第十五节-泌尿系统.ppt
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1、第十五章泌尿系统(m(m nio x tn)nio x tn)第一页,共七十二页。放射性核素示踪技术测定肾脏功能始于二十世纪五十年代初。随着SPECT的普及,以及99mTc标记各种肾脏示踪剂的研制成功与广泛临床应用,在理论和技术方法上形成了核肾脏病学,并已成为临床核医学的经典内容。其中,放射性核素肾显像与肾功能测定已常规用于评价肾脏与上泌尿道疾病时的病理生理变化,膀胱显像特别有助于判断(pndun)儿童输尿管反流。第二页,共七十二页。解剖生理解剖生理(shngl)简介简介泌尿系统(m nio x tn)肾肾脏脏(shnzng)肾小体肾小管肾小球肾小囊输尿管、膀胱、尿道输尿管、膀胱、尿道肾肾单单
2、位位肾集合管、肾盏、肾盂肾集合管、肾盏、肾盂过滤过滤作用作用重吸收与分泌作用重吸收与分泌作用第三页,共七十二页。尿液生成尿液生成(shn chn)(shn chn)、排泄示意、排泄示意图图腹主动脉腹主动脉肾动脉肾动脉入球小动脉入球小动脉肾小球肾小球出球小动脉出球小动脉肾小囊肾小囊肾静脉肾静脉(jngmi)下下腔腔静静脉脉(jngmi)肾小管肾小管(腔腔)肾盏、肾盂肾盏、肾盂输尿管输尿管膀膀 胱胱尿尿 道道小分子小分子物质物质肾小管周围毛细血管网肾小管周围毛细血管网重吸收重吸收分泌分泌第四页,共七十二页。掌握肾动态显像与肾图的原理。掌握肾动态显像与肾图的原理。熟悉肾动态显像与肾图的正常与异常表现
3、。熟悉肾动态显像与肾图的正常与异常表现。初步掌握肾动态显像的主要临床应用价值初步掌握肾动态显像的主要临床应用价值(jizh)(jizh)。熟悉尿利熟悉尿利介入试验介入试验与与captoprilcaptopril介入试验的原介入试验的原 理及临床价值。理及临床价值。了了解解肾肾静静态态显显像像与与膀膀胱胱显显像像的的原原理理与与主主要要临临床床应应用价值。用价值。内容(nirng)(nirng)与要求第五页,共七十二页。第一节肾动态第一节肾动态(dngti)(dngti)显像显像第六页,共七十二页。一、显像原理一、显像原理(yunl)(yunl)与显像与显像剂剂静脉注射经肾小球滤过(99mTc-
4、DTPA)或肾小管上皮细胞摄取、分泌(99mTc-MAG3、99mTc-EC等)而不被再吸收的显像剂,立即启动ECT进行连续采集,获得显像剂经腹主动脉、肾动脉灌注,迅速浓聚于肾实质,并随尿液流经肾盏、肾盂、输尿管及进入膀胱的全过程影像。应用ROI技术得到显像剂通过肾脏的时间-放射活性曲线(TAC)。通过对系列影像及TAC的分析,可为临床提供有关双肾血供、实质功能(gngnng)和尿路通畅性等方面的信息。第七页,共七十二页。常用(chn yn)肾显像剂的浓聚机制第八页,共七十二页。正常影像 血流灌注相血流灌注相腹主动脉显影腹主动脉显影(xin yng)(xin yng)后后2 2秒双肾显影秒双肾
5、显影(xin yng)(xin yng),4 46 6秒肾影轮廓清楚,左右肾影出现时间差秒肾影轮廓清楚,左右肾影出现时间差1 12 2秒。秒。双肾影大小一致,形态完整、放射性分布均匀且对双肾影大小一致,形态完整、放射性分布均匀且对称。称。TACTAC双肾峰时差双肾峰时差1 12 2秒,峰值差秒,峰值差20%20%。二、图像二、图像(t xin)(t xin)分分析析第九页,共七十二页。99mTc-DTPA肾血流灌注正常(zhngchng)影像第十页,共七十二页。功能(gngnng)(gngnng)动态相1 min1 min双肾实质显影,双肾实质显影,2 24 4 min min肾实质影最清楚,
6、肾实质影最清楚,形态完整,核素分布均匀且对称。形态完整,核素分布均匀且对称。随着放射性尿液离开肾实质,肾盏、肾盂处放射随着放射性尿液离开肾实质,肾盏、肾盂处放射性逐渐增强,肾皮质影减弱,膀胱逐渐显影、并性逐渐增强,肾皮质影减弱,膀胱逐渐显影、并增浓、增大。增浓、增大。202025 min25 min双肾影基本消退,大部分放射性浓聚双肾影基本消退,大部分放射性浓聚于膀胱,输尿管一般不显影。于膀胱,输尿管一般不显影。第十一页,共七十二页。99mTc-DTPA肾功能动态正常(zhngchng)影像第十二页,共七十二页。异常影像 血流灌注异常血流灌注异常肾区无灌注影;肾区无灌注影;肾灌注显影肾灌注显影
7、(xin yng)(xin yng)时间延迟,影像缩小,时间延迟,影像缩小,放射活性减低;放射活性减低;肾内局限性灌注缺损、减低或增强。肾内局限性灌注缺损、减低或增强。第十三页,共七十二页。99mTc-DTPA肾血流灌注(gunzh)左肾不显影左肾血流灌注影延迟、减低(jind)及缩小第十四页,共七十二页。功能动态影像异常肾实质不显影;肾实质不显影;肾皮质影减低肾皮质影减低(jind)(jind),实质高峰摄取与清除时间延,实质高峰摄取与清除时间延迟迟;肾实质持续显影,膀胱无放射性浓聚;肾实质持续显影,膀胱无放射性浓聚;皮质功能相肾盂放射性减低区扩大,皮质影变薄,皮质功能相肾盂放射性减低区扩大
8、,皮质影变薄,实质清除相肾盂影持续增强,或延迟显像肾盂明实质清除相肾盂影持续增强,或延迟显像肾盂明显放射性滞留,可伴输尿管清晰显影和增粗。显放射性滞留,可伴输尿管清晰显影和增粗。第十五页,共七十二页。99mTc-DTPA功能(gngnng)动态显像,右肾实质影缺损99mTc-DTPA功能动态显像双肾实质(shzh)持续显影,膀胱无放射性浓聚第十六页,共七十二页。99mTc-DTPA功能动态显像左肾盂(shny)扩张,放射性滞留,左输尿管影增粗。99mTc-DTPA显像双肾及膀胱(png gung)不显影第十七页,共七十二页。三、临床三、临床(ln chun)(ln chun)应用评应用评价价第
9、十八页,共七十二页。(一)判断肾实质(shzh)(shzh)功能男性,53岁,左腰部(yo b)间隙性疼痛痛1年余。A,IVP左肾不显影;B,99mTc-DTPA 显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。肾动态显像具有灵敏度高、简便安全和无创等特点肾动态显像具有灵敏度高、简便安全和无创等特点(tdin)(tdin),明显优于,明显优于X X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影。第十九页,共七十二页。男,56岁,反复腰痛、血尿2年。IVP右肾不显影;99mTc-DTPA显像右肾影小、血供差、功能受损(A)。经内科治疗(zhlio)2月后,肾显像随访右肾血供与功能明显改善(B)。3min3min15min15
10、min第二十页,共七十二页。肾功能肾功能(gngnng)(gngnng)受损程度不同,在血流灌注和功能受损程度不同,在血流灌注和功能(gngnng)(gngnng)动动态影像上有不同的表现。态影像上有不同的表现。99mTc-DTPA肾动态显像(A,B)及TACs(C)正常(zhngchng)。总GFR为 58.5 ml/min,低于该年龄组参考正常(zhngchng)值(78.0 ml/min)。第二十一页,共七十二页。男,52岁,亲属活体肾移植供体。99mTc-DTPA肾血流灌注(A,C)与功能动态(B,D)显像。肾功能测定(cdng)示左肾GFR(29 ml/min),明显低于右肾(59
11、ml/min)。提示左肾功能受损,放弃肾移植。第二十二页,共七十二页。女性(nxng),48岁,左肾结核99mTc-DTPA显像。第二十三页,共七十二页。(二)诊断与鉴别(jinbi)(jinbi)诊断上尿路梗阻根据梗阻部位(bwi)、程度、时间及患侧肾功能状态的不同,肾动态显像有不同的表现。肾外上尿路梗阻的典型影像:皮质功能相患侧肾实质清晰显影,并随时间逐渐消退;肾盏和(或)肾盂及梗阻部位上段输尿管影像明显扩张,放射性滞留且消退延缓;TAC呈持续性上升型。第二十四页,共七十二页。右输尿管下端(xi dun)结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像 第二十五页,共七十二页。肾外上尿路机械性梗阻
12、与非梗阻性尿路扩张引起的肾盂或肾盂输尿管积液在常规核素肾动态显像、IVP或超声检查的表现均有重叠,通常较难加以(jiy)(jiy)鉴别。通过利尿介入试验能有效鉴别机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张,尿流量足够大时诊断准确率可达90%。第二十六页,共七十二页。非梗阻性因素引起上尿路扩张(kuzhng)时,因其局部容积增加,尿液流速减慢,且潴留于扩张(kuzhng)尿路的时间延长,肾动态显像表现为尿路放射性持续滞留的假性梗阻征象。应用利尿剂(如呋塞米)后,短时间内由于尿量明显增多,尿流速率加快,通过加速排出淤积在扩张尿路中的示踪剂。机械性梗阻所致的尿路扩张,应用利尿剂后虽然尿流率增加,但由于梗阻未解除,
13、显像剂不能有效排出。1.利尿(l nio)介入试验原理第二十七页,共七十二页。利尿介入(jir)试验示意图 A.梗阻性肾盂积水 B.非梗阻性肾盂扩张 第二十八页,共七十二页。2.结果(ji gu)判断l非梗阻性尿路扩张:典型(dinxng)(dinxng)影像表现为注射利尿剂后23 min,淤积在肾区的放射性浓聚影快速减弱,T-A曲线相应表现为排泄段明显下降。l高度机械性梗阻:注射利尿剂后,肾动态影像与T-A曲线无明显变化,甚至肾盂影有增强,T-A曲线进一步上升。第二十九页,共七十二页。非梗阻性肾盂扩张(kuzhng)(右肾)99mTc-DTPA肾显像(A,B)及利尿介入试验(C)第三十页,共
14、七十二页。右输尿管上段机械性梗阻(结石(jish))99mTc-DTPA显像及利尿介入试验(15 min注射速尿)第三十一页,共七十二页。(三)诊断(zhndun)(zhndun)肾血管性高血压肾肾血血管管性性高高血血压压(renovascular renovascular hypertensionhypertension,RVHRVH)是是指指继继发发于于肾肾动动脉脉主主干干或或其其主主要要分分支支狭狭窄窄,肾肾动动脉脉低低灌灌注注而而引引起起的的高高血血压压。临临床床上上,部部分分高高血血压压病病人人合合并并有有与与其其高高血血压压无无关的肾动脉狭窄(关的肾动脉狭窄(renal arter
15、y stenosisrenal artery stenosis,RASRAS)。)。因因此此,对对于于具具有有高高血血压压又又有有RASRAS的的病病人人,正正确确区区别别是是RVHRVH还还是是高高血血压压合合并并RASRAS至至关关重重要要,因因为为两两者者的的治治疗疗原原则则不不同同,RVHRVH经经血血管管(xugun)(xugun)成成形形术术能能有有效效地地缓缓解解高高血血压压,而而后后者者即即使使血血管管(xugun)(xugun)成成形形术术后也需终身服药控制高血压。后也需终身服药控制高血压。第三十二页,共七十二页。临临床床实实践践中中,X X线线肾肾动动脉脉造造影影,超超声声
16、检检查查及及常常规规肾肾动动态态显显像像均均可可诊诊断断RASRAS。然然而而,对对于于合合并并有有RASRAS的的高高血血压压病病人人,上上述述三三种种检检查查均均不不能能提提供供RASRAS与与高高血血压之间关系的证据。压之间关系的证据。血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂(ACEIACEI)介介入入试试验验能能有有效效(yuxio)(yuxio)地地诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断RVHRVH,其其中中巯巯甲甲丙丙脯脯酸酸(captoprilcaptopril)是最常用的)是最常用的ACEIACEI。第三十三页,共七十二页。当当RVHRVH患患者者的的肾肾动动脉脉轻轻度度狭狭窄窄时时
17、,肾肾血血流流灌灌注注减减低低,刺刺激激患患侧侧肾肾脏脏的的近近球球小小体体释释放放肾肾素素增增加加,促促进进血血管管紧紧张张素素原原转转化化为为血血管管紧紧张张素素(ATAT),ATAT在在血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶的的作作用用下下生生成成(shn(shn chn)chn)血血管管紧紧张张素素(ATAT)。ATAT通通过过收收缩缩出出球球小小动动脉脉,维维持持肾肾小小球球毛毛细细血血管管滤滤过过压压,以以保保持持GFRGFR正正常常。因因此此,常规肾动态显像与肾图可表现为正常或轻微异常。常规肾动态显像与肾图可表现为正常或轻微异常。1.ACEI介入试验(shyn)原理第三十四页,共七十二
18、页。captopril通过ACEI使AT生成减少,阻断(z(z dun)dun)正常代偿机制,解除出球小动脉的收缩,使肾小球毛细血管滤过压降低和GFR下降。正常肾血管对巯甲丙脯酸则无反应。因此,应用captopril后,患侧肾动态影像出现异常或原有异常加剧,从而提高对VRH诊断的敏感性和准确性。第三十五页,共七十二页。ACET介入试验(shyn)原理示意图第三十六页,共七十二页。2.结果(ji gu)判断l正正常常肾肾脏脏和和与与肾肾动动脉脉狭狭窄窄无无关关的的高高血血压压者者,captoprilcaptopril介入肾显像与基础肾显像相比无变化。介入肾显像与基础肾显像相比无变化。l l单侧肾
19、血管性高血压的典型表现单侧肾血管性高血压的典型表现介介入入试试验验(shyn)(shyn)患患侧侧肾肾脏脏显显影影延延迟迟,影影像像减减弱弱,肾肾实实质质影影消消退退明明显显延延缓缓;患患侧侧肾肾TACTAC峰峰值值降降低低,峰峰时时后后延延和和排泄段下降缓慢。排泄段下降缓慢。基基础础肾肾显显像像左左、右右肾肾显显示示正正常常的的摄摄取取与与清清除除影影像像,两两侧侧肾肾图图曲线基本一致。曲线基本一致。第三十七页,共七十二页。肾血管性高血压基础肾显像(A)与ACET介入(jir)试验(B)第三十八页,共七十二页。l l准准确确反反映映肾肾脏脏低低灌灌注注对对肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛
20、固固酮酮系系统统的的激激活活,诊诊断断RVHRVH的的敏敏感感性性为为80%80%94%94%,特特异异性性为为93%93%100%100%,假假阳阳性性结结果果极极少少,能能客客观观地地预预测测RVHRVH的手术疗效和评价其治疗效果。的手术疗效和评价其治疗效果。l l有有效效(yuxio)(yuxio)区区别别单单纯纯性性肾肾动动脉脉狭狭窄窄,避避免免不不必必要要的的侵侵入入性检查或手术。性检查或手术。l l在在指指导导ACEIACEI的的应应用用方方面面具具有有同同样样重重要要的的作作用用,介介入入试试验验阳阳性性者者严严禁禁使使用用ACEIACEI,而而阴阴性性者者使使用用ACEIACE
21、I则则不不会会影影响肾功能。响肾功能。3.ACEI介入(jir)试验的临床价值第三十九页,共七十二页。肾肾移移植植术术后后常常见见并并发发症症有有急急性性肾肾小小管管坏坏死死(ATNATN),急急性性排排异异(ARAR)、慢慢性性排排异异(CRCR)、尿尿漏漏、尿尿路路梗梗阻阻及及环环孢孢霉霉素素A A肾肾中中毒毒等等。对对这这些些并并发发症症早早期期、准准确确的的诊诊断断与与及及时时治治疗疗有有助助于于防防止止移植肾不可逆损伤。移植肾不可逆损伤。肾肾动动态态显显像像已已广广泛泛用用于于监监测测移移植植肾肾并并发发症症。正正常常(zhngchng)(zhngchng)移移植植肾肾血血流流灌灌注
22、注影影清清楚楚,早早期期肾肾实实质质轮轮廓廓清清晰晰、形形态态完完整整、放放射射性性分分布布均均匀匀,清清除除相相皮皮质质影影明明显显消消退退,膀膀胱胱放放射射性性浓浓聚聚逐逐渐渐增增强强,输输尿尿管管通通常常不不显显影影。20 20 minmin时时膀膀胱胱与与肾肾脏脏放放射性计数比值(射性计数比值(B/KB/K)1 1。(四)移植(yzh)(yzh)肾的监测第四十页,共七十二页。正常(zhngchng)移植肾99mTc-DTPA动态显像 第四十一页,共七十二页。1.1.急急性性肾肾小小管管坏坏死死ATNATN通通常常(tngchng)(tngchng)发发生生于于术术后后24 24 h h
23、内内,主主要要病病理理改改变变为为肾肾小小管管上上皮皮胞胞质质空空泡泡变变性性,而而移移植植肾肾血血流流动动力力学学相相对对保保持持正正常常。肾肾动动态态显显像像典典型型表表现现:移移植植肾肾灌灌注注影影像像清清楚楚,肾肾实实质质摄摄取取影影明明显显减减弱弱,软组织本底影增高,膀胱持续不显影。软组织本底影增高,膀胱持续不显影。急性(jxng)肾小管坏死99mTc-DTPA显像 第四十二页,共七十二页。2.2.急急性性排排异异ARAR多多出出现现于于5 57 7天天内内,病病理理改改变变主主要要累累及及肾肾血血管管,血血流流动动力力学学显显著著降降低低。肾肾动动态态影影像像主主要要表表现现为为灌
24、灌注注不不清清或或不不显显影影,肾肾实实质质(shzh)(shzh)明明显显减减弱弱,轮轮廓廓模模糊糊,清清除除延延缓缓,20 min20 min时的时的B/KB/K比值比值1 1。急性排异反应(fnyng)99mTc-DTPA肾动态显像 第四十三页,共七十二页。3.3.尿尿 漏漏最最常常见见为为输输尿尿管管膀膀胱胱吻吻合合口口漏漏。超超声声能能敏敏感感探探测测到到积积液液,但但不不能能明明确确来来源源。肾肾显显像像动动态态显显像像的的敏敏感感性性高高、准准确确性性好好,表表现现为为泌泌尿尿系系统统(m(m nio nio x x tn)tn)外外出出现现形形状状不不规规则则、边边界界不不清清
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