过程调配,注意注意 一般用药禁忌。一般用药禁忌。精二处方:按精二处方:按麻醉药品和精神药品麻醉药品和精神药品 管理条例管理条例执行处方、调配。执行处方、调配。3处方标准淡黄色淡黄色 警示急诊专用处方,处方右上角标注警示急诊专用处方,处方右上角标注“急诊急诊”调剂绿色通道,及时,优先调剂调剂绿色通道,及时,优先调剂。淡绿色淡绿色 警示儿科专用处方右上角标注警示儿科专用处方右上角标注“儿科儿科”字样。注意儿童用药禁忌、剂量、用法字样。注意儿童用药禁忌、剂量、用法淡红色淡红色 警示麻醉
4、和第一类精神药品处方专用。警示麻醉和第一类精神药品处方专用。右上角标注右上角标注“麻麻.精一精一”字样字样 须特别注意须特别注意,严格按严格按麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例执行处方、调执行处方、调配。配。3处方标准处方标准4处方用药原则及特殊人群用药规范处方用药原则及特殊人群用药规范 医师要根据医疗、预防、保健需要,医师要根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范,药品说明书中药品适应按照诊疗规范,药品说明书中药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项等开具处方。良反应、注意事项等开具处方。4处方用药原则及特殊人群用药规范处方
5、用药原则及特殊人群用药规范l处方用药原则处方用药原则 l安全性原则:安全性原则:安全才能使药物有效得到安全才能使药物有效得到 体现,掌握药物的不良反应及不良体现,掌握药物的不良反应及不良 反应原因。反应原因。l有效性原则:有效性原则:有效性是用药的首要目有效性是用药的首要目 标,治疗方案标,治疗方案 最优化,治疗药物最最优化,治疗药物最 佳化,严格控制药品品种佳化,严格控制药品品种,同种药品同种药品 选最佳。选最佳。经经 济济 性性 原原 则:则:确立最经济治疗方案确立最经济治疗方案,树立为民树立为民 服务意识。服务意识。配配 伍伍 原原 则:则:掌握药物配伍规律掌握药物配伍规律,配伍禁忌配伍
6、禁忌 中西结合原则:中西结合原则:防止物理或化学反应防止物理或化学反应,药效拮抗药效拮抗,产生或加重毒副反应产生或加重毒副反应4处方用药原则及特殊人群用药规范处方用药原则及特殊人群用药规范l特殊人群特殊人群用药规范用药规范 儿童儿童处方用药规范处方用药规范:治疗及时、正确谨慎治疗及时、正确谨慎 中病即止中病即止 运用新剂型运用新剂型 注意煎法注意煎法。老年人老年人处方处方 用药规范:用药规范:补勿过、攻勿过猛、杂而不乱、补勿过、攻勿过猛、杂而不乱、孕产妇孕产妇处方用药规范处方用药规范:掌握药物对胎儿影响掌握药物对胎儿影响,禁忌及慎用中药。禁忌及慎用中药。把握剂量、把握剂量、中病即止。中病即止。
7、肝肾功能不全肝肾功能不全用药规范:避免使用有肝用药规范:避免使用有肝(或肾或肾)毒性药物;不选)毒性药物;不选 经经 肝肝(或肾或肾)代谢活化而起效药物;对以肝)代谢活化而起效药物;对以肝(或肾或肾)代谢为主)代谢为主 要消除途径的药物,宜小心使用或更换药物。要消除途径的药物,宜小心使用或更换药物。4处方用药原则及特殊人群用药规范处方用药原则及特殊人群用药规范禁禁忌忌中中药药剧毒或峻猛药剧毒或峻猛药瓜蒂瓜蒂 巴豆巴豆 甘遂甘遂 芫花芫花 大戟大戟 牵牛子牵牛子 商陆商陆 麝香麝香 水蛭水蛭 三棱三棱 水银水银 砒霜砒霜 雄黄雄黄 轻粉轻粉 斑蝥斑蝥 蜈蚣蜈蚣 川乌川乌 马钱子马钱子 草乌草乌
8、藜芦藜芦 胆矾胆矾 莪术莪术 芒硝等芒硝等慎慎用用中中药药活血化淤活血化淤破气行滞破气行滞攻下通腑攻下通腑辛热及滑利药辛热及滑利药牛膝牛膝 川芎川芎 红花红花 桃仁桃仁姜黄姜黄 丹皮丹皮 槐花槐花 干姜干姜枳实枳实 瞿麦瞿麦 大黄大黄 番泻叶番泻叶芦荟芦荟 肉桂肉桂 天南星天南星 冬葵子冬葵子等。等。根据病根据病情酌情情酌情使用使用4处方用药原则及特殊人群用药规范处方用药原则及特殊人群用药规范5处方书写格式处方书写格式 l除特殊要求外,规定处方中文统一使用国务院1986年10月5日“简化字总表”里的简化字。l剂量、数量、日期统一使用阿拉伯数字l剂量统一使用 公制单位。l5.1处方前记书写格式处
9、方前记书写格式5.1.1机构名称机构名称:与与医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的名称的名称完全一致,处方正中。完全一致,处方正中。5.1.2 费别费别 选项打钩即可。选项打钩即可。5.1.3姓名姓名:要求与身份证或户口本一致。可用中文要求与身份证或户口本一致。可用中文或英文书写,英文姓名可用英文或音译汉字书写。英或英文书写,英文姓名可用英文或音译汉字书写。英文外外国姓名,应译为中文或英文姓名。文外外国姓名,应译为中文或英文姓名。5处方书写格式处方书写格式l5.1处方前记书写格式处方前记书写格式5.1.4 性别性别:问清之后写。:问清之后写。5.1.5 年龄年龄:写实足年龄,是医师确定用药、
10、剂量,药师审:写实足年龄,是医师确定用药、剂量,药师审核核 用药安全的依据之一。用药安全的依据之一。7 岁岁 以以 上:上:以岁为单位。以岁为单位。7 岁岁 以以 下:下:写清岁龄和月龄。写清岁龄和月龄。3个月以内:个月以内:写清月龄和日龄,必要时注明体重。写清月龄和日龄,必要时注明体重。5处方书写格式处方书写格式l5.1处方前记书写格式处方前记书写格式5.1.6科别科别:按最细分科写。按最细分科写。5.1.7门诊或住院号,床位号门诊或住院号,床位号:住院患者:住院患者 必必须与住院病历内容一致。须与住院病历内容一致。5.1.8临床诊断临床诊断:要求正确、规范、完整:要求正确、规范、完整,与处
11、方用药一致与处方用药一致.中药处方:中药处方:原则上用中医诊断,也可用原则上用中医诊断,也可用西医或中西医结合诊断。西医或中西医结合诊断。5处方书写格式处方书写格式中医诊断:中医诊断:用用“病病”或或“证证”,或,或“病病”“证证”结结合的方式。合的方式。采用标准如:中医临床诊断术语采用标准如:中医临床诊断术语 中医内科疾病诊疗常规中医内科疾病诊疗常规 西医诊断:西医诊断:采用世界卫生组织的国际疾病分类第十采用世界卫生组织的国际疾病分类第十 版标准。(版标准。(ICD-10)中西医结合诊断:中西医结合诊断:西医病名与中医病名并列西医病名与中医病名并列 如:冠心病、胸痹。如:冠心病、胸痹。西医病
12、名与中医证候并列西医病名与中医证候并列 如:肾病综合征,脾阳虚如:肾病综合征,脾阳虚 中西医病名相同,直接诊断中西医病名相同,直接诊断 如:感冒,中暑,痢疾。如:感冒,中暑,痢疾。5处方书写格式处方书写格式 5.1处方前记书写格式处方前记书写格式 5.1.9 日期日期 要求完整要求完整,阿拉伯数字填写。阿拉伯数字填写。5.1.10 麻醉药品和第一类精神药品麻醉药品和第一类精神药品处方还应包括患处方还应包括患者身份证明编号、代办人姓名、代办人身份证明编者身份证明编号、代办人姓名、代办人身份证明编号。号。5处方书写格式处方书写格式l5.2 处方正文处方正文书写格式书写格式 处方正文以处方正文以Rp
13、或或R标示,为拉丁文标示,为拉丁文 “Recipe”、“请取请取”的缩写。的缩写。l5.2.1 中药饮片中药饮片处方书写格式处方书写格式 饮片处方出现的中药名,默认为饮片处方出现的中药名,默认为饮片饮片名。名。饮片处方必须饮片处方必须单独开具单独开具。5处方书写格式处方书写格式l5.2.1.1 名称名称:按法定、部颁(局颁)、地方标准,或权:按法定、部颁(局颁)、地方标准,或权威书籍记载的名称。威书籍记载的名称。如如中华人民共和国药典中华人民共和国药典 中华人民共和国部颁标准中华人民共和国部颁标准 中药大辞典中药大辞典 饮片名称饮片名称附加术语附加术语:在饮片名称前或后加一或两个字,:在饮片名
14、称前或后加一或两个字,注明饮片不同要求注明饮片不同要求。产产 地:川贝母、广郁金、淮牛膝、云茯苓。地:川贝母、广郁金、淮牛膝、云茯苓。采收季节:绵茵陈、夏枯草。采收季节:绵茵陈、夏枯草。5处方书写格式处方书写格式 净选切制:净半夏、槟榔片。净选切制:净半夏、槟榔片。炮炮 制:制:制川乌、炙甘草、制川乌、炙甘草、胆南星。胆南星。入药部位:当归头、麻黄根。入药部位:当归头、麻黄根。有毒中药需生用时,必须注明有毒中药需生用时,必须注明“生生”,如生,如生川乌、生草乌,川乌、生草乌,凡是出现凡是出现“生生”字的饮片,字的饮片,隐含有毒性饮片的意义隐含有毒性饮片的意义,对调剂人员有,对调剂人员有“警警醒
15、醒”作用。强调作用。强调一般药材一般药材需生用时,不用写需生用时,不用写“生生”,以强化,以强化“生生”字的字的“警醒警醒”作用作用。5处方书写格式处方书写格式 饮片名称饮片名称注脚注脚:煎服有特殊要求或须临:煎服有特殊要求或须临时炮制,时炮制,写在饮片名称右上方、加括号写在饮片名称右上方、加括号 前者如:先煎、后下、包煎、烊化、单煎。前者如:先煎、后下、包煎、烊化、单煎。后者如:打碎、研细、捣汁、拌汁、拌炒等。后者如:打碎、研细、捣汁、拌汁、拌炒等。5.2.1.2书写方法:书写方法:按按君、臣、佐、使顺序君、臣、佐、使顺序排列,从左到右,横写四列,名称之间不要标排列,从左到右,横写四列,名称
16、之间不要标点,留一定空隙。点,留一定空隙。5处方书写格式处方书写格式l5.2.1.3 剂量剂量:剂量依据:剂量依据:中华人民共和国药典中华人民共和国药典、中华人民共和国部颁标准中华人民共和国部颁标准、地方标准。、地方标准。一一 般般 药:药:以克以克“”为单位,为单位,l “”紧随数值后。紧随数值后。贵重药及毒性极强药:用毫克(贵重药及毒性极强药:用毫克(mg)。)。少少 数数 中中 药:用个、条、对,如:蜈蚣、药:用个、条、对,如:蜈蚣、蛤蚧。蛤蚧。l 5.2.1.4 剂数剂数:大写大写中文字书写中文字书写,之后写之后写“剂剂”或或“付付”。5处方书写格式处方书写格式5.2.1.5 用量用法
17、用量用法:紧随剂数之后书写,:紧随剂数之后书写,内容包括:每日用药剂量内容包括:每日用药剂量 煎煮法(或酒泡、制蜜丸、装胶囊、熏蒸等)煎煮法(或酒泡、制蜜丸、装胶囊、熏蒸等)每每 剂药煎煮次数剂药煎煮次数 煎液是否合并煎液是否合并 合并后分几次用合并后分几次用 内服或外用内服或外用 服用要求(温服、顿服、饭前服、睡前服)服用要求(温服、顿服、饭前服、睡前服)如:如:“每日每日1剂,水煎两次,合并煎液,分早晚两次空腹剂,水煎两次,合并煎液,分早晚两次空腹 温服。温服。”5处方书写格式处方书写格式 l5.2.2 中成药处方书写格式中成药处方书写格式中成药名称(含剂型)、规格、数量写在一中成药名称(
18、含剂型)、规格、数量写在一 行,用法用量紧接着写在下一行。行,用法用量紧接着写在下一行。中成药处方不得与西药处方混开。中成药处方不得与西药处方混开。中成药没有通用名。中成药没有通用名。5处方书写格式处方书写格式 l5.2.2.1 中成药中成药 名名 称称:按按中华人民共和国药典中华人民共和国药典 或国家正式批准的名称。或国家正式批准的名称。院内制剂院内制剂:使用经省级卫生行政部门审核、使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。药品监督管理部门批准的名称。药名、剂型一体,不能省略。药名、剂型一体,不能省略。使用使用规范规范剂型名,剂型名,不要使用已取消的剂型名,如不要使用已取消的剂
19、型名,如“冲剂冲剂”。5处方书写格式处方书写格式 l5.2.2.2 规格规格:制剂规格制剂规格 如:如:“0.4g/片片”,“10ml/支支”等等 要求拆零发药时用。要求拆零发药时用。包装规格包装规格 如:如:“0.4g24片片/盒盒”,“10ml12支支/盒盒”要求按包装单位正包发药时用。要求按包装单位正包发药时用。5处方书写格式处方书写格式 5.2.2.3 数量数量 写在规格后写在规格后,规格规格数量一体化数量一体化5处方书写格式处方书写格式制制剂剂规规格格如:如:“0.4g24片片”“10ml12支支”等等要求拆零发药要求拆零发药时用时用包包装装规规格格如:如:“0.4g241盒盒”,“
20、10ml12支支2盒等盒等”或或“0.4g/片片24片片/盒盒1盒盒”“10ml/只只12支支/盒盒2盒盒”要求按包装单要求按包装单位整包发药时位整包发药时用用 l5.2.2.4 用量用法用量用法用量用法用量用法:用中文或拉丁文书写。用中文或拉丁文书写。在在“规格规格数量数量”之后之后另起一行另起一行,用量、用法一体用量、用法一体。行首行首“用法用法”,中文为中文为“用法用法”,拉丁文为拉丁文为“Sig”用量用量:按药品说明书常规剂量使用按药品说明书常规剂量使用 用法:用法:必须注明用药途径、每次使用数量、每日使用次数。必须注明用药途径、每次使用数量、每日使用次数。其他还可说明:用药时间、服用
21、方式、用药次序及其他医其他还可说明:用药时间、服用方式、用药次序及其他医师认为应该交师认为应该交待的事宜。待的事宜。如:用法:口服如:用法:口服 一次一次6g 一天一天3次。次。Sig:6g t.i.d.po.5处方书写格式处方书写格式 l5.2.3 西药处方书写格式西药处方书写格式处方应使用经药品监督管理部门批准并公布的处方应使用经药品监督管理部门批准并公布的 药品药品通用名通用名称、称、新活性化合物的专利名称新活性化合物的专利名称 复方制剂药品名称。复方制剂药品名称。因产家不同,为区别使用,须注明因产家不同,为区别使用,须注明“商品名商品名”。写法写法 “通用名通用名”/“商品名商品名”.
22、医师也可以使用卫生部公布的药品医师也可以使用卫生部公布的药品习惯名称习惯名称开开 具处方。具处方。注射剂处方必须一式两份,药房及治疗科室各存留一份。注射剂处方必须一式两份,药房及治疗科室各存留一份。5处方书写格式处方书写格式麻麻醉醉药药品品指连续使用后指连续使用后极易产生依赖极易产生依赖性性,能能成瘾癖成瘾癖的药物的药物阿片类、吗啡类、阿片类、吗啡类、可卡因类、乙基吗啡类可卡因类、乙基吗啡类药可待因类及某些合成药可待因类及某些合成精精神神药药品品是指直接作用于是指直接作用于中枢神经系统使中枢神经系统使之兴奋或抑制,之兴奋或抑制,连续使用能产生连续使用能产生依赖性依赖性的药品的药品。第一类精第一
23、类精神药品神药品苯丙胺、安眠酮、可可巴比妥、苯丙胺、安眠酮、可可巴比妥、安钠咖、咖啡因、强痛定、复方安钠咖、咖啡因、强痛定、复方樟脑酊、利他林等樟脑酊、利他林等第二类精第二类精神药品神药品异戊巴比妥及其他巴比妥类、安异戊巴比妥及其他巴比妥类、安定及其他安定类、氨酚,镇痛新定及其他安定类、氨酚,镇痛新等等5处方书写格式处方书写格式l5.2.4 麻醉药品和精神药品处方书写格式麻醉药品和精神药品处方书写格式 麻醉药品和第一类精神药品的开具麻醉药品和第一类精神药品的开具处方管理办法处方管理办法有明确规定:麻醉药品有明确规定:麻醉药品和第一类精神药品必须用和第一类精神药品必须用专用处方专用处方,由具,由
24、具有麻醉药品和第一类精神药品有麻醉药品和第一类精神药品处方权处方权的医的医师开具,由具有麻醉药品和第一类精神药师开具,由具有麻醉药品和第一类精神药品品调剂权调剂权的医师调剂。的医师调剂。不得涂改。不得涂改。5处方书写格式处方书写格式 处方管理办法处方管理办法相关规定相关规定l第二十一条第二十一条 门(急)诊癌症疼痛患者和中、门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的,第一类精神药品的,首诊医师首诊医师应当应当亲自查亲自查患者患者,建立相应的,建立相应的病历病历,要求其,要求其签署签署知知情同意书情同意书。5处方书写格式处
25、方书写格式l病历中应当留存下列材料复印件:病历中应当留存下列材料复印件:二级以上医院开具的诊断证明;二级以上医院开具的诊断证明;患者户籍簿、身份证或者其他相关患者户籍簿、身份证或者其他相关 有效身份证明文件;有效身份证明文件;为患者代办人员身份证明。为患者代办人员身份证明。5处方书写格式处方书写格式l第二十二条第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉药品重度慢性疼痛患者外,麻醉药品注射剂注射剂仅限于仅限于医疗机构内使用。医疗机构内使用。l第二十三条第二十三条 为门(急
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