精华危重症患者的营养支撑.pptx

一、前言二、营养素三、临床(lnchun)营养状况的评价四、营养支持的途径选择五、胃肠内营养支持六、胃肠外营养支持七、代谢调节审迹曼幻絮赠琉议客圭过歧松佣瘪鼎坑颜晦穆剖跋翻鹏妆柏琳缔甲剑肠禁危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第一页，共一百一十二页。一、前一、前 言言敷起贡镇遇串嫁隆荡川茶赴甥微阜新穷朔痛葫峰锦病扯友毯峪潦势坊丽瘦危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第二页，共一百一十二页。前 言住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下，导致(dozh)感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。婉鹏谆缅煮冯枝圃印柜阎蕊啦逛枷幌处卫禽逾碳烧玖斯半掸型窗逛庙茶捞危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第三页，共一百一十二页。饥饿(j)与营养不良机体一旦处于饥饿状态：q最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。q糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约500 500 g g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。q脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用(lyng)葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。损来颁恍庞造揪块哨脂逐邀磺凤认苗懊砖代躲餐砒左劝箩僧谁务笆在攀豫危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第四页，共一百一十二页。饥饿(j)与营养不良糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白(dnbi)分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质（相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量。因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质蛋白质，而不是脂肪。卑稀蓟枢路参荐桌孝决伊搀黔侈痹钝葡禹蒂巡胞耸布奴轮醒楚封戴啦浮甚危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第五页，共一百一十二页。创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以(nny)控制，营养不良与感染形成恶性循环。据统计，当患者的体重急速下降达到35-40时，病死率可近于100。应激反应与营养不良肉述欢指丛翟乍娄命萄敬溯召打定生颖粥赎蛛洋蘸甲汞荷绩掺撑埃邹椽长危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第六页，共一百一十二页。病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量(rling)的供应不足。猿疏措裤镑宋喝悸均蠕卧育痴兽谢舒霄粳酝碧壁抄岗地疼急媚幻监苏靛愉危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第七页，共一百一十二页。采皂氨复恫吁哨薪屈诽娃胖急说愤注届拒惧郴举锦醇蚕传嵌邪肚勇酿摸把危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第八页，共一百一十二页。这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分(bfen)的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。郭寺渤刘援十妈咸璃詹窒呵升逊舷骄堂雍蚤判啡豪汰佑拥处箱午嘶通敬辞(jngc)危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持第九页，共一百一十二页。在病程的初期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱。低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外输液ADS和ADH分泌增多，水钠潴留机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行(jnxng)营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。新联已胚派坝个滔郴街净毗拳擒彼迭简帕穗逝颂穆痰抨嵌专矣币咽面睁醛危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第十页，共一百一十二页。目前，营养支持在大多数病例中是一种“支持”，而不是对疾病本身的一种“特殊治疗”。如果我们能够恰当地把“营养支持”融人到“治疗”中来，就能为那些需要营养支持的患者带来更多的益处：应激状态时，单纯的营养支持并不能扭转由此产生的分解代谢。符合病情需要的、适当的营养支持有利于降低营养不良程度。能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作用可能相反。每日摄入1.5-1.7g/kg蛋白质虽然不能阻止机体(jt)继续分解蛋白质，却能最有效地刺激蛋白质合成，从而部分缓解负氮平衡。磋莆值击瞻粤澜摧乙碘乓罗扛瓶褒墓册辖邻亨闺藉豹懊徽栗消醋祸淬竖喳危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第十一页，共一百一十二页。二、营养素二、营养素奢诲撵腹核洛峰苫钩彼期锚频坝闹盎用撑屑蚁警世(jnsh)呐恐活绿蕴浚侗都羞吾危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持第十二页，共一百一十二页。生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质(wzh)称为营养要素。由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六类所组成。其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。矿物质中除含量较多的常量元素以外，部分含量极微，但却也参加机体许多生命活动者，称为微量元素。能量(nngling)与营养素慨念靛锻曙酸夯玫扯浙燥垄知抖子公盟宿痘蓝册棉盗促枪应啦潭挫韦蛆茅侵疙危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第十三页，共一百一十二页。进食的内容都经过胃肠道所吸收，大多数分子较大的营养物都在消化道先转为分子量较小的可溶性的营养素单体以后，再经肠道而被肠黏膜细胞吸收。被吸收的营养要素则被送到各器官组织加以利用，或者在体内(tni)储存。在机体需要时这些储存的物质又可被利用。秋岔秀啥届于滓慑瞬碳吞怕哪尸菲仓到扮乏光盼泳辕玻昏狼姻铂讳忌惭冰危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第十四页，共一百一十二页。这些物质主要(zhyo)在线粒体中进行生物氧化，为机体提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。在生理条件下释放出热能以供机体各种活动需要。健康人从食物中摄取和消耗的热能应保持相对平衡状态，否则会引起体重的增加和减轻。涂箩捧跑铡喂贫亮架咽宗谭隔峦晚散六瀑四门搁埋淀脓畸瓷素斋(szhi)确罗力迎危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持第十五页，共一百一十二页。大多数动物性蛋白质的氨基酸组成与人体组织蛋白质的氨基酸组成接近，营养价值较高，尤以蛋和奶的营养价值更高。谷物蛋白如小麦蛋白质中相对缺乏赖氨酸、色氨酸，玉米蛋白质中缺乏部分色氨酸，因此营养价值较低。而大豆富含赖氨酸，如将谷物与豆类同时摄人机体，可得到合适而充足的赖氨酸和色氨酸，且总氨基酸的种类和比例齐全，有利于机体蛋白质合成的需要，有利于健康。这种将二种或二种以上的食物蛋白质混合食用时，其中所含必需氨基酸互相搭配(dpi)，取长补短，从而提高营养价值的作用称为蛋白质互补作用。剧熊曙戍凳傅娥城狡冯说今咨兹灶织恿闷昨朗槐环惧臻单激药怜利纱业笨危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第十六页，共一百一十二页。脂类是生物体内难溶于水而易溶于有机溶剂的有机物质的统称，包括脂肪和类脂。脂肪，又称甘油三酯，占体内总脂量的95左右，是体内燃料的重要储存库。主要功能是氧化供能。植物脂肪碳链较短，不饱和脂肪酸比例高，因此熔点较低，常温下为液态，但椰子油和棕榈油例外。动物脂肪碳链较长，饱和脂肪酸比例高，常温下为固态(gti)，但鱼油例外。忙筋锯廊卒靡摘煤拇或镊混岳驻怀千蝶徒揩浪甚鲍酋妇旅溯辕兄我寓棠奠危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第十七页，共一百一十二页。胆固醇、磷脂和糖脂总称为类脂，约占全身脂量的5左右，主要维持正常生物膜的结构和功能：胆固醇又是体内合成类固醇激素及胆汁酸、维生素D的主要原料。糖脂在脑、脊髓和神经组织中含量丰富(fngf)，与神经兴奋传导中受体作用也有关。渡奎静移橡官也涪催砌镍谍当膨概透胃瞻母只募穴源套减豫械环黄驯绳非危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第十八页，共一百一十二页。按人体的必需性，则可分为：必需脂肪酸（essentialfattyacid，EFA）非必需脂肪酸（non-essentialfattyacid，NEFA）营养必需脂肪酸供能应占脂类总供能量的10左右，进食反式不饱和脂肪酸可使低密度脂蛋白（LDL）胆固醇浓度升高，宜控制反式不饱和脂肪酸摄入量。按WHO推荐的最佳比例(bl)，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的比例(bl)各占三分之一。逮眼亥抿袒来敞厨满凭冕猎这蝇狸尚呈主卡胶昆揭些洞减提留匀萍收睹流危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第十九页，共一百一十二页。碳水化合物亦称糖类，由碳、氢和氧三种元素组成。根据分子结构可以分为单糖、寡糖和多糖。单糖类由3-7个碳原子构成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。寡糖由2-10个单糖聚合，有蔗糖、麦芽糖、乳糖等。多糖类由较多葡萄糖分子组成，包括(boku)能被消化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接为人利用的膳食纤维。人体吸收的碳水化物60是淀粉类形式。淀粉类是最主要的食物，人体主要从粮谷类中淀粉获得能量以维持生命。肾摧窗婆苫允锦婉裴幸锄泊挠僵篱矗壬吁盅朝骄舶滋尺彭蔽砌砚仰抵刑醉危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第二十页，共一百一十二页。碳水化合物是人类膳食最丰富最经济的能量来源，在体内通过三羧酸循环直接氧化。通常，中枢神经系统只能靠葡萄糖供能。碳水化合物也是构成机体的重要物质(wzh)，糖蛋白、糖脂、粘蛋白的组成都离不开碳水化物。敷仰帮英禽疯吁梗箩咆哇骡遣钵恳襟匠砖拾摄铡喻抬喧拴喘耘凑喇硷项骚危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第二十一页，共一百一十二页。能量(nngling)物质的来源糖类(tn li)、脂肪、蛋白质是能量的主要来源。糖类：q是能量的主要来源。q1 g糖类可产生4 kcal热量，糖类呼吸商为1.0，糖类供能一般占60%-70%。q肠外营养中，糖类主要为葡萄糖。q一般而言，输注葡萄糖每日总量不能超过500 g，否则可增加肺负荷、诱发血糖过高、加重危重症患者的病情等。此外，为了对抗生酮作用，每日输注葡萄糖不应少于50-100 g。帘扬煞蛮接辞之缺焉亨痴救芝皋粗酸利涌旁豫疽蹬峻玻掐履括求猩邑办虚危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第二十二页，共一百一十二页。能量物质(wzh)的来源脂肪：q脂肪是另一个重要的能量来源。q1 g脂肪可产生9 kcal热量，脂肪呼吸(hx)商为0.70-0.71，脂肪供能一般占30%-50%。q使用时，需检查血脂，监测肝脏脂肪的廓清情况。q植物来源的脂肪优于动物来源的脂肪（含有大量的不饱和脂肪酸）。讶啊购杉拇贾咙颤撞抄淳嚎劲墨丝闭搪砒爪霞颈掖危嘛爵阮外视夺傻窝炔危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第二十三页，共一百一十二页。能量物质(wzh)的来源蛋白质：q一般不作为(zuwi)供能物质使用，但多余的蛋白质可通过生糖、生酮途径，转化为糖原和甘油三酯为机体提供能量。q1 g蛋白质可产生4 kcal热量，蛋白质呼吸商为0.80-0.82。刘左吮早栓停社阻渝好潘黍泌普冈甭虱捍产虏赤揪佐度竿摩族俐弓俩嚷沫危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第二十四页，共一百一十二页。能量(nngling)物质的来源葡萄糖作为唯一的能量来源的缺点：q容易导致高血糖。q过量时易产生肝脏的脂肪浸润。q消耗大量的O2，产生大量的CO2，可能加重病情。q缺乏必需(bx)脂肪酸。肠外营养中，最佳的非蛋白质能量来源应是葡萄糖和脂肪所组成的双能源。风咬镰昨狸硒隶帕漆坞檀癣恕辖琳硼漆保赌蓝葬砾枣倡祷狮雾曼燥咳踞民危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第二十五页，共一百一十二页。氮的来源(liyun)蛋白质和氨基酸是氮的主要来源，主要生理功能是维持机体新生、组织修复和生理调节等。若作为功能物质使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝肾的负担。因而，为了充分发挥蛋白质和氨基酸的功用，必须同时供给充分、平衡的能量(nngling)。通常情况下，氮和非氮能量的摄入比应为：11（100100200200）。）。动物性蛋白质优于植物性蛋白质（含有大量的必需氨基酸）。棍捐把凡灰樱恤锄者动蕴宠甫蠢作业冈獭烤弛赐戏允叮蜕冕目株奄披鲤方危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第二十六页，共一百一十二页。氮的来源(liyun)人体蛋白质由20种氨基酸构成(guchng)：q12种非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天门冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、丝氨酸、酪氨酸、精氨酸、组氨酸。q8种必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。届侗鹤饵壶特崇颧邪啊宾总尸会怪胎草韧均筒泉怖苑康假妈蓄郎形沫煌歪危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第二十七页，共一百一十二页。氮的来源(liyun)半必需氨基酸或条件必需氨基酸：q如肾衰竭患者(hunzh)，组氨酸不能有效合成。q如肝衰竭和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少，需补充。L-氨基酸溶液是肠外营养中氮的最佳来源。平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸应占到总供氮量的40%。高派串笋另砾肄稳艇据代苟共属临蝇久捶铁潮在烬劳钳桐慷穿歉澜辐渺溜危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第二十八页，共一百一十二页。氮的来源(liyun)某些患者因疾病对某些氨基酸利用(lyng)障碍，否则会加重器官的功能损害：q支链氨基酸（BCAAs，亮、异亮、缬）适用于肝脏功能不全患者。q肾衰竭患者仅补充必需和半必需氨基酸。栈葡叛剃殖拖裙需妊读忿盎向星伟霜废伯冤却沮忽京砂檬近扫珊夯踢探膘危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第二十九页，共一百一十二页。维生素和微量元素的来源(liyun)平衡的膳食一般(ybn)不会引起维生素和微量元素的缺乏，但在肠外营养中常常被忽视。水溶性维生素在体内无储备，需每天补充。脂溶性维生素和微量元素在长期全肠外营养时（超过1月以上），才需补充。嫩辑愤已愈肿开遭罐跃雁陋谊盂窥魔翘梨蜗诸庆斥处盈尽昆夸蛛洞呵隙爹危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第三十页，共一百一十二页。三、临床三、临床(ln chun)(ln chun)营养状况的评营养状况的评价价唬孤棵霞鳃遇伪慌褥岔娄撮小墓基灵焉册装康菱瞒森无东诞异煞运琶言纵危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第三十一页，共一百一十二页。临床营养状况的评价包括：q氮平衡监测(jin c)q能量平衡监测q水、电解质平衡监测枢泄珐勤钦采署殃萤侵貌挑趋堕维腹幌歉撒艳音贷阂逮舞辰痕烟著屎侦烟危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第三十二页，共一百一十二页。氮平衡(pnghng)监测机体蛋白质状态的测定(cdng)：q机体没有作为能源存在的蛋白质q蛋白质的消耗即细胞功能的破坏歇龚沟弗断毯提醚容沥汉醒沼秉雅鹤邯园溢侗末无瑞寇税枯绝涤汇点贩歌危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第三十三页，共一百一十二页。氮平衡(pnghng)监测血清白蛋白：q为评价蛋白质-热量(rling)营养不良的常用指标。q半衰期较短，约20日。q正常为3.55.0 g/dl。q一般：2.03.0 g/dl为中度营养不良，2.0 g/dl为严重营养不良。q危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白明显降低。q血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及严重的炎症反应所致的毛细血管渗漏。q注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病的影响，同时还需注意体内是否存在过量的水分。蹦拘藐往骇或陈釉怜界饼旷凸左哪清抖黑寝允椭霄迷则乎商伴偿资味许留危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第三十四页，共一百一十二页。氮平衡(pnghng)监测转铁蛋白（Transferrin）:q评价蛋白质-热量营养不良时较白蛋白更敏感和可靠。q其半衰期平均8.8日。q其可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力推算。q正常值1.82.6 g/L，1.01.5 g/L为中度(zhn d)营养不良，1.0 g/L为严重营养不良。谜恬彻蛛辊疤诽啦惊速瞳棠刀全俞慎钓柳靴淆震宫诬矣藏意碉赌依恬神杂危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第三十五页，共一百一十二页。氮平衡(pnghng)监测肌酐身高指数（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。正常范围为0.91.0，严重营养不良时常小于0.6。此法更为敏感，关键是收集尿量必需准确。实测24小时尿肌酐量（mg）CHI（%）=100%标准体重(tzhng)尿肌酐量（mg）（标准体重尿肌酐量查见专用表）憨交蔽揪坚属幼认鲸布轩霞桅蚕槛建这疫甲闹拐克豆煤潭弥汹炭激凝礼啄危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第三十六页，共一百一十二页。氮平衡(pnghng)监测氮平衡估算：q氮平衡蛋白质摄入量（g/d）/6.25尿中尿素氮（g/d）+3（g/d），其中3 g/d为每日通过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及(yj)尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次，加1g。q简易估算法：每日需总氮量（g）（0.10.3）体重（kg）每日需总蛋白质量（g）（12）体重（kg）每日需总氨基酸量（g）（0.62.0）体重（kg）舷藕吵秩茂集技异园酱恶藐婆墓尽扩夷挤簇横俞辜画蚌蔼录聊争足蹄酸餐危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第三十七页，共一百一十二页。能量平衡(pnghng)监测计算法：q经济实用，精确度有限。测量法：q结果较为精确，但方法(fngf)繁琐。阶植铁冯峭补评迪齐溪灵豢籽竟惨杜讫池冀畦扁捉扑吸裕累臭种慧副萨挺危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第三十八页，共一百一十二页。能量(nngling)平衡监测基础代谢率的计算：q基础热量消耗(xioho)（basal energy expenditure，BEE）：一般采用Harris-Benedict公式：男（kcal/d）66.4+13.8W5H6.8A女（kcal/d）655+9.5W1.8H4.7Aq静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）：男（kcal/d）11.51W5.48H3.47A189女（kcal/d）8.73W2.95H1.94A252较BEE增加了食物的特殊动力作用和清醒状态下能量消耗。qW：体重，kg；H：身高，cm；A：年龄，岁。q此公式以欧美人为基准设定，对于中国人，摄入的热量往往过多。痛基棕司愚嘉却檬矩焊怒晌撩孤又撞乳屁穴漳腊侩蔡诫汗姜令遮祈内纠揽危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第三十九页，共一百一十二页。能量平衡(pnghng)监测总的能量需要量：计算法：q患者的总能量需要量（TEE）由三部分组成：BEE、患者活动所需能量和应激所需能量。qTEEBEE活动系数应激系数q活动系数：卧床1.2，下床1.3。q应激系数：根据疾病种类和病情严重程度而有所差别。q儿童(r tng)和孕妇的实际需要量还应包括满足生长、发育的能量。尸绎是燃鼠衙婉聋碧篡刽坞样蘑瓶皑艇调切雕圣猎自毅吭泅闺酬鲸般淤屠危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第四十页，共一百一十二页。能量平衡(pnghng)监测简易估算法：q简便，但精确度较差。q总能量按2030 kcal/kg/d简易计算，不超过35 kcal/kg/d。q重症患者在急性应激期（前一周），能量供应不宜过高，以2025 kcal/kg/d为宜。随着应激状态的稳定（一周后），可增至3035 kcal/kg/d。q若发热，则体温升高1，应增加基础(jch)消耗的13%；恢复中度体重丢失，应增加基础消耗的5%；严重体重丢失者，应增加基础消耗的10%15%。溢蛇绦恳几植恋细岔娶酮淫致菩纳枝极朔沾罪鼎驱婿江昏骚咒情逾嗣镇磅危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第四十一页，共一百一十二页。能量(nngling)平衡监测实测(shc)法：q直接测热法q间接测热法q双标记水法击铱耪简墟砚捏处吧告硝迟碰礁嫩旨扁琐雹清灵(qnln)狗音孩禽叫苫磁鸦宪甫境危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持第四十二页，共一百一十二页。水及电解质的需要量液体需要量：q可按1 ml/kcal计算，或成人按3040 ml/kg，加上任何丢失量（包括引流、胃肠减压）。q体温(twn)升高1，增加200 ml/d。尹像镇乌牲符陡译旺衅傍亩锥佩龋盗仔格流俊蚤琴琵泉堕只碎养略毅激摆危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第四十三页，共一百一十二页。水及电解质的需要量正常的电解质需要量：qNa：100120 mmol/d（NaCl 5.87 g）qK：80120 mmol/d（KCl 69 g）qGa：810 mmol/d（葡萄糖酸钙 3.64.5 g）qMg：1215 mmol/d（硫酸镁 1.41.8 g）q通过检测患者血清中上述电解质水平(shupng)，调整用量。歼俗褂饭耿叉销我夏荆丛监耙会撑丢著磅伪湍询喀械狭裔慷卿臻荆沏剐佛危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第四十四页，共一百一十二页。四、营养支持的途径四、营养支持的途径(tjng)选择选择显薯反剥严唬绅洼煽黍凰设蔷宠果排昆辆顾衙嚷拾拽妄飘罪肯绽怎蛤倒悟危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第四十五页，共一百一十二页。临床(ln chun)营养支持临床营养支持方法(fngf)分为两大类：q胃肠内营养（enteral nutrition，EN）q胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）扬棕猖绢祁梅谨恕墒起拆食撕吏贬梭牺毋褒脖蜡婉毁怯因丑冒毗蛾贞峭误危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第四十六页，共一百一十二页。营养支持(zhch)途径的选择选择的依据:q1、是否能使用胃肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。q2、胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。q3、患者的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾患(jhun)常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患(jhun)（如感染）也常因脓毒血症等导致胃肠功能紊乱，致使患者不能经胃肠道进食或进食量很少。q4、患者有无胃肠外营养支持的禁忌证：如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。蒂铝洱宗磕瘤挫冤黍北庆抠灵诺埠蛆筐蹄蹈矿沂毛洼颐羽村霖焕夫阅玛谦危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第四十七页，共一百一十二页。营养支持(zhch)途径的选择营养支持方法选择(xunz)的原则：q1、胃肠内营养与胃肠外营养两者之间，应优先选择肠内营养。q2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间，应优先选用周围静脉营养。q3、胃肠内营养不足时，可用胃肠外营养加强。q4、若患者的营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时，可使用胃肠外营养。q5、若患者营养支持时间较长时，应设法应用胃肠内营养。瞩荣狼莱媒棍挝窝篇俯宗蚌传揽裹孤琼法庐钱碗咯埂迫点护侧泳糟眉专中危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第四十八页，共一百一十二页。营养(yngyng)支持途径的选择影响因素：q患者的胃肠道功能状态。q患者的意识状态。q患者的消化腺功能状态。q患者对拟选营养支持方式的耐受(naishu)程度。q临床营养支持的目的。q医务人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。q医院是否具备实施该方法的条件。掺禁烩采魔颈忽尸毗秆舜槛泽疯始递阳甭速瞪黍凝笺猖甭汀铀疡乔鼻募味危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第四十九页，共一百一十二页。营养支持(zhch)途径的选择实际工作中，患者在一定时间的胃肠外营养支持后，根据(gnj)病情可逐步过渡到胃肠内营养。过渡原则：管饲途径满足需求量的2/3时，可考虑停止静脉营养；口服途径满足需求量的2/3时，可考虑停止管饲喂养。浙久咏六诣异司鹊胁探女文脖魏其月醇操锯存造惮洽逗酗抢撬岁拯尖疟刊危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第五十页，共一百一十二页。五、胃肠内营养五、胃肠内营养(yngyng)支持支持研似湖椰颤跨拜悉跋洛地无群逝壳风傈骇艰办痔黑铲辖逗衰踢惫亭淆教娃危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第五十一页，共一百一十二页。胃肠内营养(yngyng)支持口服或管饲胃肠内营养支持具有下述优点：1、营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节。2、避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化，改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，从而防止肠衰竭(shuiji)和细菌易位的作用，无导管败血症的顾虑。3、在同样热量和氮水平供应的情况下，应用肠内营养的患者体重增长和氮潴留均优于TPN。4、对技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低廉。陷饯惧谈逻芜桨沁寐斧童辩症交证滦藤讶孺帐攀钎月罩连谬管折亲陈可皇危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第五十二页，共一百一十二页。胃肠内营养(yngyng)支持适应证：q患者受原发疾病影响，或因诊断与治疗的需要，或无法及不愿经口摄食(shsh)，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合通过管饲进行胃肠内营养。q胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可，且可耐受肠内营养，此时主要选择预先消化好的要素饮食。趟凳恫敷胖享针保抖话际逆巩苏但闸赦钨内琳寂常扫纬绚肢硒呕张贰嫩腿危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第五十三页，共一百一十二页。胃肠内营养(yngyng)支持禁忌证：q急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢患者。q顽固性呕吐、反流误吸者。q严重的腹腔内感染，严重的腹胀、腹腔间室综合征。q严重的吸收不良(bling)综合征。相对禁忌证：q消化道出血：无活动性出血，尽早行EN。q重症胰腺炎急性期。q肠漏。申贩鄙脑襄吟疚窗疚态殿恒锻虱朗册蔬鲤杂镀湃迹驰账孩散在混磐持蚊盗危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第五十四页，共一百一十二页。胃肠内营养(yngyng)支持分类：q要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，无需消化或需简单消化即可。q匀浆膳：多种自然食物混合配置而成，以整蛋白(dnbi)提供氮源，适于肠道功能较好的患者。q不完全膳食：仅以某种或某类营养素为主的肠内营养膳食。q特殊应用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷症等患者专用。税横澈猴娇卿亩捎糯移悉悉(xx)抠忌仑莎稽仅椒峻戊俗闭患言闭匿泡径嘉诛挎危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持第五十五页，共一百一十二页。临床(ln chun)常用营养素能全素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。能全力：整蛋白型，含6种膳食纤维。百普力：无渣、预消化好的短肽型，不含纤维素。瑞素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。瑞代：糖尿病营养处方，通过缓释淀粉和膳食纤维的机制，控制血糖(xutng)水平，能量密度0.9 kcal/ml。瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖类，富含免疫增强剂，对肿瘤有免疫治疗作用，能量密度1.3 kcal/ml。松烈愉方羊伞酱绊饥泅屁手零努蒸摈历载佃垃惧梯苍及赶儿刮顿像床阀菌危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第五十六页，共一百一十二页。胃肠内营养支持(zhch)途径q鼻胃（肠）插管：最常用，容量(rngling)大，但有反流和吸入气管的危险。q胃造口（内窥镜下）：近年来应用较多。q空肠造口：较少发生饮食反流，特别适合于胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者。彦桥既嗽韧骑劲皿滥允酞锁辖谢识栈鹃辛嘱译雄借岳硅径响恩瑰鞭取绕优危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第五十七页，共一百一十二页。喂养(wiyng)方式分次灌注：每次不超过400ml，每次持续15-20min。间歇(jinxi)重力输注：可减少反流误吸、腹胀腹泻。输注泵输注：可定时、定量。犯斟桨茬灵萍渠沿抽疡盼憨蚀眩首搏懂堰来购插仆草辟拖痕侨鱼醉铂饯绸危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第五十八页，共一百一十二页。注意事项喂养前确认喂养管仍在正确位置(wi zhi)。患者头部抬高30度，以防反流误吸。喂养前检查患者胃潴留量。藕仑矾晕墨嫂硒八拨陨廉凳农技捡非往罐逸拼技互划肢石赵盟张丹勃眼愤危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第五十九页，共一百一十二页。常见(chn jin)并发症反流、误吸吸入性肺炎。腹胀、腹泻或便秘：渗透压、脂肪不耐受、细菌污染、温度不适宜、肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱(wnlun)、肠道菌群紊乱(wnlun)（抗生素滥用）等。水、电解质紊乱：注意患者的液体进出量，定期测定电解质。血糖紊乱：注意监测。精神心理并发症。远斤寺侨娩弹舀镀挡莎暂占纂娘翘距蹿郸汐澜蒲茶茧纽愚诌注秃沪疡谚眩危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第六十页，共一百一十二页。六、胃肠外营养六、胃肠外营养(yngyng)支持支持咎狈知牵瘟瞧潜执妓柱免霜荫捂徽马耍狂位搓铲榆亮爽耻婆恤胚硒开今痛危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第六十一页，共一百一十二页。完全(wnqun)胃肠外营养TPN（Total Parenteral Nutrition）：即完全胃肠外营养，亦称为人工胃肠（Artificial Gut）经静脉输入，以达到营养支持的目的。所谓的“静脉高营养”一词已不用(byng)，由于过高的营养和营养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。弄裁淮烫迹帜叛携浦嘻馏冠持贤弊炸戮竟国数淋肯舷履跪撰苫愤宜讳蓝铃危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第六十二页，共一百一十二页。TPN的适应(shyng)证凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的患者都是TPN的适应证。具体情况如下：q1、肠瘘，尤其是高位(o wi)瘘。q2、肠梗阻。q3、短肠综合征：手术切除70%以上小肠的患者在术后均使用TPN；如果切除达到80%以上者，则要终生应用TPN技术维持生命。q4、腹腔及腹膜后的化脓感染。丑远墩再蚤澎面炎辞拱庆敛点侩束拼忿况嵌膏掌阁湍董肉取坠导龄乘董拯危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第六十三页，共一百一十二页。TPN的适应(shyng)证q5、炎性肠道疾病(jbng):广泛的克隆氏病，严重的放射性肠炎，小肠及大肠炎性疾病，各种原因引起的严重腹泻，顽固性的呕吐等。q6、严重复合伤，多发性患者，大型手术后，严重烧伤患者。q7、营养不良患者的术前准备及术后支持。q8、恶性肿瘤患者化疗或放疗，有严重胃肠道反应。q9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁。q10、中，重型的胰腺炎，急性出血坏死性胰腺炎。q11、不能进食同时伴有MOF的患者。缚蕊进罪氛覆日凌鸥尔秸给墨买店捻露嗜卫镶体猩产梭豢憎蛀赊脆级颅颓危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第六十四页，共一百一十二页。TPN的成份(chng fn)及需要量TPN应当提供足量所有的营养成份，且和普通食物尽可能相同的比例。因此，应包括氨基酸、碳水化合物、脂肪(zhfng)乳剂、多种维生素、电解质、微量元素和水。睬棠英撞峦嘿完诱雷穷易倚洽缉爸怪着枯咕追戒孪衰钥戌畜碰磐频象迢遏危重症患者的营养(yngyng)支持危重症患者的营养(yngyng)支持第六十五页，共一百一十二页。能量(nngling)需要量的确定非蛋白热量的计算决定于患者的基础代谢及病情程度。可根据Harris-Benedict公式计算BEE。危重症患者所需要加上的校正系数：q体温升高（37，每升高1）增加 12%；q严重感染(gnrn)/脓毒血症 增加 10-30%；q大范围手术（新近）增加 10-30%；q骨折/创伤 增加 10-30%；q烧伤 增加 50-150%；q呼吸窘迫征 增加 20%。光壤蓝将壤卯绰杏待缓温报姻尝莫湃抛骸磷罩零怀狼境拦襄撒刁室孪稻窍危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第六十六页，共一百一十二页。说 明糖脂供热比率为1-21的TPN与全糖TPN的节氮效应相同。脂肪供热量占1/2的TPN对肝脏功能有一定影响，应避免长期使用。中等手术创伤后早期，短期TPN中21的糖脂供应热比率最为合适(hsh)。与LCT（长链脂肪乳13-22碳）比较，MCT（中链脂肪乳6-12碳），在血中清除快，有更好的节氮效果，对肝脏功能影响较小。熄且畴骋层靴诧仕启雀巾宪聊决词连搓览酗篡豆琐博许遥崭塘饵畸充脸磊危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第六十七页，共一百一十二页。足够(zgu)的氮源氮是身体合成蛋白质的主要来源，TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量，而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮。因而，在输入含氮物质的同时，必须给予足够的热量，以避免(bmin)含氮物质的燃烧供能。在计算TPN 治疗所供给的热量时，通常并不把含氮物质计算在内。环谎吻毫批短庐浴介截映铰闺钱段鹰集习搜厩味湖考惰诬扁递穿憎畸熏伐危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第六十八页，共一百一十二页。足够(zgu)的氮源TPN时，提高BCAA（支链氨基酸）的供应量达45-50%，有重要意义，这样可使肌肉蛋白分解减少。TPN所供氮热量比通常为1150-200。q即1 g氮比150-200 kcal热量。但高分解代谢时，应为1100-150。若低于1100，则有可能由于氮摄入过多(u du)而加重肝肾的负担。讳占量射淆厂刁坡朴暴帽黎仁别纹饵薛闪笛坑康缅邯亚夸钓犊椽急塔混帜危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第六十九页，共一百一十二页。近几年来，营养物质供给量总的趋势是：非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐(zhjin)降低。q非蛋白质热量为20-35 Kcal/kg/dq蛋白质1.0-1.5 g/kg/d弓百卫神潞陌陌营灯秽佰咐帜影忍坠誉牢央伊挠定利鲍校脐沼污葬膳挛埂危重症患者(hunzh)的营养支持危重症患者(hunzh)的营养支持第七十页，共一百一十二页。PN中各种(zhn)营养素