胸腔闭式引流术及注意事项-ppt...ppt

胸腔胸腔(xingqing)闭式引流术及注意事闭式引流术及注意事项项胸外科 杨长征(chngzhng)第一页，共三十五页。一一 目的与适应症目的与适应症 1 1 目的目的：（1 1）引流胸腔内渗液、血液及气体）引流胸腔内渗液、血液及气体(qt)。（2 2）重建胸腔内负压，维持纵隔的正）重建胸腔内负压，维持纵隔的正常位置。常位置。（3 3）促进肺膨胀促进肺膨胀第二页，共三十五页。2 2 适应症：适应症：1.1.各种类型的气胸各种类型的气胸(q xin)(q xin)，肺压缩，肺压缩15%15%以以上的患者。上的患者。2.2.血胸（中等量以上）。血胸（中等量以上）。3.3.脓胸或支气管胸膜瘘。脓胸或支气管胸膜瘘。4.4.乳糜胸。乳糜胸。5.5.开胸术后。开胸术后。第三页，共三十五页。二二 安放位置安放位置 1 1若引流的目的以排气为主，胸腔若引流的目的以排气为主，胸腔(xingqing)(xingqing)导导管放置的位置一般在患侧左锁骨中线第管放置的位置一般在患侧左锁骨中线第二肋间附近。二肋间附近。2 2若以引流液体为主，常规置在第若以引流液体为主，常规置在第7 7、8 8肋肋间，腋中线或腋后线处，脓胸引流管应间，腋中线或腋后线处，脓胸引流管应放置在脓腔最低位。放置在脓腔最低位。第四页，共三十五页。三三 引流装置引流装置(zhungzh)：由胸腔导管和水封瓶：由胸腔导管和水封瓶2 2部分组成。部分组成。1 1 胸腔导管：一端剪有侧孔，与手术时胸腔导管：一端剪有侧孔，与手术时置入胸腔，另一端与水封瓶相连。置入胸腔，另一端与水封瓶相连。2 2水封瓶：容量水封瓶：容量200020003000ml3000ml，有两个，有两个长短不同的玻璃管或者硬塑料管与胸腔长短不同的玻璃管或者硬塑料管与胸腔导管相连接。瓶内盛无菌盐水导管相连接。瓶内盛无菌盐水500ml500ml，长，长管下端插至水平面下管下端插至水平面下3 34cm4cm。将水封瓶。将水封瓶安装在低于胸腔安装在低于胸腔60cm60cm的位置。的位置。第五页，共三十五页。四四 操作方法：操作方法：1.1.局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺许，再将行胸膜腔穿刺(chunc)抽吸确诊抽吸确诊。2.沿肋间作23cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织。第六页，共三十五页。第七页，共三十五页。3.3.用用2 2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔。此时可有明显的突破感，同时膜腔。此时可有明显的突破感，同时(tngsh)切口中有液体溢出或气体喷出。切口中有液体溢出或气体喷出。第八页，共三十五页。4.4.立即立即(lj)(lj)将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。其侧孔应位于胸内其侧孔应位于胸内2 23cm3cm。第九页，共三十五页。5.切口间断缝合12针，并结扎固定(gdng)引流管，以防脱出。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气。第十页，共三十五页。第十一页，共三十五页。五：胸腔闭式引流五：胸腔闭式引流(ynli)(ynli)拔管指征拔管指征 1.1.胸部听诊呼吸音清晰。胸部听诊呼吸音清晰。2.2.胸腔引流量胸腔引流量24h24h在在50ml50ml以下，并且引以下，并且引 流液呈淡黄色者。流液呈淡黄色者。3.3.胸部胸部X X线检查：肺脏膨胀良好，胸腔线检查：肺脏膨胀良好，胸腔内已无积气和积液者。内已无积气和积液者。4.4.引流管水柱已完全不波动者，但应引流管水柱已完全不波动者，但应排除引流管阻塞。排除引流管阻塞。第十二页，共三十五页。六六 胸腔闭式引流术后常见问题：胸腔闭式引流术后常见问题：疼痛；疼痛；清理呼吸道低效；清理呼吸道低效；感染感染(gnrn)；引流不畅；引流不畅；潜在并发症潜在并发症-开放性气胸。开放性气胸。第十三页，共三十五页。一、疼痛一、疼痛 相关相关(xinggun)(xinggun)因素：因素：1 1 胸壁伤口。胸壁伤口。2 2 引流管放置的位置。引流管放置的位置。主要表现：主要表现：1 1 病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深 呼吸时加剧。呼吸时加剧。2 2 呼吸浅快。呼吸浅快。3 3 病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音痰鸣音第十四页，共三十五页。处理措施：处理措施：1 1 告诉病人有关闭式引流的知识，使之了告诉病人有关闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。人员。2 2 病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。导致疼痛。3 3 保持引流通畅保持引流通畅(tngchng)(tngchng)，达到拔管指征时，达到拔管指征时尽早拔管。尽早拔管。4 4 适当使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药适当使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物物。第十五页，共三十五页。重点评价：重点评价：1 病人疼痛病人疼痛(tngtng)的程度、时间及性质。的程度、时间及性质。2 控制疼痛的措施有效与否控制疼痛的措施有效与否。第十六页，共三十五页。二、清理二、清理(qngl)(qngl)呼吸道低效呼吸道低效 相关因素：相关因素：1 1 胸腔闭式引流插管，不利咳痰。胸腔闭式引流插管，不利咳痰。2 2 因疼痛而不愿咳痰。因疼痛而不愿咳痰。主要表现：主要表现：1 1 呼吸浅快。呼吸浅快。2 2 喉头可闻及痰鸣音。喉头可闻及痰鸣音。3 3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。甚至可致窒息。第十七页，共三十五页。处理措施：处理措施：1 1 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦(mc)(mc)引起疼痛，致咳痰无效。引起疼痛，致咳痰无效。2 2 给予雾化吸入，稀释痰液。给予雾化吸入，稀释痰液。3 3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。疼痛减轻，增加咳痰的效果。第十八页，共三十五页。4 4 仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。理。5 5 必要时鼻导管必要时鼻导管(dogun)(dogun)吸痰和支气管纤维吸痰和支气管纤维镜下吸痰。镜下吸痰。第十九页，共三十五页。重点评价：重点评价：1 1 双肺听诊是否清晰。双肺听诊是否清晰。2 2 病人是否能正确掌握咳嗽病人是否能正确掌握咳嗽(k su)(k su)排痰的排痰的方法。方法。3 3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。病人是否了解咳嗽排痰的重要性。第二十页，共三十五页。三、感染三、感染 相关因素：相关因素：1 1 与胸壁切口有关。与胸壁切口有关。2 2 引流装置消毒不严。引流装置消毒不严。3 3 病人家属无菌知识缺乏，与护士向其病人家属无菌知识缺乏，与护士向其 家属交待不清有关。家属交待不清有关。主要表现：病人可有发热，白细胞数增主要表现：病人可有发热，白细胞数增 高，插管周围高，插管周围(zhuwi)(zhuwi)红肿，引流管内可有红肿，引流管内可有脓性液体流出。脓性液体流出。第二十一页，共三十五页。处理措施：处理措施：1 1 向家属传授引流装置的管理知识，如向家属传授引流装置的管理知识，如不要自行不要自行(zxng)(zxng)将引流管与引流瓶分开，不将引流管与引流瓶分开，不要自行要自行(zxng)(zxng)更换引流瓶中液体，引流瓶是更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等等。无菌瓶，不可用生水冲洗等等。2 2 插管周围保持干燥，勤换药。插管周围保持干燥，勤换药。3 3 更换引流瓶时严格无菌操作。更换引流瓶时严格无菌操作。第二十二页，共三十五页。4 4 注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧疼痛加剧(jij)(jij)。5 5 观察和记录引流液量和颜色。观察和记录引流液量和颜色。第二十三页，共三十五页。重点评价：重点评价：1 1 引流液性质引流液性质(xngzh)(xngzh)有否异常。有否异常。2 2 引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。等感染征象。第二十四页，共三十五页。四、引流不畅四、引流不畅 相关因素：相关因素：1 1 闭式引流管脱出。闭式引流管脱出。2 2 引流管口堵塞。引流管口堵塞。3 3 引流管位置放置不当或粗细不适当。引流管位置放置不当或粗细不适当。主要表现：引流管水柱波动微弱，挤压有主要表现：引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然减少，患侧呼吸阻力感，引流液体突然减少，患侧呼吸(hx)(hx)音明显减弱等。音明显减弱等。第二十五页，共三十五页。处理措施：处理措施：1 1 观察引流情况，每观察引流情况，每2 2小时小时1 1次，将插管次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。流管脱出。2 2 每每2 2小时挤压胸腔引流管小时挤压胸腔引流管1 1次，方法是次，方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以免再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以免发生发生(fshng)(fshng)倒吸引流瓶中液体。倒吸引流瓶中液体。第二十六页，共三十五页。3 3 发现有引流液突然减少，要查找原因，发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱病人变将引流管的位置进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否换体位，确定引流管是否(sh fu)(sh fu)通畅。通畅。4 4 仔细听双肺呼吸音，将两侧进行对仔细听双肺呼吸音，将两侧进行对照，发现患者呼吸音极低，应及时查找照，发现患者呼吸音极低，应及时查找原因对症处理。原因对症处理。5 5 带管照胸片，确定插管位置是否正常，带管照胸片，确定插管位置是否正常，有无胸膜腔积液有无胸膜腔积液第二十七页，共三十五页。重点重点(zhngdin)(zhngdin)评价：评价：1 1 复查胸片了解是否有引流液潴留。复查胸片了解是否有引流液潴留。2 2 病人自觉症状是否与引流不畅有关。病人自觉症状是否与引流不畅有关。第二十八页，共三十五页。五、潜在并发症五、潜在并发症-开放性气胸开放性气胸 相关因素：相关因素：1 1 闭式引流管脱出，胸膜闭式引流管脱出，胸膜(xingm)(xingm)腔与外界腔与外界相通。相通。2 2 水封瓶内水太少，长管与外界相通。水封瓶内水太少，长管与外界相通。主要表现：主要表现：1 1 进行性呼吸困难。进行性呼吸困难。2 2 皮下广泛气肿，插管周围可扪及捻发皮下广泛气肿，插管周围可扪及捻发感。感。3 3 患侧呼吸音减弱。患侧呼吸音减弱。第二十九页，共三十五页。处理措施：1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法。2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中2cm以上(yshng)。3 观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。第三十页，共三十五页。4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。5 听诊双肺呼吸音，及时发现和了解(lioji)双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。6 6 发现有引流管脱出，应立即用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口，并且严密观察，重新置管。第三十一页，共三十五页。重点评价(pngji)：1 引流装置是否处于密闭状态，各接口及引流瓶中液体是否符合要求。2 病人呼吸困难的程度，有否得到改善。3 皮下气肿、捻发感减轻或消失与否第三十二页，共三十五页。谢 谢！第三十三页，共三十五页。id940(!XSOJFBwsnjea61)$YTPLGCxtokgb72-%ZVQMHDyuqlhc83+*#WRNIEAvrmid950(!XSOKFBwsnjfa61)$YUPLGCxtpkgb72-&Z1($YTPKGBxtokfb62-%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb62-%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhc83+&#WRNIEzvrmid940(!XSOJFBwsnjea61)$YTPLGCfb62)%YUQLHCytplgc73-&#VRMIDzvqmhd840*!WSNJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgc73+&#VRMIEzvqmhd940*!WSOJFAwrnjea51($YTPKGBxtokfb62-%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGBxtokfb6ie951($XTOKFBxsojfa62)%YUPLHCytpkgc73-&ZVRMIDzuqmhd84+*!WSNJEAwrnie951($XTOKGBxsojfb62)%YUQLHCytplgc73-&#VRMIDzvqmhd840*!WSNJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgc73+&#VRMIEzvqm+*#WRNJEAvrmie950(!XTOKFBwsojfa61)%YUPLGCytpkgb73-&ZVQMIDzuqlhd84+*#WS51($YTPKGBxtokfb62-%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhcZVRMIDzuqmhd84+*!WSNJEAwrnie951($XTOKGBxsojfb62)%YUQLHCytplgc73-&#VRMIDzvqmhd840*!WSNJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgc73-&#VRMIDzvqmhd840*!WSNJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%Z0(!XTOKFBwsojfa61)%YUPLGCytpkgb73-&ZVQMIDzuqlhd84+*#WSNJEAvrnie950($XTOKFBxsojfa62)%YUPLHCytpkgc73-&ZVRMIDzuqmhd84+*!WSNJEAwrnie951($XTOKGBxsojfb62)%YUQLHCytplgc73-&#VRMIDzvqmh*#WRNIEAvrmid950(!XSOKFBwsnjfa61)$YUPLGCxtpkgb72-&ZVQMHDzuqlhc84+*#WRNJEAvrmie950(!XTOKFBwsojfa61)%YUPLGCxtpkgb72-&ZVQMHDzuqlhc84+*#WRNJEAvrmie950(!XTOKFBwsEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhc83+&#WRNIEzvrmid940(!XSOJFBwsnjea61)$YTPLGCxtokgb72-%ZVQMHDyuqlhc83+*#WRNIEAvrmid950(!XSOKFBwsnjfa61)$YUPLGCxJFAwrnjea51($YTPKGBxtokfb62-%VQMHDyuqlhc83+*#WRNIEAvrmid950(!XSOJFBwsnjea61)$YTPLGCxtokgb72-%ZVQMHDyuqlhc83+*#WRNIEAvrmid950(!XSOKFBwsnjfa61)$YUPLGCxtpkgb72-&ZVQMHDzuq3+&#VRMIEzvqmhd940*!WSOJFAwrnjea51($YTPKGBxtokfb62-%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhc83+&#WRNIEzvrmid940(!XSOJFBwsnjea61)$Y0*!WSNJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgc73+&#VRMIEzvqmhd840*!WSNJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgc73+&#VRMIEzvqmhd940*!WSOJFAwrnjea51($YTP#WSNJEAvrnie950($XTOKFBxsojfa62)%YUPLHCytpkgc73-&ZVRMIDzuqmhd84+*!WSNJEAwrn-&ZVQMHDzuqlhc84+*#WRNJEAvrmie950(!XTOKFBwsojfa61)%YUPLGCytpkgb73-&ZVQMHDPKGCxtokfb72-%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhc83+&#WRNIEzvrmid940(!XSOJFBwsnjea61)$YTPLGCxtokgb72-%HCytplgc73-&#VRMIDzvqmhd840*!WSNJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgc73+&#VRMIEzvqmhd940*!WSOJFAwrnjea51($YTPKGBxtokfb62-%ZU($XTOKFBxsojfa62)%YUPLHCytpkgc73-&ZVRMIDzuqmhd84+*!WSNJEAwrnie951($XTOKGBxsojfa62)%2-&ZVQMHDzuqlhc84+*#WRNJEAvrmie950(!XTOKFBwsojfa61)%YUPLGCytpkg%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhc83+&#WRNIEzvrmid940(!XSOJFBwsnjea61)$YTPLGCxtokgb72-%ZVQMHDPKGBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgc73+&#VRMIEzvqmhd940*!WSOJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgc73+&#VRMIEzvqmhd940*!WSOJFAwrnjeaXTOKFBxsojfa62)%YUPLGCytpkgb73-&ZVQMIDzuqlhdmid950(!XSOKFBwsnjfa61)$YUPLGCxtpkgb72-&ZVQMHDzuqlhc84+*#WRNJEAvrmie950(!XTOKFBwsojfa61)%YUPLGCyJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhc83+&#VRNIEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhc83+&#WRNIEzvrmid940(!XSOJFBwsnjea6TOKGBxsojfb62)%YUQLHCytplgc73-&#VRMIDzvqmhd840*!WSNJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgcmhd84+*!WSNJEAwrnie951($XT*#WRNIEAvrmid950(!XSOKFBwsnjfa61)$YUPLGCxtokgb72-%ZVQMHDyuqlhc83+*#WRNIEAvrmid950(!XSOKFBwsnjfa61)$YUPLGCxtpkgb72QLHDyuplgc83+&#VRMIEzvqmhd940*!WSOJFAwrnjea51($YTPKGBxtokfb62-%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIUPLHCytpkgc73-&ZVRMIDzuqmhd84+*!WSNJEAwrnie951($XTOKGBxsojfb62)%YUQLHCytplgcXTOKFBwsojfa61)%YUPLGCytpkgb73-&ZVQMIDzuqlhd84+*#WSNJEAvrnie950($XTOKFBxsEzvrmid940(!XSOJFBwsnjea61)$YTPLGCxtokgb72-%ZUQMHDyuplhc83+&#WRNIEzvrmid940(!XSOJFBwsnjea61)$YTPLGCxtokgb72-%ZVQMHDyuqBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgc73+&#VRMIEzvqmhd940*!WSOJFAwrnjea51($YTPKGBxtokfb62-%ZUQLHDyup1($XTOKGBxsojfb62)%YUQLHCytplgc73-&#VRMIDzvqmhd840*!WSNJFAwrniuqlhc84+*#WRNJEAvrmie950(!XTOKFBwsnjfa61)$YUPLGCxtpkgb72-&ZVQMHDzuqlhc84+*#WRNJEAvrmie950(!XTOKFBwsojfa61)%YUPLGCytpkgb73-&ZVQuplgc83+&#VRNIEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhcmhd940*!WSOJFAwrnjea51($YTPKGBxtokfb62-%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIEzvqmhd940*73-&ZVRMIDzuqmhd84+*#WSNJEAvrnie950($XTOKFBxsojfa62)%YUPLHCytpkgc73-&ZVRMIDzuqmhd84+*!WSNJEAwrnie951($XTOKGBxsojfb62)%YUQtokgb72-%ZVQMHDyuqlhc83+*#WRNIEAvrmid950(!XSOKFBwsCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhc83+&#WRNIEzvrmid940(!XSOJFBwsnjea61)$YTP!WSNJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%ZUQLHCytplgc73-&#VRMIDzvqmhd840*!WSNJFAwrniea51($XTPKGBxsokfb62)%ZUQLHCyuplgc73+&#Vzuqlhd84+*#WSNJEAvrmie950(!XTOKFBwsojfa61)%YUPLGCyHDyuqlhc83+*#WRNIEAvrmid950(!XSOKFBwsnjfa61)$YUPLGCxtpkgb72-&ZVQMHDzuqlhc84+*#WRNJEAvrm0*!WSOJFAwrnjea51($YTPKGBxtokfb62-%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIEzvqmid940*!XSOJFAwsnjea51)$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplgc83+&62)%YUQLHCytplgclhc84+*#WRNJEAvrmie950(!XTOKFBwsojfa61)%YUPLGCytpkgb73-&ZVQMIDzuqlhd84+*#WSNJEAvrnie950($XTOKFBxsojf$YTPKGCxtokfb72-%ZUQMHDyuplhc83+&#WRNIEzvrmid940(!XSOJFBwsnjea61)$YTPLGCxtokgb72-%ZVQMHDyuqlhc83+*#WRNIEAvHCyunjea51($Y+*#WSNJEAvrnie950($XTOKFBxsojfa62)%YUPLHCy第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结胸腔闭式引流术及注意事项。3.用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜(xingm)进入胸膜(xingm)腔。3 保持引流通畅，达到拔管指征时尽早拔管。4 注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。5 观察和记录引流液量和颜色。WSOJFAwrnjea51($YTPKGBxtokfb62-%ZUQLHDyuplgc83+&#VRNIEzvqmid940*第三十五页，共三十五页。