糖尿病低血糖的临.ppt

糖尿病低血糖的临床(lnchun)特点及处理 北京协和医院内分泌科李玉秀第一页，共三十三页。一、一、糖尿病相关糖尿病相关(xinggun)低血糖的定义低血糖的定义 l（一）轻度低血糖（一）轻度低血糖l1.伴有低血糖症状，血糖检测证实血糖水平低于3.1mmol/l，患者可以自行处理经口服含糖食物(shw)或葡萄糖后症状好转。l2.无低血糖症状，但血糖检测证实血糖水平低于3.1mmol/l。l（二）症状性低血糖（二）症状性低血糖 l1.伴有低血糖症状，且患者可以自行处理，但无血糖检测证实。l2.伴有低血糖症状，患者可以自行处理，血糖大于3.1mmol/l（56mg/dl）。l（三）夜间低血糖（三）夜间低血糖 l从入睡到晨起时间内，睡眠过程中发生的低血糖。l（四）重度低血糖（四）重度低血糖 l伴有低血糖的中枢神经系统症状，不能自行处理，且具备血糖3.1mmol/l，或经注射胰高糖素或葡萄糖后症状好转。第二页，共三十三页。二、血糖(xutng)控制目标与低血糖(xutng)l临床血糖控制目标临床血糖控制目标：尽可能达到正常(zhngchng)，没有不可接受的低血糖。l临床血糖限制因素临床血糖限制因素：低血糖是1型糖尿病（也包括2型糖尿病）血糖控制的主要限制因素。第三页，共三十三页。强化治疗可显著强化治疗可显著(xinzh)降低血糖降低血糖第四页，共三十三页。强化强化(qinghu)治疗可显著降低血糖和微血管并发症。治疗可显著降低血糖和微血管并发症。l;第五页，共三十三页。强化治疗(zhlio)(zhlio)伴有低血糖事件增加第六页，共三十三页。血糖血糖(xutng)控制与低血糖控制与低血糖(xutng)事件的发生事件的发生相关相关第七页，共三十三页。糖尿病控制改善糖尿病控制改善(gishn)的代价的代价低血糖低血糖l;第八页，共三十三页。强化治疗增加强化治疗增加(zngji)低血糖事件危险低血糖事件危险 l;第九页，共三十三页。l强化(qinghu)治疗增加低血糖的风险;第十页，共三十三页。强化强化(qinghu)血糖治疗以低血糖增加为代价血糖治疗以低血糖增加为代价 l;第十一页，共三十三页。2型糖尿病患者接受胰岛素治疗(zhlio)时低血糖事件较1型少的原因：l存在胰岛素抵抗l有内源性胰岛素分泌(fnm)l对抗低血糖的反调节机制受损较轻l对低血糖察觉能力的受损较轻第十二页，共三十三页。多数2型糖尿病患者没有(miyu)用胰岛素治疗:l采用饮食、二甲(rji)双胍、阿卡波糖和格列酮类治疗的患者:不发生低血糖。l采用磺脲类和格列奈类药物治疗的患者:可能发生低血糖。第十三页，共三十三页。胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖波动(bdng)较小，不易发生低血糖的原因：l细胞(xbo)残存有一定功能(可测到C肽)l仍存在对抗胰岛素的激素调节l多有胰岛素抵抗l较少发生低血糖昏迷l低血糖发生越频繁、持续时间越低血糖发生越频繁、持续时间越长，患者预后越差长，患者预后越差第十四页，共三十三页。2型糖尿病患者发生重度低血糖的危险(wixin)因素l年龄大l病程长l胰岛素治疗(zhlio)10年以上l日常血糖波动大l对低血糖的察觉能力受损l对抗低血糖的反馈调节机制受损第十五页，共三十三页。2型糖尿病低血糖研究现状型糖尿病低血糖研究现状(xinzhung)和局限和局限l相关研究较少l2型糖尿病是一种(yzhn)异质性疾病（个体差异大）l不同研究对低血糖的界定不同l多为回顾性研究（依靠患者的回忆），资料可靠性较差第十六页，共三十三页。反调节激素分泌反调节激素分泌(fnm)阈值的比较阈值的比较第十七页，共三十三页。健康人保护性反馈调节健康人保护性反馈调节(tioji)阈值阈值l健康人对低血糖反应(fnyng)的保护性反馈调节阈值第十八页，共三十三页。2型糖尿病患者(hunzh)低血糖的特点：l在疾病(jbng)早期，l（1）严重低血糖的发生率明显少于1型糖尿病。l（2）对抗低血糖反应的反馈调节受损较轻，保护性激素的分泌阈值高于1型糖尿病患者，反馈调节对机体的保护作用更强。l（3）对低血糖的察觉能力受损较轻。l随着病程延长、随着病程延长、细胞受损加重，细胞受损加重，机体的反馈调节能力逐渐降低，机体的反馈调节能力逐渐降低，严重低血糖事件增加。严重低血糖事件增加。第十九页，共三十三页。2型糖尿病发生重度低血糖的危险型糖尿病发生重度低血糖的危险(wixin)因素因素l年龄大l病程长l胰岛素治疗10年以上l日常血糖波动大l对低血糖的察觉(chju)能力受损l对抗低血糖的反馈调节机制受损第二十页，共三十三页。2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)低血糖的特点低血糖的特点l在疾病早期l1.严重低血糖的发生率明显少于1型糖尿病l2对抗低血糖反应的反馈调节(tioji)受损较轻l保护性激素的分泌阈值高于1型糖尿病患者l反馈调节对机体的保护作用更强l3.对低血糖的察觉能力受损较轻l随着病程延长、随着病程延长、细胞受损加重，机体的反馈细胞受损加重，机体的反馈调节机制逐渐降低，严重低血糖事件增加调节机制逐渐降低，严重低血糖事件增加第二十一页，共三十三页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)中严重低血糖的发生率中严重低血糖的发生率l据Leese等报道：l（严重低血糖的发生率以次/100人/年表示）l接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者：11.8l服用(fyn)口服降糖药的2型糖尿病患者：0.05l1型糖尿病患者：11.5第二十二页，共三十三页。严重(ynzhng)低血糖症l危险因素包括危险因素包括：l胰岛素过量l胰岛素注射技术错误l饮食因素l漏餐或延迟进餐l饮用酒精l无法预测(yc)的运动l睡眠l一些不明原因等l危险性标志包括危险性标志包括：l无知觉l拮抗因素失调lC-肽水平检测不到l遗传因素l血糖控制过于(guy)严格l糖尿病病程长l高龄l胰岛素敏感性增强l其他因素l1型糖尿病中危险因素和危险性标志物：型糖尿病中危险因素和危险性标志物：第二十三页，共三十三页。夜间(yjin)低血糖的特点：l绝大多数夜间低血糖为无症状低血糖l有些患者睡眠质量下降(噩梦(mng)l清晨头痛l长期疲劳l情绪变化(主要是抑郁)l有些糖尿病患者的夜间低血糖“唤醒”机制受损，在夜间睡眠中发生低血糖时不能醒来。这会加重反复发作低血糖的恶性循环，对患者产生致命威胁。第二十四页，共三十三页。减少(jinsho)夜间低血糖的重要性：l反复发作的夜间低血糖会损害机体对抗低血糖的反馈调节机制，使低血糖事件(shjin)不断恶化.l夜间低血糖不仅会影响日间低血糖的发生情况，严重时还可能神经系统。第二十五页，共三十三页。低血糖的危害(wihi)：l因惧怕低血糖而放松血糖控制(kngzh)。l影响日常生活：开车（易出交通事故），工作，家庭生活。l行为改变。l认知功能受损。l大血管损伤:卒中、心梗、急性心衰、室性心律失常。l昏迷:只有血糖30mg/dL或长时间低血糖时才出现l导致死亡。第二十六页，共三十三页。低血糖受患者低血糖受患者(hunzh)行为影响很大行为影响很大l约94%的已知原因(yunyn)的发作都可归因于患者的行为第二十七页，共三十三页。易于发生(fshng)低血糖的患者：l1型糖尿病：l病程长l缺乏拮抗调节反应l强化(qinghu)治疗l胰岛素过量l剧烈运动或运动过量l漏餐或误餐。l2型糖尿病l肾功能异常l高龄/丧失自理能力l未按时就餐l药物过量、运动l近期体重下降l酗酒(抑制拮抗(jikn)激素反应)l肝肾功能异常l药物作用（受体阻滞剂或ACEI类）。第二十八页，共三十三页。低血糖的诱因低血糖的诱因(yuyn)及预防及预防l低血糖的发生与多种因素密切相关：饮食（量和时间）、运动、高龄、饮酒、肝及肾疾病、多种药物相互作用。l应加强患者教育，尽量避免发生。l血糖越接近达标，低血糖发生的风险越大。l治疗早期对药物及治疗方案（安全、简单(jindn)）的要求更高，多因素致血糖波动较大，甚至会因此影响依从性。第二十九页，共三十三页。低血糖的发生(fshng)与多种因素密切相关：l饮食（量和时间）、运动、高龄(golng)、饮酒、肝及肾疾病、多种药物相互作用。l加强患者教育，尽量避免发生低血糖。l血糖越接近达标与低血糖的发生风险共存。l治疗早期对药物及治疗方案（安全、简单）的要求更高，多因素致血糖波动较大，甚至会因此影响依从性。第三十页，共三十三页。糖尿病相关低血糖重要(zhngyo)提示：l预防重于治疗。l设定合理的治疗目标。l平衡强化(qinghu)治疗收益与低血糖风险。l患者教育：让患者了解低血糖及如何预防；生活规律，避免不适当的饮食和运动。l合理的药物选择。第三十一页，共三十三页。谢谢谢谢(xi xie)第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结糖尿病低血糖的临床特点及处理(chl)。2.无低血糖症状，但血糖检测证实血糖水平低于3.1mmol/l。2型糖尿病患者接受胰岛素治疗时低血糖事件较1型少的原因：。采用饮食、二甲双胍、阿卡波糖和格列酮类治疗的患者:不发生低血糖。胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖波动较小，不易发生低血糖的原因：。1.严重低血糖的发生率明显少于1型糖尿病。绝大多数夜间低血糖为无症状低血糖。约94%的已知原因的发作都可归因于患者的行为。谢谢第三十三页，共三十三页。