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中国中国(zhn u)(zhn u)急性出血性脑卒中诊治指南急性出血性脑卒中诊治指南2014 内一科内一科第一页，共三十九页。n n脑出血（ICH）在人群中的发病率为（12-15）/10万人年，在西方国家(guji)(guji)中脑出血占所有脑卒中的15%，我国的比例更高，为18.8%-47.6%。其中脑出血3个月内的死亡率为20%-30%。此指南适应于原发性脑出血，（继发于外伤的脑出血不在本指南的讨论范围。）第二页，共三十九页。第三页，共三十九页。院前处理(chl)(chl)n n关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突出，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐(u t)u t)、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪。n n推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急诊处理并尽快送往就近有条件的医院。第四页，共三十九页。诊断(zhndun)(zhndun)与评估一、病史与体征：一、病史与体征：1.病史采集病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、活动情况，年龄、既往病史（高血压、症状、活动情况，年龄、既往病史（高血压、2 2型糖尿型糖尿病、肝病）、用药史（阿司匹林、氯吡格雷、华法林或病、肝病）、用药史（阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）等。其他抗凝药物）等。2.一般体格检查一般体格检查一般体格检查一般体格检查：生命体征的评估，神经系统检查。可借助量表评估病情的严重程度(chngd)(chngd)。常用的量表有（1）.格拉斯哥昏迷量表；（2）美国国立卫生研究院卒中量表；（3）.脑出血评分量表。第五页，共三十九页。第六页，共三十九页。脑出血评分脑出血评分(png fn)(png fn)量表量表第七页，共三十九页。n n二：影像学检查(ji(jinch)nch)1.1.脑出血灶检查脑出血灶检查（1）.CT扫描是金标准。简易公式估算血肿的大小：血肿量=0.5最大面积长轴最大面积短轴层面数。对于不规则血肿欠准确。（多田公式）（2 2）.增强增强CTCT和灌注和灌注CTCT：斑点征是早期血肿扩大的预斑点征是早期血肿扩大的预测因子。测因子。增强增强CTCT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注者血肿扩大高风险的重要证据。灌注CTCT能够反映脑出血能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。情况。第八页，共三十九页。2.脑血管(xugu(xugun)n)检查：脑血管(xugu(xugun)n)检查有助于了解导致脑出血病变的血管(xugu(xugun)n)及病因，指导选择治疗方案。DSA:能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态、及分布。MRA和CTA：快速、无创。第九页，共三十九页。三三.实验室检查：血糖、血脂、心肌酶、心电图、全血计数、实验室检查：血糖、血脂、心肌酶、心电图、全血计数、凝血功能凝血功能(gngnng)(gngnng)、氧饱和度，如果疑似颅内感染，可考虑、氧饱和度，如果疑似颅内感染，可考虑腰椎穿刺。否则一般不需要做。腰椎穿刺。否则一般不需要做。四四.卒中单元。与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可卒中单元。与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖。减少患者死亡及生活依赖。五五.分型：分型：部位分型：1.基底节区出血：壳核出血、尾状核头出血。2.丘脑出血3.脑叶出血。4.脑干出血：脑干出血、中脑出血、延髓出血。5.垂体出血。6.小脑出血。7.脑室出血。第十页，共三十九页。脑出血的部位脑出血的部位(bwi)(bwi)分型分型第十一页，共三十九页。病因分型病因分型：1.原发性脑出血：高血压性脑出血占80%，少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。2.继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能、抗凝、抗血小板聚集治疗后、溶栓治疗后、梗死(nn s s)出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。第十二页，共三十九页。六.诊断流程(lichng)(lichng)：1.是否为脑卒中？2.是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊 断。3.脑出血的严重程度？GCS或NIHSS量 表评估。4.脑出血的分型。第十三页，共三十九页。n n推荐意见：n n1.对疑似脑出血患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（级推荐，A级证据(zhngj)(zhngj)）n n2.尽早对脑出血患者进行全面评估。（级推荐，C级证据）。在病情和条件允许时，应进行必要检查以明确病因。（级推荐，C级证据）n n3.确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房。（级推荐，A级证据）第十四页，共三十九页。n n4.脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的点状征有助于预测血肿扩大风险，必要时可行(kxng)(kxng)有关评估（级推荐，B级证据）n n5.如怀疑血管病变（如血管畸形）肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查。以明确诊断（级推荐，B级证据）n n6.可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（级推荐，C级证据）第十五页，共三十九页。脑出血的治疗(zhlio)(zhlio)脑出血的治有疗包括内科治疗和外科治疗。大多数患者均以内科治疗为主，如病情(bngqng)(bngqng)危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。第十六页，共三十九页。一.内科治疗 1.一般治疗：患者最初数天病情往往不稳定，应常规予以(y(yy y)持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监测。2.血压管理：（1）.应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，在根据 血压情况决定是否降压治疗。（级推荐，C级证据）。第十七页，共三十九页。（2 2）.当急性脑出血患者收缩压当急性脑出血患者收缩压220mmhg220mmhg时，应积极时，应积极使用静脉药物降低血压；当患者收缩压使用静脉药物降低血压；当患者收缩压180mmhg180mmhg时，时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，降压速度，160/90mmhg160/90mmhg可作为参考的降压目标值（可作为参考的降压目标值（级推荐，级推荐，C C级证据）。早期积极降压是安全的，常用的药级证据）。早期积极降压是安全的，常用的药物：乌卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油。物：乌卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油。（3）.在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行(jnxng)(jnxng)一次血压监测（级推荐，C级证据）。第十八页，共三十九页。n n3.3.血糖管理：血糖值可控制在血糖管理：血糖值可控制在7.7-10mmol/l7.7-10mmol/l的范围内，的范围内，应加强血糖监测并相应处理；血糖超过应加强血糖监测并相应处理；血糖超过10mmol/l10mmol/l时可时可给予胰岛素治疗。血糖低于给予胰岛素治疗。血糖低于3.3mmol/l3.3mmol/l时，可给予时，可给予10%-20%10%-20%葡萄糖口服或注射治疗，目标葡萄糖口服或注射治疗，目标(mbio)(mbio)是达到是达到正常血糖水平。正常血糖水平。n n4.4.体温管理：脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别体温管理：脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是大量脑出血、丘脑、脑干出血者，临床研究结果提示是大量脑出血、丘脑、脑干出血者，临床研究结果提示低温治疗对严重脑出血患者安全可行。发病低温治疗对严重脑出血患者安全可行。发病3 3天后，可天后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。第十九页，共三十九页。n n5.5.药物治疗：药物治疗：（1）.止血治疗：重组因子、氨基己酸等，但总体后不能改善患者预后。推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且能增加血栓栓塞风险，不推荐常规使用。（级推荐，A级证据），（出血8小时内应用，一般不超过48小时，凝血功能正常不推荐使用）。（2）.其他药物：神经保护剂 自由基清除剂NXY-059、铁鳖合剂、依达拉奉。中药制剂。推荐意见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展(kizh(kizhn)n)更多高质量临床试验进一步证实。第二十页，共三十九页。n n6.病因治疗：n n （1）.使用(sh(shyng)yng)抗栓药物发生脑出血时，应立即停药。（级推荐，B级证据）。n n（2）.对口服抗凝药物（华法林）相关出血，静脉应用维生素K（级推荐，C级证据）、新鲜血浆和PCC,各有优势。n n（3）.对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，C级证据）。第二十一页，共三十九页。n n（4）.对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。n n（5）.对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊(qun hng l b)(qun hng l b)，结合患者具体情况决定（级推荐，C级证据）。第二十二页，共三十九页。7.并发症治疗：（1）.颅内压升高者，应卧床、适当抬高床头、密切观察生命体征（级推荐，C级证据）；需要应用脱水(tu shu(tu shu)除颅压时，应给予甘露醇静脉注射，而用量及疗程依个体化而定（级推荐，C级证据）。同时注意监测心、肾及电解质。必要时也可应用呋塞米、甘油果糖、白蛋白。第二十三页，共三十九页。（2）.癫痫样发作：有癫痫样发作者给予抗癫痫药治疗（级推荐，A级证据），疑似为癫痫发作者，考虑持续脑电图监测（级推荐，B级证据），如检测到癫痫样放电(fng(fng din)din)时应给予抗癫痫药物治疗。不推荐预防性应用抗癫痫药。脑卒中后2-3个月再次出现癫痫样发作的患者应接受长期、规律的药物治疗。第二十四页，共三十九页。（3）.深静脉血栓(xushun)(xushun)形成和肺栓塞的防治：卧床患者应注意预防深静脉血栓(xushun)(xushun)形成（级推荐，C级证据）；如疑似患者可进行D-二聚体监测及多普勒超声检查（级推荐，C级证据）；鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液。特别是瘫痪侧肢体。可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置。（4）对易发生深静脉血栓(xushun)(xushun)的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓(xushun)(xushun)形成，但应注意出血的风险（级推荐，B级证据）。第二十五页，共三十九页。n n外科治疗外科治疗n n（一）脑实质出血（一）脑实质出血n n推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（或微创手术（级推荐，级推荐，B B级证据级证据(zhngj)(zhngj)）。以下临床）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：（1 1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（肿（级推荐，级推荐，B B级证据级证据(zhngj)(zhngj)）；不推荐单纯脑室引）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（流而不进行血肿清除（1111级推荐，级推荐，C C级证据级证据(zhngj)(zhngj)第二十六页，共三十九页。n n）。（）。（2 2）对于脑叶出血超过）对于脑叶出血超过30 ml30 ml且距皮质表面且距皮质表面1cm1cm范围内的患者，范围内的患者，可考虑可考虑(k(kolol)标准开颅术清除幕上血肿（标准开颅术清除幕上血肿（级推荐，级推荐，B B级证据）或微级证据）或微创手术清除血肿（创手术清除血肿（级推荐，级推荐，DD级证据）。（级证据）。（3 3）发病）发病72 h72 h内、血肿内、血肿体积体积202040 ml40 ml、GCS9GCS9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（流清除血肿（级推荐，级推荐，B B级证据）。（级证据）。（4 4）40 ml40 ml以上重症脑出血以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑(k(kolol)微创手术微创手术清除血肿（清除血肿（级推荐，级推荐，DD级证据）。（级证据）。（5 5）病因未明确的脑出血患者）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSACTA/MRA/DSA）排除血管病变，）排除血管病变，规避和降低再出血风险（规避和降低再出血风险（级推荐，级推荐，DD级证据）。级证据）。第二十七页，共三十九页。n n（二）脑室出血n n推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据(zhngj)(zhngj)推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rtPA治疗方法的有效性有待进一步研究（级推荐，B级证据(zhngj)(zhngj)）。第二十八页，共三十九页。n n（三）脑积水n n推荐(tujin)(tujin)意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（II级推荐(tujin)(tujin)，B级证据）。第二十九页，共三十九页。n n四、预防脑出血复发n n推荐意见：（1）应对脑出血患者进行复发风险评估(pn(pn )，并针对病因控制危险因素（II级推荐，B级证据）。（2）积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I级推荐，B级证据）推荐血压控制目标为140/90 mmHg（II级推荐，B级证据）。第三十页，共三十九页。第三十一页，共三十九页。第三十二页，共三十九页。第三十三页，共三十九页。第三十四页，共三十九页。第三十五页，共三十九页。第三十六页，共三十九页。再见(zijin)(zijin)第三十七页，共三十九页。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结中国急性出血性脑卒中诊治指南2014。常用的量表有（1）.格拉斯哥昏迷量表。（2）.增强CT和灌注CT：斑点征是早期血肿扩大的预测因子。灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。3.确诊脑出血患者(hunzh)，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房。3.血糖管理：血糖值可控制在7.7-10mmol/l的范围内，应加强血糖监测并相应处理。再见第三十九页，共三十九页。