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后腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻
【摘要】 目的 介绍后腹腔镜下肾盂输尿管成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)的方法。方法 对4例确诊为UPJO患者采用后腹腔镜下肾盂成形术治疗。结果 4例手术全部成功，手术时间150～250min，平均约185min，术中出血量20～50ml，平均30ml。术后无吻合口漏尿。术后住院5～10天，平均天。术后3～6个月4例行B超检查，患肾无肾盂分离；静脉肾盂造影检查，肾盂积水均消失，患者无腰痛等症状。结论 后腹腔镜下肾盂输尿管成形术是治疗UPJO的微创手术，效果良好。
【关键词】 肾盂 输尿管梗阻 腹腔镜检查 泌尿外科手术
肾盂输尿管连接部梗阻(Ureteropelvic junction obstruction,UPJO)所致肾盂积水是常见的先天性疾病。临床上开放性肾盂输尿管成形术已被广泛接受，特别是离断式肾盂输尿管成形术的成功率已在90%以上。近十余年来，随着腹腔镜技术的不断发展，不少学者应用腹腔镜技术行离断性肾盂成形术获得成功，我们对4例患UPJO致肾盂积水的患者经后腹腔镜肾盂输尿管成形术，亦获得良好效果，报道如下。
　　1 资料与方法
　　一般资料
　　本组男2例，女2例，年龄16～31岁，平均岁，左侧3例，右侧1例。病史6～12个月，主要是患侧腰痛；术前经B超、静脉肾盂造影、磁共振水成像检查提示均为UPJO合并肾外型肾盂积水。
　　手术方法
　　全麻后取健侧卧位，腋中线髂嵴上近两横指处做一约2cm小切口，以大弯钳分离至腹膜后腔隙，术者以手指于腹膜后充分分离出腔隙，并可触及患侧肾脏下极。置入10mm Trocar，充入CO2气体，压力～，放置0°腹腔镜。然后于12肋下腋后线及腋前线处分别置入10mm、5mm Trocar，并置入操作器械进行手术，剪开肾周筋膜，游离肾脏的中下部、内侧，显露积水的肾盂及输尿管上段并充分游离，明确UPJO部位及原因后行离断成形术，距肾实质约1cm余切除多余的肾盂，但暂时不离断输尿管，探查肾盂无其它病变，以5-0可吸收线连续缝合肾盂切口并于最低点预留约与输尿管吻合，然后于输尿管梗阻处下缘斜形离断，Ｆ7双Ｊ管两端分别置入肾盂及膀胱，再以5-0可吸收线间断缝合，将肾盂与输尿管吻合，注意不要成角或扭曲。留置腹膜后引流管，手术结束。术后常规应用抗生素5天，术后第２天开始鼓励患者适当活动。术后3～5天拔除腹膜后引流管。术后4周拔除双Ｊ管，3～6个月行B超和静脉肾盂造影检查。
　　2 结果
4例手术全部成功，手术时间150～250min，平均约185min，术中出血量20～50ml，平均30ml。术后无吻合口漏尿。术后住院5～10天，平均天。术后3～6个月4例行B超检查，患肾无肾盂分离；静脉肾盂造影检查，肾盂积水均消失，患者无腰痛等症状。
　　3 讨论
UPJO的治疗包括各种开放的肾盂成形术，以及腔内狭窄段切开及扩张术、腹腔镜肾盂成形术。开放离断性肾盂成形术虽然手术成功率超过90%，适应证最广、远期效果最好而被誉为治疗UPJO的“金标准”［1］，但存在手术切口长、损伤较大、患者术后卧床时间长、康复慢、对劳动力影响亦较大等缺点。现在随着腔镜设备及技术的发展，顺行或逆行狭窄段内切开及扩张成为治疗的新选择，但其成功率明显低于开放性手术［2］。近年来国内外学者应用腹腔镜技术行离断式肾盂成形术获得成功，治疗的效果与开放性手术一样，而对患者损伤小，患者术后卧床时间短，康复快，已让许多学者所接受。由于腹膜后手术路径直接、对腹腔脏器干扰小以及泌尿外科医师可以更好地借助以往开放手术的经验，经后腹腔镜离断性肾盂成形术正逐渐成为有条件开展此手术泌尿医师的选择，其成功率和远期疗效与开放手术相当甚至超过后者［3］。
本组4例患者均施行后腹腔镜离断性肾盂成形术均获成功，围手术期无并发症。我们体会①手术途径：后腹腔途径入路简单直接、对腹腔脏器干扰少，手术空间虽然较小，但完全能满足手术暴露和操作要求，可作为首选途径。②术中注意不要过多分离肾脏，否则创面大，出血增加，影响手术视野；另外输尿管上端分离也不要过长，只要做到无张力吻合即可，但应充分游离肾盂。③病变的UPJO段应完全切除，并保证在无张力以及不扭转的条件下作肾盂输尿管吻合，输尿管断端作斜切口预防吻合口狭窄，由于不便留置牵引线，镜下肾盂输尿管吻合时容易发生输尿管扭曲。所以在裁剪时刻意保留肾盂输尿管不完全离断，可避免输尿管扭曲。④端端吻合时用5-0可吸收线间断全层缝合，肾盂修剪口作连续缝合。⑥双J管直接在腹腔镜下置入，操作不复杂。本组均在吻合口缝合前，向双Ｊ管一端置入斑马导丝作为支撑，然后将其通过其中一个曲卡放入腹膜后腔并置入输尿管达膀胱，另一端以腹腔镜器械直接置入肾盂。
我们体会，后腹腔镜下肾盂输尿管成形术是治疗UPJO的微创手术，效果良好，值得推广。
【参考文献】
　　［1］ O‘ Reilly PH, Broom an PJ, Mak S, et al. The long-term results of Andemon-Hynes pyeloplasty ［J］. BIU Int, 2001，87:287-289.
　　［2］季敬伟，朱再生，余谦，等.后腹腔镜辅助小切口离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(8)：532-533.
　　［3］张旭，李宏召，马鑫，等.后腹腔镜离断性肾盂成形术［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18(12)：707-710.