第二章--类风湿关节炎.ppt

第二章第二章 类风湿关节炎类风湿关节炎第一页，共五十三页。类风湿关节炎（类风湿关节炎（类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）是一个累及周围关节为主的多系统性是一个累及周围关节为主的多系统性是一个累及周围关节为主的多系统性是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀、关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀、关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀、关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续反复发作的过程。其病理为慢性滑膜功能下降，病变呈持续反复发作的过程。其病理为慢性滑膜功能下降，病变呈持续反复发作的过程。其病理为慢性滑膜功能下降，病变呈持续反复发作的过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层炎，侵及下层炎，侵及下层炎，侵及下层(xicng)(xicng)的软骨和骨，造成关节破坏，的软骨和骨，造成关节破坏，的软骨和骨，造成关节破坏，的软骨和骨，造成关节破坏，60607070的患的患的患的患者在活动期血清中出现类风湿因子（者在活动期血清中出现类风湿因子（者在活动期血清中出现类风湿因子（者在活动期血清中出现类风湿因子（RFRF）我国的患病率为我国的患病率为我国的患病率为我国的患病率为0.320.320.360.36，欧美白人为，欧美白人为，欧美白人为，欧美白人为1 1，是造成，是造成，是造成，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。第二页，共五十三页。病因病因病因病因1.1.感染因子：一些病毒、支原体、细菌可能通过某些途径影响感染因子：一些病毒、支原体、细菌可能通过某些途径影响感染因子：一些病毒、支原体、细菌可能通过某些途径影响感染因子：一些病毒、支原体、细菌可能通过某些途径影响RARA的发展和病情进展的发展和病情进展的发展和病情进展的发展和病情进展改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能活化活化活化活化B B细胞细胞细胞细胞活化活化活化活化T T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其(yuq)(yuq)是具有超抗是具有超抗是具有超抗是具有超抗原性能的细菌原性能的细菌原性能的细菌原性能的细菌感染因子的某些成分和人体的自身抗原通过分子模拟而导感染因子的某些成分和人体的自身抗原通过分子模拟而导感染因子的某些成分和人体的自身抗原通过分子模拟而导感染因子的某些成分和人体的自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的发生致自身免疫性的发生致自身免疫性的发生致自身免疫性的发生第三页，共五十三页。2.2.遗传倾向：遗传倾向：遗传倾向：遗传倾向：RARA的家族及同卵双胞胎中的家族及同卵双胞胎中的家族及同卵双胞胎中的家族及同卵双胞胎中RARA的发病率约的发病率约的发病率约的发病率约1515 RARA易感基因易感基因易感基因易感基因(jyn)(jyn)共同表位的量与病情严重性成正比共同表位的量与病情严重性成正比共同表位的量与病情严重性成正比共同表位的量与病情严重性成正比第四页，共五十三页。第五页，共五十三页。TNF-TNF-，IL-1IL-1促使滑膜处于慢性炎症状态促使滑膜处于慢性炎症状态促使滑膜处于慢性炎症状态促使滑膜处于慢性炎症状态 TNF-TNF-进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形 IL IL1 1引起全身症状如低热、乏力、急性期蛋白引起全身症状如低热、乏力、急性期蛋白引起全身症状如低热、乏力、急性期蛋白引起全身症状如低热、乏力、急性期蛋白(dnbi)(dnbi)合成增合成增合成增合成增多，从而造成多，从而造成多，从而造成多，从而造成C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(dnbi)(dnbi)和血沉增高和血沉增高和血沉增高和血沉增高第六页，共五十三页。病理病理病理病理基本病理改变是滑膜炎。基本病理改变是滑膜炎。基本病理改变是滑膜炎。基本病理改变是滑膜炎。急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。细胞浸润。细胞浸润。细胞浸润。慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛(rngmo)(rngmo)样突起，突向关节样突起，突向关节样突起，突向关节样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的基质。腔内或侵入到软骨和软骨下的基质。腔内或侵入到软骨和软骨下的基质。腔内或侵入到软骨和软骨下的基质。第七页，共五十三页。绒毛具有很强的破坏绒毛具有很强的破坏绒毛具有很强的破坏绒毛具有很强的破坏(phui)(phui)性，又名血管翳，是造成关节破坏性，又名血管翳，是造成关节破坏性，又名血管翳，是造成关节破坏性，又名血管翳，是造成关节破坏(phui)(phui)、关节畸形、功能障碍的病理基础。关节畸形、功能障碍的病理基础。关节畸形、功能障碍的病理基础。关节畸形、功能障碍的病理基础。血管炎可发生于类风湿关节炎患者关节外的任何组织血管炎可发生于类风湿关节炎患者关节外的任何组织血管炎可发生于类风湿关节炎患者关节外的任何组织血管炎可发生于类风湿关节炎患者关节外的任何组织类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。位的皮下组织，但也见于肺。位的皮下组织，但也见于肺。位的皮下组织，但也见于肺。第八页，共五十三页。第九页，共五十三页。临床表现临床表现临床表现临床表现成人任何年龄都可发病，成人任何年龄都可发病，成人任何年龄都可发病，成人任何年龄都可发病，8080发病于发病于发病于发病于35355050岁，岁，岁，岁，6060岁以上岁以上岁以上岁以上者的发病率明显高于者的发病率明显高于者的发病率明显高于者的发病率明显高于3030岁以下者。女性患者约岁以下者。女性患者约岁以下者。女性患者约岁以下者。女性患者约3 3倍于男性。倍于男性。倍于男性。倍于男性。最常以缓慢而隐匿的方式起病最常以缓慢而隐匿的方式起病最常以缓慢而隐匿的方式起病最常以缓慢而隐匿的方式起病(q(q bn bn)，在出现明显关节症状前，在出现明显关节症状前，在出现明显关节症状前，在出现明显关节症状前有有有有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现典型数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现典型数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现典型数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现典型关节症状关节症状关节症状关节症状第十页，共五十三页。一、关节表现一、关节表现一、关节表现一、关节表现（一）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出（一）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出（一）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出（一）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出 现较长时间（至少现较长时间（至少现较长时间（至少现较长时间（至少1 1小时）的僵硬，如胶粘着样的感小时）的僵硬，如胶粘着样的感小时）的僵硬，如胶粘着样的感小时）的僵硬，如胶粘着样的感觉。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。觉。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。觉。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。觉。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。（二）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常见（二）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常见（二）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常见（二）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次(qc)(qc)是足是足是足是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈持续性、对称性。趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈持续性、对称性。趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈持续性、对称性。趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈持续性、对称性。疼痛的关节往往伴有压痛。疼痛的关节往往伴有压痛。疼痛的关节往往伴有压痛。疼痛的关节往往伴有压痛。第十一页，共五十三页。（三）关节肿：凡受累的关节均可肿胀，常见的部位（三）关节肿：凡受累的关节均可肿胀，常见的部位（三）关节肿：凡受累的关节均可肿胀，常见的部位（三）关节肿：凡受累的关节均可肿胀，常见的部位(bwi)(bwi)为为为为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。称性。称性。称性。（四）关节畸形：多见于较晚期患者。出现手指关节（四）关节畸形：多见于较晚期患者。出现手指关节（四）关节畸形：多见于较晚期患者。出现手指关节（四）关节畸形：多见于较晚期患者。出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。第十二页，共五十三页。近端指间关节肿胀近端指间关节肿胀第十三页，共五十三页。类风湿关节炎手天鹅类风湿关节炎手天鹅(tin)(tin)颈畸形颈畸形第十四页，共五十三页。右手尺侧偏斜畸形右手尺侧偏斜畸形第十五页，共五十三页。（五）特殊关节（五）特殊关节（五）特殊关节（五）特殊关节颈椎：颈痛、活动受限。甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受颈椎：颈痛、活动受限。甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受颈椎：颈痛、活动受限。甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受颈椎：颈痛、活动受限。甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。压。压。压。肩、髋关节：局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部肩、髋关节：局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部肩、髋关节：局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部肩、髋关节：局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。及下腰部疼痛。及下腰部疼痛。及下腰部疼痛。颞颌关节：出现于颞颌关节：出现于颞颌关节：出现于颞颌关节：出现于1/41/4的的的的RARA患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)。早期表现为讲话或咀嚼。早期表现为讲话或咀嚼。早期表现为讲话或咀嚼。早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。时疼痛加重，严重者有张口受限。时疼痛加重，严重者有张口受限。时疼痛加重，严重者有张口受限。第十六页，共五十三页。（六）关节功能障碍：关节肿痛和结构（六）关节功能障碍：关节肿痛和结构（六）关节功能障碍：关节肿痛和结构（六）关节功能障碍：关节肿痛和结构(jigu)(jigu)破坏都引起关节的活破坏都引起关节的活破坏都引起关节的活破坏都引起关节的活动障碍。动障碍。动障碍。动障碍。美国风湿病学会对关节功能障碍的分级：美国风湿病学会对关节功能障碍的分级：美国风湿病学会对关节功能障碍的分级：美国风湿病学会对关节功能障碍的分级：I I级：能照常进行日常生活和各项工作。级：能照常进行日常生活和各项工作。级：能照常进行日常生活和各项工作。级：能照常进行日常生活和各项工作。IIII级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限。项目活动受限。项目活动受限。项目活动受限。IIIIII级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限。项目活动受限。项目活动受限。项目活动受限。IVIV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。第十七页，共五十三页。总之，本病的关节炎特点为：主要累及小关节尤其是手关节总之，本病的关节炎特点为：主要累及小关节尤其是手关节总之，本病的关节炎特点为：主要累及小关节尤其是手关节总之，本病的关节炎特点为：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，个体的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，个体的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，个体的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，个体(gt(gt)与个体与个体与个体与个体(gt(gt)间病情发展和转归差异甚大，如不给予恰当的治疗则逐渐加间病情发展和转归差异甚大，如不给予恰当的治疗则逐渐加间病情发展和转归差异甚大，如不给予恰当的治疗则逐渐加间病情发展和转归差异甚大，如不给予恰当的治疗则逐渐加重，加重的速度和程度在个体重，加重的速度和程度在个体重，加重的速度和程度在个体重，加重的速度和程度在个体(gt(gt)之间差异很大。之间差异很大。之间差异很大。之间差异很大。第十八页，共五十三页。二、关节外表现：二、关节外表现：二、关节外表现：二、关节外表现：（一）类风湿结节：见于（一）类风湿结节：见于（一）类风湿结节：见于（一）类风湿结节：见于20203030患者，多位于关节隆突患者，多位于关节隆突患者，多位于关节隆突患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘鹰嘴突附近、枕、跟部及受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘鹰嘴突附近、枕、跟部及受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘鹰嘴突附近、枕、跟部及受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无腱等处。大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无腱等处。大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无腱等处。大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。（二）类风湿血管炎：可出现（二）类风湿血管炎：可出现（二）类风湿血管炎：可出现（二）类风湿血管炎：可出现(chxin)(chxin)于患者的任一系统。于患者的任一系统。于患者的任一系统。于患者的任一系统。第十九页，共五十三页。手背上的类风湿结节手背上的类风湿结节(ji ji)第二十页，共五十三页。肘关节鹰嘴肘关节鹰嘴(yn zu)附近的附近的皮下类风湿结节皮下类风湿结节第二十一页，共五十三页。（三）肺（三）肺（三）肺（三）肺1.1.肺间质病变：是最常见的肺病变。见于肺间质病变：是最常见的肺病变。见于肺间质病变：是最常见的肺病变。见于肺间质病变：是最常见的肺病变。见于3030患者。早期患者。早期患者。早期患者。早期(z(z oq)oq)诊断诊断诊断诊断有赖于高分辨有赖于高分辨有赖于高分辨有赖于高分辨CTCT。少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。2.2.结节样改变：肺内出现单个或多个结节。结节有时可液结节样改变：肺内出现单个或多个结节。结节有时可液结节样改变：肺内出现单个或多个结节。结节有时可液结节样改变：肺内出现单个或多个结节。结节有时可液化，咳出后形成空洞化，咳出后形成空洞化，咳出后形成空洞化，咳出后形成空洞3.3.胸膜炎：见于胸膜炎：见于胸膜炎：见于胸膜炎：见于1010患者。为单侧或双侧少量胸水，偶为大量患者。为单侧或双侧少量胸水，偶为大量患者。为单侧或双侧少量胸水，偶为大量患者。为单侧或双侧少量胸水，偶为大量胸水，为渗出性，糖含量低胸水，为渗出性，糖含量低胸水，为渗出性，糖含量低胸水，为渗出性，糖含量低第二十二页，共五十三页。（四）心包炎：是最常见心脏受累的表现（四）心包炎：是最常见心脏受累的表现（四）心包炎：是最常见心脏受累的表现（四）心包炎：是最常见心脏受累的表现（五）胃肠道：可出现上腹部不适、胃痛、恶心、纳（五）胃肠道：可出现上腹部不适、胃痛、恶心、纳（五）胃肠道：可出现上腹部不适、胃痛、恶心、纳（五）胃肠道：可出现上腹部不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物尤其是非甾体类差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物尤其是非甾体类差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物尤其是非甾体类差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物尤其是非甾体类抗炎药有关抗炎药有关抗炎药有关抗炎药有关（六）肾：多为抗风湿药物引起（六）肾：多为抗风湿药物引起（六）肾：多为抗风湿药物引起（六）肾：多为抗风湿药物引起(y(y nqnq)的肾损害的肾损害的肾损害的肾损害第二十三页，共五十三页。（七）神经系统：（七）神经系统：（七）神经系统：（七）神经系统：1.1.脊髓受压：渐起的双手感觉脊髓受压：渐起的双手感觉脊髓受压：渐起的双手感觉脊髓受压：渐起的双手感觉(g(g nju)nju)异常和力量的减弱，腱反射多亢异常和力量的减弱，腱反射多亢异常和力量的减弱，腱反射多亢异常和力量的减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。进，病理反射阳性。进，病理反射阳性。进，病理反射阳性。2.2.周围神经因滑膜炎而受压：如正中神经在腕关节处受压而周围神经因滑膜炎而受压：如正中神经在腕关节处受压而周围神经因滑膜炎而受压：如正中神经在腕关节处受压而周围神经因滑膜炎而受压：如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变引起。变引起。变引起。变引起。第二十四页，共五十三页。（八）血液系统：小（八）血液系统：小（八）血液系统：小（八）血液系统：小 细胞低色素性贫血细胞低色素性贫血细胞低色素性贫血细胞低色素性贫血(pnxu)(pnxu)。FeltyFelty综合综合综合综合征征征征是指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，是指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，是指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，是指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血有的甚至有贫血有的甚至有贫血有的甚至有贫血(pnxu)(pnxu)和血小板减少。和血小板减少。和血小板减少。和血小板减少。（九）干燥综合征：（九）干燥综合征：（九）干燥综合征：（九）干燥综合征：30304040出现。口干、眼干多不出现。口干、眼干多不出现。口干、眼干多不出现。口干、眼干多不明显，有赖于各项检查证实。明显，有赖于各项检查证实。明显，有赖于各项检查证实。明显，有赖于各项检查证实。第二十五页，共五十三页。实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查一、一、一、一、血象血象血象血象 有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞及分类多正常。及分类多正常。及分类多正常。及分类多正常。二、血沉二、血沉二、血沉二、血沉 是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。三、三、三、三、C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(dnbi)(dnbi)是炎症过程中出现的急性期蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白(dnbi)(dnbi)之一，它的之一，它的之一，它的之一，它的增高说明本病的活动性。增高说明本病的活动性。增高说明本病的活动性。增高说明本病的活动性。第二十六页，共五十三页。四、自身抗体四、自身抗体四、自身抗体四、自身抗体（一）类风湿因子（一）类风湿因子（一）类风湿因子（一）类风湿因子（RFRF）是一种自身抗体。常规临床上测的是一种自身抗体。常规临床上测的是一种自身抗体。常规临床上测的是一种自身抗体。常规临床上测的为为为为IgMIgM型型型型RFRF，见于，见于，见于，见于7070患者的血清，其数量患者的血清，其数量患者的血清，其数量患者的血清，其数量(shling)(shling)与本病的活动与本病的活动与本病的活动与本病的活动性性性性和严重性成比例。但特异性较差，亦见于系统性红斑狼疮、和严重性成比例。但特异性较差，亦见于系统性红斑狼疮、和严重性成比例。但特异性较差，亦见于系统性红斑狼疮、和严重性成比例。但特异性较差，亦见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化症、亚急性细菌性心内膜原发性干燥综合征、系统性硬化症、亚急性细菌性心内膜原发性干燥综合征、系统性硬化症、亚急性细菌性心内膜原发性干燥综合征、系统性硬化症、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等。炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等。炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等。炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等。第二十七页，共五十三页。（二）抗角蛋白抗体（二）抗角蛋白抗体（二）抗角蛋白抗体（二）抗角蛋白抗体（AKAAKA）谱）谱）谱）谱 包括包括包括包括AFPAFP抗体、抗体、抗体、抗体、AKAAKA、AFAAFA、抗、抗、抗、抗CCPCCP。这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微。这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微。这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微。这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白。有助于丝蛋白。有助于丝蛋白。有助于丝蛋白。有助于RARA的早期诊断，尤其是的早期诊断，尤其是的早期诊断，尤其是的早期诊断，尤其是RFRF阴性、临床阴性、临床阴性、临床阴性、临床(ln chun(ln chun)症状症状症状症状不不不不典型者。其敏感性不如典型者。其敏感性不如典型者。其敏感性不如典型者。其敏感性不如RFRF，但特异性高，达，但特异性高，达，但特异性高，达，但特异性高，达9090。第二十八页，共五十三页。AKA主要见于主要见于RA，阳性率阳性率36%59%，特异，特异性性95%99%，其出现，其出现(chxin)可以先于临床表现；可以先于临床表现；高滴度可预示较严重的高滴度可预示较严重的RA类型。类型。抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(kngt)(kngt)（AKAAKA）第二十九页，共五十三页。五、免疫复合物和补体五、免疫复合物和补体五、免疫复合物和补体五、免疫复合物和补体 7070患者血清中出现各种免疫复合物，尤其是活动期患者血清中出现各种免疫复合物，尤其是活动期患者血清中出现各种免疫复合物，尤其是活动期患者血清中出现各种免疫复合物，尤其是活动期和和和和RFRF阳性者。在急性期和活动期，患者血清补体均有阳性者。在急性期和活动期，患者血清补体均有阳性者。在急性期和活动期，患者血清补体均有阳性者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高，只有少数有血管炎患者出现低补体血症。升高，只有少数有血管炎患者出现低补体血症。升高，只有少数有血管炎患者出现低补体血症。升高，只有少数有血管炎患者出现低补体血症。六、关节滑液六、关节滑液六、关节滑液六、关节滑液 关节有炎症时滑液增多关节有炎症时滑液增多关节有炎症时滑液增多关节有炎症时滑液增多(zn(zn du)du)，滑液中白细胞明显增多，滑液中白细胞明显增多，滑液中白细胞明显增多，滑液中白细胞明显增多(zn(zn du)du)，达，达，达，达20002000750001075000106 6，中性粒细胞占优，含葡萄糖量低。，中性粒细胞占优，含葡萄糖量低。，中性粒细胞占优，含葡萄糖量低。，中性粒细胞占优，含葡萄糖量低。第三十页，共五十三页。七、关节七、关节七、关节七、关节X X线检查线检查线检查线检查 对本病的诊断、关节病变分期、监测病变的演变均对本病的诊断、关节病变分期、监测病变的演变均对本病的诊断、关节病变分期、监测病变的演变均对本病的诊断、关节病变分期、监测病变的演变均很重要。临床应用最多的是手指及腕关节的很重要。临床应用最多的是手指及腕关节的很重要。临床应用最多的是手指及腕关节的很重要。临床应用最多的是手指及腕关节的X X线片。线片。线片。线片。I I期期期期 关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松IIII期期期期 关节间隙因软骨破坏关节间隙因软骨破坏关节间隙因软骨破坏关节间隙因软骨破坏(phui)(phui)而狭窄而狭窄而狭窄而狭窄IIIIII期期期期 关节面出现虫凿样破坏关节面出现虫凿样破坏关节面出现虫凿样破坏关节面出现虫凿样破坏(phui)(phui)性改变性改变性改变性改变IVIV期期期期 出现关节半脱位和关节破坏出现关节半脱位和关节破坏出现关节半脱位和关节破坏出现关节半脱位和关节破坏(phui)(phui)后的纤维性和骨性强直。后的纤维性和骨性强直。后的纤维性和骨性强直。后的纤维性和骨性强直。第三十一页，共五十三页。第三十二页，共五十三页。第三十三页，共五十三页。八、八、八、八、CTCT和和和和MRIMRI九、类风湿结节九、类风湿结节九、类风湿结节九、类风湿结节(ji ji)(ji ji)的活检的活检的活检的活检 第三十四页，共五十三页。诊断诊断诊断诊断美国美国美国美国19871987年分类标准（具备下述年分类标准（具备下述年分类标准（具备下述年分类标准（具备下述4 4项即可诊断）：项即可诊断）：项即可诊断）：项即可诊断）：1.1.每天晨僵持续每天晨僵持续每天晨僵持续每天晨僵持续(chx)(chx)至少至少至少至少1 1小时（小时（小时（小时（66周）周）周）周）2.2.有有有有3 3个或个或个或个或3 3个以上的关节肿胀（个以上的关节肿胀（个以上的关节肿胀（个以上的关节肿胀（66周）周）周）周）3.3.腕、掌指、近端指间关节肿（腕、掌指、近端指间关节肿（腕、掌指、近端指间关节肿（腕、掌指、近端指间关节肿（66周）周）周）周）4.4.对称性关节肿（对称性关节肿（对称性关节肿（对称性关节肿（66周）周）周）周）5.5.有皮下结节有皮下结节有皮下结节有皮下结节6.6.手手手手X X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）7.7.血清类风湿因子含量升高血清类风湿因子含量升高血清类风湿因子含量升高血清类风湿因子含量升高第三十五页，共五十三页。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 多见于青壮年男性，以非对称性的下肢大关节炎为多见于青壮年男性，以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节。骶髂关节具有典型的主，极少累及手关节。骶髂关节具有典型的X线改线改变。有家族史，变。有家族史，90以上以上(y(y shng)shng)患者患者HLA-B27阳性。血阳性。血清清RF阴性。阴性。第三十六页，共五十三页。2.银屑病关节炎银屑病关节炎 多见于皮肤银屑病变后数年，其中多见于皮肤银屑病变后数年，其中3050%患者表患者表现为对称性多关节炎，与现为对称性多关节炎，与RA相似相似(xin(xin s)s)。不同点为本。不同点为本病累病累及远端指关节处更明显，且表现为关节的附着端炎及远端指关节处更明显，且表现为关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。阴性。第三十七页，共五十三页。3.骨性关节炎骨性关节炎 多见于多见于50岁以上者。关节痛不如类风湿关节炎明岁以上者。关节痛不如类风湿关节炎明显，且以运动显，且以运动(yndng)(yndng)后痛、休息后缓解为特点。累及负后痛、休息后缓解为特点。累及负重重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉增快多不明显。血清增生和结节为特点。血沉增快多不明显。血清RF阴阴性。性。第三十八页，共五十三页。4.4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 部分部分部分部分(b fen)(b fen)患者会出现明显手指关节肿痛，类似类风湿关患者会出现明显手指关节肿痛，类似类风湿关患者会出现明显手指关节肿痛，类似类风湿关患者会出现明显手指关节肿痛，类似类风湿关节炎。但本病的关节病变较类风湿关节炎为轻且关节炎。但本病的关节病变较类风湿关节炎为轻且关节炎。但本病的关节病变较类风湿关节炎为轻且关节炎。但本病的关节病变较类风湿关节炎为轻且关节外的系统症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突节外的系统症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突节外的系统症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突节外的系统症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清出。血清出。血清出。血清ANAANA、抗、抗、抗、抗dsDNAdsDNA抗体多阳性，补体低下在抗体多阳性，补体低下在抗体多阳性，补体低下在抗体多阳性，补体低下在早期即出现。早期即出现。早期即出现。早期即出现。第三十九页，共五十三页。5.5.风湿热风湿热风湿热风湿热 多见于青少年，其关节炎特点为四肢多见于青少年，其关节炎特点为四肢多见于青少年，其关节炎特点为四肢多见于青少年，其关节炎特点为四肢(szh)(szh)大关节游走性肿痛，很大关节游走性肿痛，很大关节游走性肿痛，很大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形；关节外症状包括有明确链球菌感染史、发少出现关节畸形；关节外症状包括有明确链球菌感染史、发少出现关节畸形；关节外症状包括有明确链球菌感染史、发少出现关节畸形；关节外症状包括有明确链球菌感染史、发热、心脏炎、皮下结节、环形红斑等；血清热、心脏炎、皮下结节、环形红斑等；血清热、心脏炎、皮下结节、环形红斑等；血清热、心脏炎、皮下结节、环形红斑等；血清ASOASO滴度升高。滴度升高。滴度升高。滴度升高。第四十页，共五十三页。治疗治疗治疗治疗治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：（1 1）减轻关节肿痛和关节外的症状，如发热）减轻关节肿痛和关节外的症状，如发热）减轻关节肿痛和关节外的症状，如发热）减轻关节肿痛和关节外的症状，如发热(f r)(f r)等等等等（2 2）控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累）控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累）控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累）控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累关节的功能关节的功能关节的功能关节的功能（3 3）促进已破坏的关节骨的修复）促进已破坏的关节骨的修复）促进已破坏的关节骨的修复）促进已破坏的关节骨的修复第四十一页，共五十三页。一、一般性治疗：一、一般性治疗：一、一般性治疗：一、一般性治疗：休息、关节制动休息、关节制动休息、关节制动休息、关节制动(zh dn(zh dn)（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适用于急性期、发热以及内脏受累的理疗法等。卧床休息只适用于急性期、发热以及内脏受累的理疗法等。卧床休息只适用于急性期、发热以及内脏受累的理疗法等。卧床休息只适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。患者。患者。患者。第四十二页，共五十三页。二、药物治疗：二、药物治疗：二、药物治疗：二、药物治疗：（一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）机制：抑制环氧酶（机制：抑制环氧酶（机制：抑制环氧酶（机制：抑制环氧酶（COXCOX）的作用）的作用）的作用）的作用(zuyng)(zuyng)，减少前列腺素的产生。，减少前列腺素的产生。，减少前列腺素的产生。，减少前列腺素的产生。分类：分类：分类：分类：（1 1）非选择性）非选择性）非选择性）非选择性COXCOX抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂（2 2）选择性）选择性）选择性）选择性COX2COX2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 第四十三页，共五十三页。非选择性非选择性非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂（1 1）布洛芬：每日剂量）布洛芬：每日剂量）布洛芬：每日剂量）布洛芬：每日剂量(jling)(jling)1.21.23.2g3.2g，分，分，分，分3 34 4次口服，次口服，次口服，次口服，20%20%3030有胃肠道不良反应有胃肠道不良反应有胃肠道不良反应有胃肠道不良反应（2 2）萘普生：每日剂量）萘普生：每日剂量）萘普生：每日剂量）萘普生：每日剂量(jling)(jling)0.50.51.0g1.0g，分，分，分，分2 2次口服次口服次口服次口服（3 3）双氯芬酸：每日剂量）双氯芬酸：每日剂量）双氯芬酸：每日剂量）双氯芬酸：每日剂量(jling)(jling)7575150mg150mg，分，分，分，分3 3次口服次口服次口服次口服（4 4）吲哚美辛：每日剂量）吲哚美辛：每日剂量）吲哚美辛：每日剂量）吲哚美辛：每日剂量(jling)(jling)7575100mg100mg，分，分，分，分3 3次口服。胃肠道不次口服。胃肠道不次口服。胃肠道不次口服。胃肠道不良反应更多。良反应更多。良反应更多。良反应更多。第四十四页，共五十三页。选择性选择性选择性选择性COX2COX2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂（1 1）美洛昔康：每日剂量）美洛昔康：每日剂量）美洛昔康：每日剂量）美洛昔康：每日剂量7.57.515mg15mg，分，分，分，分1 12 2次口服；胃肠次口服；胃肠次口服；胃肠次口服；胃肠反应反应反应反应(f(f nyng)nyng)低于布洛芬及萘普生低于布洛芬及萘普生低于布洛芬及萘普生低于布洛芬及萘普生（2 2）塞来昔布：每日剂量）塞来昔布：每日剂量）塞来昔布：每日剂量）塞来昔布：每日剂量100100200mg200mg，分，分，分，分1 12 2次口服；有磺次口服；有磺次口服；有磺次口服；有磺胺过敏者禁用胺过敏者禁用胺过敏者禁用胺过敏者禁用（3 3）罗非昔布：每日剂量）罗非昔布：每日剂量）罗非昔布：每日剂量）罗非昔布：每日剂量12.512.525mg25mg，1 1次口服次口服次口服次口服第四十五页，共五十三页。（二）改变病情抗风湿药：（二）改变病情抗风湿药：（二）改变病情抗风湿药：（二）改变病情抗风湿药：（1 1）甲氨蝶呤（）甲氨蝶呤（）甲氨蝶呤（）甲氨蝶呤（MTXMTX）：首选的改变病情抗风湿药。每周）：首选的改变病情抗风湿药。每周）：首选的改变病情抗风湿药。每周）：首选的改变病情抗风湿药。每周7.57.520mg20mg，口服为主（，口服为主（，口服为主（，口服为主（1 1日之内服完），亦可肌注或静注。日之内服完），亦可肌注或静注。日之内服完），亦可肌注或静注。日之内服完），亦可肌注或静注。4 46 6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反周起效，疗程至少半年。不良反