危重患者的病情观察与护理.pptx
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1、危重患者的病情观察与护理危重患者的病情观察与护理陈丽陈丽Company Logo 您遇到过吗?如何及时发现变化突然变化?还是变化突然被发现?护士如何识别危重病人?护士如何识别危重病人?Company Logo 危重病人的定义危重病人的定义生命体征不稳定生命体征不稳定,病病情变化快情变化快 两个以上的器官系两个以上的器官系统功能不稳定、减统功能不稳定、减退或衰竭退或衰竭 病情发展可能会危病情发展可能会危及到病人生命及到病人生命Company Logo 警惕以下患者-高危患者v急诊入院(信息受限)急诊入院(信息受限)v高龄(储备能力受限)高龄(储备能力受限)v严重的慢性疾病(储备能力受限,治疗观念
2、严重的慢性疾病(储备能力受限,治疗观念受限)受限)v严重的生理异常(储备能力受限,治疗耐受)严重的生理异常(储备能力受限,治疗耐受)v需要或近期经历较大的外科手术,尤其是急需要或近期经历较大的外科手术,尤其是急诊手术。诊手术。v严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。v恶化或没有改善恶化或没有改善v免疫不全免疫不全Company Logo 怎样对危重患者进行观察?怎样对危重患者进行观察?Company Logo 病情观察病情观察 观察观察 方法方法 观察观察 内容内容 通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化
3、等,这是观察病情最基本的方法 通过医疗仪器设备等 辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命 体征血糖检测仪检验血糖等 获取临床监测指标,提 高观察的效果通过交接班、阅读 病历各种检查报告可获取有关病情变 化的信息通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 自理能力 心理反应 Company Logo 生命体征的观察生命体征的观察体温体温v观察要点:温度高低、热型及其伴随症状。观察要点:温度高低、热型及其伴随症状。v正常值为正常值为 36 37;v体温低于体温低于35,多见于休克及衰竭;,多见于休克及衰竭;v体温突然升高,多见于
4、急性感染;体温突然升高,多见于急性感染;v体温持续不升、持续高热均提示病情严重。体温持续不升、持续高热均提示病情严重。v手术后吸收热一般不超过手术后吸收热一般不超过38。Company Logo 脉搏脉搏 观察要点:观察脉搏频率、节律和强弱。观察要点:观察脉搏频率、节律和强弱。v 正常成人正常成人 60100次次/分;分;v如脉搏少于如脉搏少于60次次/min或多于或多于120次次/min 出现间歇脉、出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、脉搏短绌,均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。电解质紊乱、药物中毒等。Company Logo 呼吸呼吸v观察要
5、点:呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的观察要点:呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。v正常正常 14 28次次/分分v呼吸严重抑制时,可出现呼吸严重抑制时,可出现 点头样呼吸或潮式呼吸点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过40次次/min或少于或少于8次次/min,都,都是病情严重的征象。是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常反映肺、全身及代谢异常Company Logo 血压血压v正常收缩压正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压(平均动或平均动脉压(平
6、均动脉压舒张压脉压舒张压 1/3脉压差)脉压差)70 mmHg,v一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;v而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg,则称之为高血压。,则称之为高血压。vBP90/60mmHg,MAP1为休克为休克v1.5为严重休克,失血为严重休克,失血3050v2为重度休克,失血为重度休克,失血50%Company Logo v案例:案例:v患者,男,患者,男,45岁,再生障碍性贫血继发脑出血收治入院,入院时岁,再生障碍性贫血继发脑出血收治入院,入院时T38.0 ,BP180/110mmHg,HR98次次/分,分,R18次次/
7、分,神志清,精神分,神志清,精神差,双瞳等大等圆,光反射灵敏,直径差,双瞳等大等圆,光反射灵敏,直径3mm.v血常规:白细胞计数血常规:白细胞计数:2.6*109/L、红细胞计数、红细胞计数:2.41*1012/L、血红、血红蛋白蛋白:53 g/L、血小板计数、血小板计数:30*109/L.v次日晨,患者主述心慌、恶心、怕冷,护士测次日晨,患者主述心慌、恶心、怕冷,护士测T35.7,BP130/70mmHg,HR132次次/分,分,R28次次/分,双瞳等大等圆,光反射分,双瞳等大等圆,光反射灵敏,直径灵敏,直径3mm.Company Logo v。护士甲:予病人保暖,加盖被,汇报医生,继续观察
8、病情护士乙:发现病人四肢凉,夜间12h尿量150ml,血小板计数:30*109/L,BP130/70mmHg,HR132次/分,测算病人休克指数=1,判断病人轻度休克,立即汇报医生,建立两组静脉通路,备好抢救药品、物品。Company Logo 脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度正常值:96100%v低氧血症(低氧血症(Hypoxemia)PaO2低于正常低于正常预测值低限预测值低限v成年人在海平面静息时,正常范围成年人在海平面静息时,正常范围1000.32年龄年龄5mmHg分级分级 PaO2(mmHg)SaO2(%)正常正常 80100 95轻度低氧血症轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症中度
9、低氧血症 4059 7589重度低氧血症重度低氧血症 40 75Company Logo 瞳孔瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大Company Logo 神志神志v正常神志清楚、对答如流,正常神志清楚、对答如流,v嗜睡:是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态,能嗜睡:是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态,能被唤醒,醒后能正确回答问题,但反应迟钝,停止刺激后被唤醒,醒后能正确回答问题,但反应迟钝,停止刺激后很快入睡。很快入睡。v意识模糊:意识障碍程度较嗜睡深,对周围环境漠不关心,意识模糊:意识障碍程度较嗜睡深,对周围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情淡漠,对时间、地点、人物的定向力
10、答话简短迟钝,表情淡漠,对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。完全或部分障碍。v昏睡:病人处于熟睡状态,不易唤醒,接近不省人事状态,昏睡:病人处于熟睡状态,不易唤醒,接近不省人事状态,强烈刺激可唤醒。但答非所问,且很快入睡。强烈刺激可唤醒。但答非所问,且很快入睡。Company Logo 昏迷:是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和昏迷:是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷浅昏迷。Company Logo 烦躁不安烦躁不安v病情变化前的表现之一。病情变化前的表现之一。v切忌轻易错过。切忌轻易错过。v休克休克v窒息窒息v脑疝脑疝v大出血前大出血前v昏迷
11、前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎Company Logo v案例:案例:v患者,男,患者,男,85岁,脑梗塞收治入院,入院时岁,脑梗塞收治入院,入院时T37.8 ,BP170/80mmHg,HR88次次/分,分,R18次次/分,分,SpO295%神志神志清,精神差,双瞳等大等圆,光反射灵敏,直径清,精神差,双瞳等大等圆,光反射灵敏,直径3mm.v次日次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、患者突然烦躁、呼吸促、R32次次/分,分,SpO275%BP180/90mmHg,HR98次次/分,分,双瞳等大等圆,光反射灵双瞳等大等圆,光反射灵敏,直径敏,直径
12、3mm.Company Logo v。护士甲:立即汇报医生,口头医嘱予喘定0.5+NS100ml静滴护士乙:观察病人面色发绀,询问家属病人刚刚吃了一个糖包,立即清除病人口腔食物,开放气道,吸引器吸痰,同时汇报医生,经过处理,病人SpO290%.Company Logo 疼痛疼痛v性质性质v部位部位v程度程度v体位体位v并发症并发症v可能疾患可能疾患v止痛剂什么时候用止痛剂什么时候用 脸谱脸谱0非常快乐非常快乐 脸谱脸谱1仅有一点点疼痛仅有一点点疼痛 脸谱脸谱2稍微多一点痛稍微多一点痛 脸谱脸谱3痛得更多一点痛得更多一点 脸谱脸谱4很痛很痛 脸谱脸谱5痛得无法想象痛得无法想象 适用于适用于=三岁
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