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脑梗死病人(bngrn)的护理内儿科内儿科(r k)教研室教研室 刘文慧刘文慧第一页，共四十二页。教学内容概念概念分类分类脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)脑栓塞脑栓塞（腔隙性脑梗塞）腔隙性脑梗塞）（脑分水岭梗塞）脑分水岭梗塞）第二页，共四十二页。概 念脑梗死（脑梗死（cerebral infarction CI）系各种原因导致脑动系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组脉血流中断，局部脑组织发生织发生(fshng)缺血缺氧性坏死或缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。脑软化而出现相应神经功能缺损。第三页，共四十二页。脑血栓形成(xngchng)一、概念八、护理评估一、概念八、护理评估二、病因和发病机制九、常用护理诊断二、病因和发病机制九、常用护理诊断三、病理和病理生理十、护理目标三、病理和病理生理十、护理目标四、临床表现十一、护理措施四、临床表现十一、护理措施五、实验室及辅助五、实验室及辅助(fzh)检查十二、护理评价检查十二、护理评价六、诊断要点十三、其他护理诊断六、诊断要点十三、其他护理诊断七、治疗要点十四、保健指导七、治疗要点十四、保健指导第四页，共四十二页。一、概念脑血栓形成（脑血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis）即动脉血栓性脑梗死。即动脉血栓性脑梗死。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础(jch)上形上形成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部组组织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症症状和体征。状和体征。第五页，共四十二页。二、病因(bngyn)与发病机制病因病因脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动动脉炎；先天性脑动脉狭窄；脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。血液粘稠度增加。诱因诱因所有导致血流缓慢所有导致血流缓慢(hunmn)、血压降低的因素。、血压降低的因素。第六页，共四十二页。二、病因(bngyn)与发病机制发病机制发病机制粥样斑块脱落粥样斑块脱落管壁溃疡管壁溃疡(kuyng)plt粘附粘附血血栓栓 促进促进管腔狭窄管腔狭窄 血压下降、血流缓慢、脱水血压下降、血流缓慢、脱水第七页，共四十二页。三、病理(bngl)与病理(bngl)生理病理分期（梗死后）病理分期（梗死后）超早期（超早期（16h）急性期（急性期（624h）坏死坏死(hui s)期（期（2448h）软化期（软化期（3d3W）恢复期（恢复期（34W后）后）第八页，共四十二页。三、病理(bngl)与病理(bngl)生理病理生理病理生理 缺血半影区（半暗带缺血半影区（半暗带:IPIP）：）：梗梗死死灶灶中中心心坏坏死死区区周周围围(zhuwi)可可恢恢复复的的部部分分血血流流灌注区。灌注区。治疗时间窗治疗时间窗：卒中发生后最有效的治疗时间（卒中发生后最有效的治疗时间（6h之内）。之内）。第九页，共四十二页。四、临床表现临床特点临床特点多见于多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者；糖尿病者；安安静静或或休休息息状状态态发发病病，部部分分有有前前驱驱症症状状（肢（肢体麻木、无力等）；体麻木、无力等）；起起病病缓缓慢慢，症症状状在在数数小小时时到到3天天达达高高峰峰(gofng)；多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。第十页，共四十二页。四、临床表现临床类型临床类型 完全型卒中（完全型卒中（complete stroke）；）；进展型卒中（进展型卒中（progressive stroke）；）；缓慢缓慢(hunmn)进展型卒中；进展型卒中；大块梗死型卒中（大面积梗死）；大块梗死型卒中（大面积梗死）；可逆性缺血性神经功能缺失。可逆性缺血性神经功能缺失。第十一页，共四十二页。四、临床表现特特别别提提示示因梗死部位不同表现亦异因梗死部位不同表现亦异最常见表现为：最常见表现为：失语、偏瘫失语、偏瘫(pintn)、偏身感觉障碍、偏身感觉障碍第十二页，共四十二页。五、实验室及其他检查(jinch)头颅头颅CT2448h后后出现低密度影像。出现低密度影像。脑血管造影脑血管造影显示动脉瘤、动脉炎、狭窄显示动脉瘤、动脉炎、狭窄(xizhi)(xizhi)和闭塞部位。和闭塞部位。血生化血生化血糖、血脂、血流变等。血糖、血脂、血流变等。第十三页，共四十二页。脑血栓形成所致低密度影像第十四页，共四十二页。五、实验室及其他检查(jinch)脑脊液脑脊液非必检项目。非必检项目。外观正常外观正常(zhngchng)或血性（出血性梗死）。或血性（出血性梗死）。压力正常或增高（大面积梗死）压力正常或增高（大面积梗死）。第十五页，共四十二页。六、诊断(zhndun)要点50岁以上岁以上高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史安静状态安静状态(zhungti)下发病下发病局灶定位症状而无全脑症状局灶定位症状而无全脑症状头颅头颅CT呈低密度影像呈低密度影像第十六页，共四十二页。七、治疗(zhlio)要点急性期溶栓急性期溶栓时间：时间：发病后发病后6h以内以内(y ni)。药物：药物：尿激酶、链激酶、尿激酶、链激酶、t-PA。年龄年龄 75岁；无明显意识障碍；发病岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫痪肢体肌力瘫痪肢体肌力220mmHg）：）：卡托普利维持血压于卡托普利维持血压于180100mmHg。低血压：低血压：生脉饮、参脉注射液等适当升血压。生脉饮、参脉注射液等适当升血压。第十八页，共四十二页。七、治疗(zhlio)要点急性期控制脑水肿急性期控制脑水肿脑水肿高峰期为病后脑水肿高峰期为病后4848h h5d5d。20甘露醇、甘露醇、10复方甘油复方甘油(n yu)、速尿、白蛋白。、速尿、白蛋白。重者予重者予20甘露醇甘露醇 地塞米松地塞米松10mg静脉点滴。静脉点滴。第十九页，共四十二页。七、治疗(zhlio)要点急性期改善微循环急性期改善微循环低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。急性期抗凝急性期抗凝肝素肝素(n s)、华法令。、华法令。应严格掌握应严格掌握(zhngw)适应症，以防出血适应症，以防出血第二十页，共四十二页。七、治疗(zhlio)要点急性期血管扩张剂急性期血管扩张剂应用时间应用时间(shjin)：发病以后发病以后24h内或内或2w以后。以后。常用药物：常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。引起问题：引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。加重脑水肿；降低病变区血流量。第二十一页，共四十二页。七、治疗(zhlio)要点急性期高压氧急性期高压氧促进侧支循环形成；促进侧支循环形成；“反盗血反盗血”；增强；增强(zngqing)脑组织有脑组织有氧代谢。氧代谢。急性期抗血小板聚集急性期抗血小板聚集肠溶阿司匹林、双嘧达莫。肠溶阿司匹林、双嘧达莫。第二十二页，共四十二页。七、治疗(zhlio)要点急性期脑代谢活化剂和中药急性期脑代谢活化剂和中药胞二磷胆碱、胞二磷胆碱、脑活素、脑活素、心脑通、都可喜等。心脑通、都可喜等。丹参丹参(dn cn)、川芎嗪、脉络宁、黄芪。、川芎嗪、脉络宁、黄芪。急性期手术急性期手术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及及开颅减压术等。开颅减压术等。第二十三页，共四十二页。七、治疗(zhlio)要点恢复期恢复期促进康复：促进康复：按按摩摩、被被动动运运动动(yndng)、针针灸灸、理理疗疗、功功能能训训练。练。预防性用药：预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。第二十四页，共四十二页。八、护理(hl)评估病史病史病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。身体评估身体评估(pn)生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。语言功能等。辅助检查辅助检查血糖、血脂、血流变、头颅血糖、血脂、血流变、头颅CT等。等。第二十五页，共四十二页。九、常用护理(hl)诊断躯体移动障碍躯体移动障碍与神经细胞损害有关。与神经细胞损害有关。吞咽吞咽(tn yn)障碍障碍与肢体瘫痪和认知障碍有关。与肢体瘫痪和认知障碍有关。语言沟通障碍语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。与语言中枢功能受损有关。第二十六页，共四十二页。十、护理(hl)目标病人躯体活动能力恢复到最佳病人躯体活动能力恢复到最佳(zu ji)状态状态病人吞咽功能逐渐恢复正常病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态佳状态第二十七页，共四十二页。十一(ShY)、护理措施躯体移动障碍躯体移动障碍心理和生活护理；康复训练；安全和用药护心理和生活护理；康复训练；安全和用药护理。理。吞咽障碍吞咽障碍评估症状的严重程度；加强饮食指导；防止评估症状的严重程度；加强饮食指导；防止发生窒息发生窒息(zhx)；加强鼻饲饮食的护理。；加强鼻饲饮食的护理。语言沟通障碍语言沟通障碍心理支持；渐进性语言训练。心理支持；渐进性语言训练。第二十八页，共四十二页。十二(sh r)、护理评价病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调失调病人能与他人进行病人能与他人进行(jnxng)有效沟有效沟通通第二十九页，共四十二页。十三、其他(qt)护理诊断焦虑焦虑与担心与担心(dn xn)疾病预后等有关。疾病预后等有关。有废用综合征的危险有废用综合征的危险与肢体瘫痪致长期卧床有关。与肢体瘫痪致长期卧床有关。知识缺乏知识缺乏缺乏疾病的相关知识。缺乏疾病的相关知识。第三十页，共四十二页。十四、保健(bojin)指导积极治疗原发病积极治疗原发病(f bng)控制高危因素控制高危因素调节饮食调节饮食缓慢缓慢变换体位变换体位适度体育活动适度体育活动康复治疗知识和自我护理的方法康复治疗知识和自我护理的方法第三十一页，共四十二页。脑栓塞第三十二页，共四十二页。一、概 念脑栓塞（脑栓塞（crerbral embolism）各种栓子（固体各种栓子（固体(gt)、气体）随血流进入颅内动、气体）随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑组织缺血坏死及脑功能障碍。又称栓塞性脑梗死（又称栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占），占脑梗死的脑梗死的15。第三十三页，共四十二页。二、病因心源性（最常见心源性（最常见:60:607575）风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。心内膜炎及心肌梗死。非心源性非心源性粥样斑块、脂肪粥样斑块、脂肪(zhfng)(zhfng)栓、气栓、菌栓、癌栓。栓、气栓、菌栓、癌栓。来源不明来源不明约约30脑栓塞不能确定病因。脑栓塞不能确定病因。第三十四页，共四十二页。三、病 理与脑血栓形成基本相同但具有以下特点与脑血栓形成基本相同但具有以下特点梗死为多灶性且可并发脑炎和脑梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿；脓肿；同时同时(tngsh)(tngsh)有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重；合并出血性梗死的机率高（合并出血性梗死的机率高（30左右）。左右）。第三十五页，共四十二页。四、临床表现见于各年龄组见于各年龄组多于活动中发病且常无前驱症状多于活动中发病且常无前驱症状起病起病(q bn)急，症状于数秒至数分钟内达高峰急，症状于数秒至数分钟内达高峰偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍多有原发病的表现多有原发病的表现第三十六页，共四十二页。五、辅助(fzh)检查头颅头颅(tul)CT栓塞后栓塞后2448h出现低密度影像。出现低密度影像。脑脊液脑脊液压力正常或增高（大面积）；外观正常或血压力正常或增高（大面积）；外观正常或血性（出血性）。性（出血性）。心电图心电图原发病的相关表现。原发病的相关表现。第三十七页，共四十二页。六、诊断(zhndun)要点突发偏瘫突发偏瘫一过性意识障碍一过性意识障碍其他部位其他部位(bwi)栓塞史栓塞史心脏病史心脏病史第三十八页，共四十二页。七、治疗(zhlio)要点与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点 及早溶栓并严格掌握适应症；及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞感染性栓塞禁禁行溶栓或抗凝；行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治长期抗凝或抗血小板聚集治疗疗；5NaHCO3或或10酒精静点溶解脂肪酒精静点溶解脂肪(zhfng)(zhfng)；补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。第三十九页，共四十二页。八、护理(hl)诊断常用护理常用护理(hl)诊断诊断躯体移动障碍躯体移动障碍语言功能障碍语言功能障碍生活自理缺陷生活自理缺陷其他护理诊断其他护理诊断有废用综合征的危险有废用综合征的危险焦虑焦虑知识知识(zh shi)缺乏缺乏第四十页，共四十二页。九、保健(bojin)指导各种原发疾病与脑栓塞的关系各种原发疾病与脑栓塞的关系控制控制(kngzh)和治疗原发疾病的重要性和治疗原发疾病的重要性日常情绪、生活行为与疾病的关系日常情绪、生活行为与疾病的关系相关预防措施相关预防措施第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结脑梗死病人的护理。脑梗死（cerebral infarction CI）。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形。成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部组。织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症。三、病理(bngl)与病理(bngl)生理。多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、。大块梗死型卒中（大面积梗死）。脑血栓形成所致低密度影像。局灶定位症状而无全脑症状。重者予20甘露醇 地塞米松10mg静脉点滴第四十二页，共四十二页。