经皮式气管切开术.ppt

经经 皮皮 式式 气气 管管 切切 开开 术术PORTEX PERCUTANEOUS TRACHEOSTOMY KITRM医院(yyun)(yyun)第一页，共三十二页。相对于相对于传统传统(chuntng)(chuntng)气管切开术气管切开术的优的优点点创伤小，感染少，手术切口美观。创伤小，感染少，手术切口美观。操作迅速。操作迅速。I.C.U.的医护人员可控制整个的医护人员可控制整个(zhngg)过程过程第二页，共三十二页。解解 剖剖 上上上上 环状软骨环状软骨环状软骨环状软骨 下下下下 胸骨上窝胸骨上窝胸骨上窝胸骨上窝颈段气管颈段气管颈段气管颈段气管 前前前前 皮肤、筋膜、甲状腺峡（皮肤、筋膜、甲状腺峡（皮肤、筋膜、甲状腺峡（皮肤、筋膜、甲状腺峡（2 2 4 4 环），无名动脉（环），无名动脉（环），无名动脉（环），无名动脉（7 78 8环）环）环）环）后后后后 食管食管食管食管(shgun)(shgun)侧侧侧侧 颈部颈部颈部颈部 A A、V V、N N。第三页，共三十二页。适应适应(shyng)(shyng)证证1.各种原因的喉梗阻(gngz)和颈段气管阻塞2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通 畅，可预防性气管切开。4.各种原因造成的呼吸功能减退第四页，共三十二页。第五页，共三十二页。气切套管(to un)规格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0第六页，共三十二页。经皮气切完整(wnzhng)(wnzhng)包装扩张钳。穿刺针，套管，空针。导丝和推送架。带有孔内芯气管套管。刀片。皮肤扩张器。弹力(tnl)固定带。第七页，共三十二页。操作步骤第八页，共三十二页。第一步：病人面朝上平卧，颈肩部第一步：病人面朝上平卧，颈肩部(jin b)下方垫物使头后仰成过伸位下方垫物使头后仰成过伸位第九页，共三十二页。第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部避免损伤气管插管。可以在局部(jb)行局麻。建议选用行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。软骨环之间为穿刺点。第十页，共三十二页。第三步：在选择的穿刺点切一个第三步：在选择的穿刺点切一个(y)1.5-2.0厘米的横切口。厘米的横切口。第十一页，共三十二页。第四步：空针抽半管生理盐水第四步：空针抽半管生理盐水(shnglynshu)，接穿刺针穿入气道，回，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。抽有气泡。第十二页，共三十二页。第五步：送入导丝。第五步：送入导丝。第十三页，共三十二页。第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织(zzh)和气管壁和气管壁。第十四页，共三十二页。特别注意：在扩张前应该上下拉动(l dn)导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。第十五页，共三十二页。第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开打开(d ki)的状态下移去扩张钳。的状态下移去扩张钳。第十六页，共三十二页。第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体(shnt)纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。第十七页，共三十二页。第九步：沿导丝放入带内芯的气切套第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管管(to un)，拔出内芯和导丝。，拔出内芯和导丝。第十八页，共三十二页。气管(qgun)(qgun)切开术的并发症早期窒息或呼吸骤停出血手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶气胸、纵膈气肿环状软骨损伤中期气管、支气管炎血管腐蚀和大出血高碳酸血症肺不张气管套管脱出气管套管阻塞皮下气肿吸入性肺炎和肺脓肿后期顽固性气管皮肤瘘管喉或气管狭窄气管肉芽组织过长气管软化拔管困难气管食管瘘气管切开伤口瘢痕高起或挛缩第十九页，共三十二页。（一）皮下气肿最为常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。听诊有捻发音或小爆破音。发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。也可由纵隔气肿蔓延至颈部。应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情(bngqng)予适当的治疗。皮下气肿一般不需特殊治疗。轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收。第二十页，共三十二页。（二）气胸(q xin)(q xin)右胸膜顶较高，以儿童为甚。若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤及胸膜顶引起(ynq)气胸。若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可立即死亡。气胸的症状比较明显，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。拍摄X线片检查可明确诊断。轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。第二十一页，共三十二页。小儿较常见。多因剥离气管前筋膜过多所致。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵隔的壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。纵隔气肿的轻重有很大不同(b tn)。轻者症状不明显，一般均有胸痛。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片检查显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气阴影。轻度纵隔气肿无需治疗。气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时应施减压术，将气体放出。（三）纵隔(zngg)(zngg)气肿第二十二页，共三十二页。（四）出血(ch xi)(ch xi)可分为手术早期出血及中后期出血。早期出血又称原发性出血，多由手术止血不充分引起。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张容易出血。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜。中后期出血，又称继发性出血。多发生于手术后610日，亦有发生于术后一月至数月者。少量出血多由于创口感染、肉芽组织增生所致。但有时少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉(dngmi)壁，加之感染致无名动脉(dngmi)糜烂破溃，而致大出血。第二十三页，共三十二页。1.气管切开的位置不应过低，不可低于56环；2.尽量少分离气管前软组织，避免(bmin)损伤前壁的血液供应；3.选择适当的气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管的位置，或换一较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出，亦应立即换管；4.使用带气囊的气管套管者，应间断放松气囊，防止气管局部缺血感染坏死；5.争取早日拔管。预防预防(yfng)(yfng)致命性大出血应注意：致命性大出血应注意：第二十四页，共三十二页。（五）窒息(zhx)(zhx)或呼吸骤停儿童多见。小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引起窒息。在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠高浓度的二氧化碳的刺激来维持呼吸。当气管切开后，突然吸入大量的新鲜空气，血氧增加，二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合气体吸入，注射(zhsh)兴奋剂及纠正酸中毒。第二十五页，共三十二页。（六）急性(jxng)(jxng)肺水肿多发生于呼吸困难较久的病人。气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。患者出现渐进性加重的呼吸困难，两侧肺底有水泡音。治疗方法可在气管套管上接一单向活瓣的“Y”形管，呼气时使气体通入一水瓶增加呼气的阻力即增加肺泡内呼气的压力。吸气时则通过另一管直接吸入新鲜空气并无阻力，然后将水瓶内的水量逐渐(zhjin)减少，二月内使呼气阻力完全解除。第二十六页，共三十二页。（七）肺感染(gnrn)(gnrn)及肺不张经气管套管的非生理性呼吸可引起支气管炎(zh q un yn)、肺炎等并发症。有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张。故在气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道分泌物是极重要的。若只给抗菌素及氧气，不但无效而且会延误抢救时机。第二十七页，共三十二页。（八）气管(qgun)(qgun)食管瘘较少见。多发生于术后210周内，见于以下两种情况：手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管。气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡及感染。气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊。治疗：轻者更换短的气管套管；下鼻饲管，使糜烂处及瘘口处的刺激减少得以休息，同时加强营养(yngyng)，待其自愈。重者需行手术缝合及肌肉修补术。第二十八页，共三十二页。（九）拔管困难(kn nn)(kn nn)拔管困难的原因包括：引起喉梗阻的原因尚未完全解除；气管切开位置过高，损伤环状软骨及第一气管环，形成新的狭窄；气管切口过大，气管套管套囊的压迫及气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化致气管前壁下塌，气管狭窄；气管前壁肉芽组织过长；功能性呼吸困难。治疗：要寻找拔管困难的原因加以(jiy)治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术。第二十九页，共三十二页。（十）顽固性气管(qgun)(qgun)皮肤瘘管见于戴管久者及喉气管恶性肿物放射治疗后。其颈部皮肤沿创口周进入气管。拔管后可形成(xngchng)气管瘘，其周围皮肤因放射或损伤，修复能力较差。可先用锐利刮匙刮除瘘管口上皮，蝶形粘膏拉紧，促进瘘口自行封闭。如不成功则需行瘘管缝合术。第三十页，共三十二页。术后护理术后护理1、保持套管通畅：随时吸痰。、保持套管通畅：随时吸痰。2、维持下呼吸道通畅：吸痰，、维持下呼吸道通畅：吸痰，用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水。3、保持适宜、保持适宜(shy)(shy)的温度和湿度：室温的温度和湿度：室温22左右，湿左右，湿度在度在90%以上。以上。4、保持颈部切口清洁，预防感染。、保持颈部切口清洁，预防感染。5、防止套管阻塞或脱出、防止套管阻塞或脱出6、拔管喉阻塞解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，、拔管喉阻塞解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，无呼吸困难可以拔管无呼吸困难可以拔管。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结经 皮 式 气 管 切 开 术PORTEX PERCUTANEOUS TRACHEOSTOMY KIT。I.C.U.的医护人员可控制整个过程。手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部(min b)、胸、腹部甚至到会阴部。应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。若纵隔的壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸第三十二页，共三十二页。