肝衰竭诊治指南的热点问题.ppt

肝衰竭诊治肝衰竭诊治(zhnzh)指南的热点问题指南的热点问题872148613872148613 游帅我不是(b shi)悠闲第一页，共三十三页。肝脏是人体肝脏是人体最大的消化器官及最大的消化器官及“化学加工厂化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝衰竭时涉及到肝脏解毒肝脏解毒(ji d)、生物合成及生物转换、生物合成及生物转换三大功能的变化三大功能的变化病因众多病因众多与其他器官及组织关系密切与其他器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单其他器官功能衰竭相对简单 -心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他肝衰竭与其他(qt)器官功能衰竭的比较器官功能衰竭的比较概述概述(i sh)第二页，共三十三页。定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第三页，共三十三页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因分型诊断尚无统一标准的原因 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致(su zh)肝衰竭肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致在表现、预后、疗效等方面不尽一致 -欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 -我国：以病毒（主要是我国：以病毒（主要是HBV）为主）为主命名角度不一命名角度不一 -疾病诊断（中日）：疾病诊断（中日）：重症肝炎重症肝炎（日本根据有或（日本根据有或 无肝性脑病分别称为无肝性脑病分别称为剧症肝炎剧症肝炎和和重症肝炎重症肝炎）-功能诊断（欧美）：功能诊断（欧美）：肝衰竭肝衰竭定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第四页，共三十三页。醋氨酚醋氨酚特应性药物反应特应性药物反应(fnyng)病毒病毒(bngd)未定未定其他其他(qt)定义和分型诊断定义和分型诊断第五页，共三十三页。诊断诊断(zhndun)着眼点着眼点欧美欧美(u mi)肝衰竭肝衰竭(shuiji)Hepatic failure中日中日剧症肝炎（暴发性肝炎）剧症肝炎（暴发性肝炎）Fulminant hepatitis 定义和分型诊断定义和分型诊断第六页，共三十三页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因分型诊断尚无统一标准的原因 对对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不意见尚不统一统一 -从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑 病纳入是必要的病纳入是必要的 -从从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后救治疗效看又须将其分开，因为二者预后(yhu)有显著差异有显著差异定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第七页，共三十三页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因分型诊断尚无统一标准的原因 对对过去肝病史过去肝病史的认识不一的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致(dzh)相当于我相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史我国严格定义为过去无肝病史（包括（包括HBV 携带史）携带史）-欧美等国则更看重本次发作欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐，而将过去的隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计性感染，甚至一过性显性发作忽略不计定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第八页，共三十三页。急性急性(jxng)或亚急性或亚急性(jxng)肝衰竭范畴（欧美等国）肝衰竭范畴（欧美等国）HBV慢性携带者发生慢性携带者发生肝炎突发肝炎突发（hepatitis flares）CHB再活化（再活化（reactivation）从从e抗原到抗原到e抗体的抗体的血清学转换血清学转换所致重症化所致重症化一种一种(y zhn)肝炎病毒慢性感染的基础上发生肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种另一种(y zhn)肝炎病毒的肝炎病毒的重叠感染重叠感染（如在（如在HBV感染的基础上发生感染的基础上发生HDV重叠感染）重叠感染）定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第九页，共三十三页。肝衰竭肝衰竭范畴范畴认识认识(rn shi)(rn shi)的差异：病的差异：病史史国外国外:更看重更看重(knzhng)本次急性发作本次急性发作的影响的影响,对对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续连续发展过程发展过程定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十页，共三十三页。表表 急性急性(jxng)(jxng)病毒性肝炎患者的肝衰竭发生病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率率 病病 因因 肝衰竭发生率肝衰竭发生率 甲型肝炎甲型肝炎 极罕见极罕见 乙型肝炎乙型肝炎 少见少见 丙型肝炎丙型肝炎 未见未见 丁型肝炎（混合感染）丁型肝炎（混合感染）少见少见 戊型肝炎戊型肝炎 少见少见 多数丁型肝炎为重症感染多数丁型肝炎为重症感染(gnrn)(gnrn)，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴 定义定义(dngy)和分型和分型诊断诊断第十一页，共三十三页。不同不同(b tn)肝衰竭的起病形式肝衰竭的起病形式肝炎病毒肝炎病毒 -甲型、戊型甲型、戊型急性急性(jxng)-乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型慢加急性慢加急性酒精性肝损害酒精性肝损害慢加急性慢加急性自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害慢加急性慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性慢加急性药物药物急性急性急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十二页，共三十三页。急、慢性急、慢性(mn xng)器官衰竭的区别器官衰竭的区别急性急性(jxng)心衰和急性心衰和急性(jxng)肾衰病因多种多肾衰病因多种多样，呈急性样，呈急性(jxng)起病，可反复发作起病，可反复发作慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其毒症，是其功能失代偿功能失代偿的表现的表现定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十三页，共三十三页。肝衰竭发病形式肝衰竭发病形式(xngsh)与病理分类与病理分类无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类与病理分类可分两类 -起病起病(q bn)急，急，以肝细胞坏死为主以肝细胞坏死为主（极少数（极少数为肝为肝 细胞非坏死性功能不全）细胞非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代以肝功能失代 偿为主偿为主定义定义(dngy)和分型和分型诊断诊断第十四页，共三十三页。肝衰竭分型诊断肝衰竭分型诊断(zhndun)尚无统一标准的原因尚无统一标准的原因 按按Sherlock提出的提出的“慢加急慢加急”（“A-on-C”）及）及“慢加急性肝慢加急性肝衰竭衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作）仍多指肝硬化基础上的急性发作 -慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重我国的慢性重 型肝炎型肝炎Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生(fshng)多种多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 -慢性肝衰竭慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化终末期肝病及失代偿性肝硬化定义定义(dngy)和分型和分型诊断诊断第十五页，共三十三页。表表 慢性慢性(mn xng)肝衰竭（肝衰竭（CLF）和慢性）和慢性(mn xng)重型肝炎（重型肝炎（CSH）的异同的异同慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎主要表现主要表现肝硬化失代偿肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭急性或亚急性肝衰竭脑水肿脑水肿少见少见可见可见肝性脑病肝性脑病有有可有可无可有可无起病和发展起病和发展缓慢，间歇发作缓慢，间歇发作急骤，进行性发展急骤，进行性发展原有肝病原有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低腹水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现早，起病时出现出现晚，常在起病出现晚，常在起病2 2周以后周以后高度乏力、纳差、厌油、高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等鼓肠等不定不定明显明显治疗重点治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法等）、营养疗法(包括水、电及包括水、电及酸碱平衡等酸碱平衡等)及择期肝移植及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎）紧急肝移植（剧症肝炎）限制蛋白质饮食以预防肝限制蛋白质饮食以预防肝性脑病性脑病有效有效无效无效肝性脑病对降氨药物反应肝性脑病对降氨药物反应较好较好较差或不足较差或不足预后（未行肝移植者）预后（未行肝移植者）不良不良非脑病型：较好非脑病型：较好脑病型：较差脑病型：较差定义定义(dngy)和分型和分型诊断诊断第十六页，共三十三页。表表 肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)的分型（方案一）的分型（方案一）命名命名 定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭*急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭*起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿*根据有无慢性肝病基础，将其分为根据有无慢性肝病基础，将其分为(fn wi)型和型和型（型（型：无慢性肝病基础；型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础型：有慢性肝病基础）问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受型和型和型分型型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十七页，共三十三页。表表 肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)的分型（方案二）的分型（方案二）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断 问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受ACLF的新定义；的新定义；（2）临床判断）临床判断(pndun)慢性肝病常有一定困难慢性肝病常有一定困难第十八页，共三十三页。慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭(shuiji)（ACLF）定义）定义Wasmuth等等有肝硬化的组织学有肝硬化的组织学室验室或超声证据室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍最近发生黄疸、腹水、凝血障碍(zhng i)和和或肝性脑病或肝性脑病 级，符合肝失代偿定义，级，符合肝失代偿定义，且须住且须住ICU病房病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等或代谢性肝肿瘤等在近在近3月内未用免疫抑制治疗月内未用免疫抑制治疗定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十九页，共三十三页。慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭(shuiji)（ACLF）定义）定义Jalan等等有代偿性慢性肝病有代偿性慢性肝病最近因最近因脓毒症或上消化道出血脓毒症或上消化道出血(ch xi)等等发生肝功能恶化发生肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现等常为肝失代偿的表现定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第二十页，共三十三页。表表 肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)的分型（方案三）的分型（方案三）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭*在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现*分为分为I、II两型。两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能(gngnng)不全）为主，不全）为主，II型以肝功能失代偿为主型以肝功能失代偿为主定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断 问题：问题：（1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义 （2）I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难第二十一页，共三十三页。表表 肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)的分型（方案四）的分型（方案四）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭*急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭*起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*慢性肝病基础可有可无慢性肝病基础可有可无(k yu k w)，根据有无肝性脑病将其分为，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型脑病型和非脑病型定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断问题：问题：我国学者须改变过去将我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对观点，对ALF或或SALF更看重本次急性发作的影响更看重本次急性发作的影响,而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计第二十二页，共三十三页。治治 疗疗第二十三页，共三十三页。一般支持一般支持(zhch)治疗治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上千卡以上总热量总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正要注意纠正低低钠、低氯、低钾血症和碱中毒钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染注意消毒隔离，预防医院感染(gnrn)发生发生治疗治疗(zhlio)第二十四页，共三十三页。针对病因针对病因(bngyn)的治疗的治疗病因治疗病因治疗对对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可阳性的肝衰竭患者，可早期早期（尽尽早早）酌情酌情(zhuqng)使用使用拉米夫定拉米夫定免疫调节治疗免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用功能，可使用胸腺素胸腺素1等免疫调节剂等免疫调节剂 治疗治疗(zhlio)第二十五页，共三十三页。针对发病机制针对发病机制(jzh)的治疗的治疗促肝细胞生长素促肝细胞生长素和和前列腺素前列腺素E1等等使用使用乳果糖乳果糖或或拉克替醇拉克替醇选用改善选用改善(gishn)微循环药物微循环药物抗氧化剂如抗氧化剂如还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽和和N-乙酰半乙酰半胱胺酸（胱胺酸（NAC）治疗治疗(zhlio)第二十六页，共三十三页。并发症的防治并发症的防治(fngzh)：肝性脑病：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（限制饮食中的蛋白摄入（ALF与与CLF有区别）有区别）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择选择(xunz)精氨酸、精氨酸、鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸等降氨药物等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗(zhlio)第二十七页，共三十三页。并发症的防治并发症的防治(fngzh)：脑水肿：脑水肿高渗性脱水剂，如高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者糖，肝肾综合征患者(hunzh)慎用慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗(zhlio)第二十八页，共三十三页。并发症的防治并发症的防治(fngzh)：肝肾综合征：肝肾综合征大剂量大剂量(jling)襻利尿剂冲击，可用呋塞米襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入持续泵入限制液体入量，控制在尿量限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h肾灌注压不足者可应用肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特白蛋白扩容加特利加压素等利加压素等（只用于只用于CLF）液体负荷试验液体负荷试验人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗(zhlio)第二十九页，共三十三页。并发症的防治并发症的防治(fngzh)：感染：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等态失衡等常见感染包括常见感染包括自发性腹膜炎自发性腹膜炎、肺部感染和、肺部感染和败血症等败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌革兰阴性杆菌、葡萄球菌(p to qi jn)、肺炎球、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用用强效抗生素或联合用药强效抗生素或联合用药，同时加服微生，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药验，并根据药敏结果调整用药治疗治疗(zhlio)第三十页，共三十三页。并发症的防治：门脉高压并发症的防治：门脉高压(goy)性出性出血血降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物药物用用三腔二囊管三腔二囊管压迫止血压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采用急诊外科手术内科保守治疗无效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆给予新鲜血浆(xujing)、凝血酶原复合物、纤、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板少者可输血小板治疗治疗(zhlio)定义和分型诊断定义和分型诊断第三十一页，共三十三页。如果如果(rgu)诊断须满足两项要求诊断须满足两项要求疾病诊断：重症肝炎疾病诊断：重症肝炎功能功能(gngnng)诊断：肝衰竭诊断：肝衰竭定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结肝衰竭诊治指南的热点问题。定义和分型诊断。自身免疫性肝损害慢加急性。代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性。Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作。出现早，起病时出现。肝功能支持(zhch)（如人工肝支持(zhch)等）及。命名。问题：（1）国内外学者接受型和型分型。定义。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，第三十三页，共三十三页。