第五章外科休克.ppt
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1、第五章第五章 外科外科(wik)(wik)(wik)(wik)休克休克广西中医药大学附属(fsh)瑞康医院王伯强13977150721第一页,共三十九页。Company Logo 第一节第一节 概概 论论v 休克休克(shock)是有效循环血量减少、组织灌注不是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合综合(zngh)病征。有效循环血量的维持与三个要素有病征。有效循环血量的维持与三个要素有密切关系,即充足的血容量、足够的心排出量和适密切关系,即充足的血容量、足够的心排出量和适宜的外周血管张力。宜的外周血管张力。第二页
2、,共三十九页。Company Logo 分类分类(fn li)v休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。在外科过敏性休克。在外科(wik)领域,最常见的是领域,最常见的是低血容量低血容量休克,尤其是创伤性休克,其次为感染性休克。休克,尤其是创伤性休克,其次为感染性休克。第三页,共三十九页。Company Logo v 低低血血容容量量性性休休克克:急急性性大大量量出出血血引引起起失失血血性性休休克克。大大量量血血浆浆丧丧失失(如如烧烧伤伤)引引起起失失血血浆浆性性休休克克。脱脱水水(如如急急性性肠肠梗梗阻阻、高高位位空空肠肠瘘瘘等
3、等)引引起起剧剧烈烈(jli)呕呕吐吐,大大量量体体液液丢丢失失致致失失体体液液性性休休克克。严严重重创创伤伤(如如骨骨折折、挤挤压压伤伤、大大手手术术等等)引引起起创创伤伤性性休休克克,除除主主要要原原因因为为出出血血外外,组组织织损损伤伤后后大大量量体体液液渗渗出出,分分解解毒毒素素的的释释放放以以及及细细菌菌污污染染,神神经经因因素素等,均是发病的原因。等,均是发病的原因。第四页,共三十九页。Company Logo 病理病理(bngl)生理生理v1、微循环的变化:、微循环的变化:微循环收缩期微循环收缩期 微循环扩张期微循环扩张期 微循环衰竭微循环衰竭(shuiji)期期 2、代谢变化、
4、代谢变化 无氧代谢引起代谢性酸中毒无氧代谢引起代谢性酸中毒 能量代谢障碍能量代谢障碍第五页,共三十九页。Company Logo 3、炎症介质、炎症介质(jizh)释放和缺血再灌注损伤释放和缺血再灌注损伤 4、内脏器官的继发性损害:、内脏器官的继发性损害:脑、肺、心、肝、肾、消化道脑、肺、心、肝、肾、消化道第六页,共三十九页。Company Logo 临床表现临床表现v1.休克代偿期休克代偿期 中枢神经系统兴奋性提高,交感中枢神经系统兴奋性提高,交感-肾上腺轴兴奋,表肾上腺轴兴奋,表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安现为精神紧张、兴奋或烦躁不安,周围血管的收缩使皮肤苍周围血管的收缩使皮肤苍白、四肢厥
5、冷,有心率加速、呼吸白、四肢厥冷,有心率加速、呼吸(hx)变快和尿量减少等表变快和尿量减少等表现。现。第七页,共三十九页。Company Logo 2.休克抑制期休克抑制期 神情淡漠、反应迟钝,甚至可出现意识模糊或昏神情淡漠、反应迟钝,甚至可出现意识模糊或昏迷。还有出冷汗、口唇肢端发绀,脉搏细速、血压进迷。还有出冷汗、口唇肢端发绀,脉搏细速、血压进行性下降。严重时,全身皮肤、粘膜明显发绀,四肢行性下降。严重时,全身皮肤、粘膜明显发绀,四肢厥冷,脉搏摸不清、血压测不出,尿少甚至无尿。若厥冷,脉搏摸不清、血压测不出,尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血(ch
6、 xi),提示病情已,提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。呼吸窘迫综合征。发展至弥散性血管内凝血阶段。呼吸窘迫综合征。第八页,共三十九页。Company Logo 休克(xik)诊断主要临床表现主要临床表现意识意识:烦燥烦燥(fn zo)不安或表情淡漠,逐渐模糊、昏迷。不安或表情淡漠,逐渐模糊、昏迷。皮肤和粘膜皮肤和粘膜:苍白、潮湿,发绀,肢端发凉。苍白、潮湿,发绀,肢端发凉。血压变化血压变化:休克早期,舒张压升高,脉压差小。只有休克早期,舒张压升高,脉压差小。只有失代偿时,才出现血压下降。失代偿时,才出现血压下降。脉搏细弱而快脉搏细弱而快:脉搏无力细如线状。脉搏无力细如线状。呼吸快而深呼吸
7、快而深:缺氧和酸中毒代偿表现。缺氧和酸中毒代偿表现。尿量减少尿量减少:早期肾前性,后期可能肾功衰。早期肾前性,后期可能肾功衰。第九页,共三十九页。Company Logo 早期(zoq)诊断v早期诊断:早期诊断:v血血压压升升高高而而脉脉压压差差减减少少心心率率增增快快口口渴渴皮皮肤肤潮潮湿湿、粘粘膜膜发发白白、肢肢端端发发凉凉皮皮肤肤静静脉脉萎萎陷陷尿尿量量减减少少(2530ml/h)v确定诊断:确定诊断:v收缩压收缩压90mmHg,脉压脉压2.7kpa(20mmHg)。v有有组组织织血血灌灌流流不不良良的的临临床床表表现现,如如表表情情淡淡漠漠、烦烦燥燥不不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等;安
8、、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等;v尿量明显尿量明显(mngxin)减少减少(25ml/h);v出出现现代代谢谢性性酸酸中中毒毒,HCO3-低低于于24mmol/L或或动动脉脉血血乳乳酸超过酸超过15mg/dI。第十页,共三十九页。Company Logo 休克严重休克严重(ynzhng)程度的临床估计程度的临床估计临床表现 轻度 中度 重度 一看神志及表情唇颊肤色Cap充盈时间 清醒,稍激动正常或苍白稍长 烦燥口喝、苍白延长 淡漠,模糊,昏迷灰暗,微发绀显著延长 二摸四肢浅静脉 轻度收缩 显著萎陷 萎陷如条索 脉搏肢端温度 稍快,100稍冷 100120,细弱肢端厥冷 120或摸不清厥冷到膝肘,冰
9、泠 三测压动脉收缩压 稍高、正常或稍低。12Kpa10.78.0Kpa8kpa或测不出 脉压Kpa2.74.01.352.71.35或测不清四量尿(ml/h)30或正常1600ml)第十一页,共三十九页。Company Logo 休克(xik)一般监测1.精神状态精神状态2.皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽3.血压血压 通常认为,收缩压通常认为,收缩压90mmHg、脉压、脉压(mi y)差差20mmHg是休克存在的表现是休克存在的表现4.脉率脉率 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压(收缩压(mmHg)0.5无休克,无休克,1.01.5休克,休克,2.0以上是严重休克以上是严重休克5.尿量尿量 尿量
10、尿量25ml/h、比重增加者表明仍然存在肾血管收、比重增加者表明仍然存在肾血管收缩和血容量不足。缩和血容量不足。第十二页,共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测v1.中心静脉压中心静脉压(CVP)是指上腔静脉或下腔静脉与右心房是指上腔静脉或下腔静脉与右心房交界处的压力,反映静脉血回流及右心工作状况。正交界处的压力,反映静脉血回流及右心工作状况。正常值常值510cmH2Ov CVP的正常值为的正常值为0.490.98kPa(510cmH2O)。当。当CVP0.49kPa(5cmH2O)时时,表示血容量不足;高于表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)时,则提
11、示心功能不全、静脉血管时,则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力床过度收缩或肺循环阻力(zl)增高;若增高;若CVP超过超过1.96kPa(20cmH2O)时,则表示存在充血性心力衰竭。时,则表示存在充血性心力衰竭。第十三页,共三十九页。Company Logo 中心中心(zhngxn)静脉压测定静脉压测定第十四页,共三十九页。Company Logo 中心静脉中心静脉(jngmi)压测定压测定第十五页,共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测v2.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)vPAP(肺动脉压)的正常值为(肺动脉压)的正常值为1.32.9kPa(
12、1022mmHg);vPCWP的正常值为的正常值为0.82kPa(615mmHg)。若。若PCWP低于正常值,则提示有血容量不足低于正常值,则提示有血容量不足(bz),较,较CVP敏感。敏感。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时,增高则常见于肺循环阻力增高时,例如肺水肿。例如肺水肿。第十六页,共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测v3.心排出量和心脏指数心排出量和心脏指数 心排出量心排出量(CO)是每搏排出量是每搏排出量与心率的乘积,成人与心率的乘积,成人CO正常值为正常值为 46/min。单位。单位体表面积的心排出量称心脏指数体表面积的心排出量称心脏指数(CI),正
13、常为正常为 2.53.5L/(minm2)。v 根据上述的根据上述的CO值,可按下列公式计算值,可按下列公式计算(j sun)出出总外周血管阻力总外周血管阻力(SVR):v 平均动脉压平均动脉压-中心静脉压中心静脉压vSVP=80v 心排出量心排出量 v 正常值为正常值为100130kPaminL第十七页,共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测v4.氧供应及氧消耗氧供应及氧消耗 DO2是指机体组织所能获得的氧量,是指机体组织所能获得的氧量,VO2是指组织消耗的氧量。是指组织消耗的氧量。DO2和和VO2可通过公式计算可通过公式计算而得:而得:vDO2=1.34SaO2H
14、b CO10v VO2=(CaO2-CvO2)CO10vCaO2=1.34SaO2Hb;CvO2=1.34SvO2HbvSaO2动脉血管氧饱和度动脉血管氧饱和度 CaO2动脉血氧量动脉血氧量CvO2静脉血氧含量静脉血氧含量vSvO2混合混合(hnh)静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度 vHb血红蛋白浓度血红蛋白浓度第十八页,共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测5.动动脉脉血血气气分分析析 动动脉脉血血氧氧分分压压(PaO2)正正常常值值为为10.713.0kPa(80100mmHg),二二氧氧化化碳碳分分压压(PaCO2)正正常常值值为为4.85.8kPa(3644mmH
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