第四十章--泌尿外科手术配合.docx

第四十章 泌尿外科手术配合 935
第一节 肾切除术手术配合 935
第二节 肾上腺切除术手术配合 936
第三节 肾移植术手术配合 937
第四节 前列腺摘除术手术配合 938
第五节 全膀胱切除及回肠代膀胱术手术配合 938
第六节 腹腔镜下肾上腺切除术手术配合 940
第七节 腔镜下肾切除术手术配合 941
第八节 腹腔镜肾部分切除术手术配合 943
第九节 腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术手术配合 945
第十节 腹腔镜肾盂癌根治术手术配合 945
第十一节 膀胱及经尿道检手术配合 947
第十二节 经皮肾镜碎石术（PCNL） 948
第十三节 前列腺癌近距离治疗 949

第四十章 泌尿外科手术配合
第一节 肾切除术手术配合
1. 适应证 单侧肾脏严重损伤，肾肿瘤，肾结核，巨大肾积水，肾无功能等。
2. 麻醉方式 全麻。
3. 手术体位 侧卧位或平卧位。
4. 特殊器械准备 肾蒂钳，开胸去肋器械。
5. 手术配合
(1)常规消毒皮肤，铺无菌单，取腰部切口，探查肾脏。
(2)用纱垫推开腹膜，打开肾周筋膜，用一深直角拉钩将其牵向内侧再分离肾蒂脂肪组织，以充分显露肾蒂。
(3)用手指钝性分离肾周围脂肪及粘连处，出血点用中线结扎，直至显露肾动静脉。
(4)将肾脏及上段输尿管全部分离清楚，用3把肾蒂钳夹住肾血管，2把位于近端，1把位于远端，用手术刀在肾蒂间切断，用7号线结扎肾蒂残端，再用7号线缝扎。
(5)将切下的肾脏用纱垫包好，此时只有输尿管与其相连，沿输尿管向膀胱方向分离，用2把血管钳夹住，周围以湿纱垫保护、切断。将离体肾脏放入弯盘内，输尿管残端用中线双重结扎，缝合。
(6)清点物品，冲洗伤口逐层缝合，盖无菌纱布。

第二节 肾上腺切除术手术配合
1. 适应证 肾上腺皮质功能亢进，原发性醛固酮增多症，肾上腺肿瘤等。
2. 麻醉方式 全麻。
3. 手术体位 侧卧位。
4. 特殊器械准备 肾上腺钳，开胸去肋器械。
5. 手术配合
(1)常规消毒皮肤，铺无菌单。按肾切除步骤显露肾脏，肾上腺位于肾上极上方的前内侧。
(2)拉钩牵开肌层，切开肾周筋膜，游离肾脏上半部，用手指钝性分离，将肾脏压向下方，即可看到棕黄色的肾上腺。
(3)显露肾上腺后，用钝性分离法将其与肾脏上极分开，用中线结扎，分离肾上腺动静脉，用中线结扎切断，分离出肾上腺中静脉时，用扁桃腺钳夹住双中线结扎并缝扎，切断。用肾上腺钳摘除肾上腺，若切除右肾上腺，应注意保护紧靠右侧肾上腺的下腔静脉。
(4)检查切口内有无明显出血，用温盐水冲洗伤口。常规清点术中用物，逐层缝合切口。

第三节 肾移植术手术配合
1. 适应证 不可逆性肾功能衰竭。移植肾一般放在右侧髂窝。
2. 麻醉方式 全麻。
3. 手术体位 仰卧位。
4. 特殊用物 无菌冰，输尿管支架管，血管缝线，布带子，血管器械。
5. 手术配合
(1)常规消毒皮肤，铺无菌单，沿下腹部腹股沟韧带上作弧形切口，常规探查。
(2)将腹膜向内上推开，用湿纱垫覆盖，拉钩牵开，显露髂总动脉，髂外动脉。用弯血管钳剥离髂内动脉，将髂外动脉牵开，显露髂外静脉和髂总静脉。
(3)血管吻合：供肾静脉与髂外静脉端侧吻合，用5-0血管缝线，供肾动脉与髂内动脉端端吻合，用5-0血管缝线。供肾输尿管与受者的膀胱侧壁吻合。
(4)开放血管，检查有无漏血，观察肾颜色及血供情况。
(5)留置尿管，常规缝合伤口。

第四节 前列腺摘除术手术配合
1. 适应证 前列腺增生。
2. 麻醉方式 硬膜外。
3. 手术体位 仰卧位。
4. 特殊用物 热盐水。
5. 手术配合
(1)常规消毒铺单，取下腹部正中切口。
(2)用盐水纱布将腹膜反折向上推，显露膀胱，用艾丽斯钳提起膀胱从中间切开吸尽尿液。
(3)用组织剪扩大膀胱切口，手指由膀胱插入直至前列腺内，在前列腺体及包膜间作钝性分离。
(4)助手将手指伸入肛门内，向前上顶起前列腺，术者剥离腺体将前列腺摘除，应仔细察看摘除部分是否完整，如有残缺遗留部分未摘除应进一步摘除干净。
(5)用热盐水纱垫压迫前列腺窝，暂时止血，用3-0可吸收线将膀胱作荷包缝合止血，缝线应穿过前列腺包膜及膀胱壁肌层和粘膜。
(6)放置尿管冲洗伤口，清点用物缝合伤口。

第五节 全膀胱切除及回肠代膀胱术手术配合
1. 适应证 膀胱癌浸润广泛或经多次手术复发者。
2. 麻醉方式 全麻。
3. 手术体位 平卧位。
4. 特殊用物：膀胱造瘘管，肠钳。
5. 手术配合
(1)常规消毒铺单，取下腹部正中切口直至耻骨联合上缘。
(2)探查膀胱后壁及两侧肿瘤浸润部位及切除范围。
(3)找到乙状结肠，在输尿管横过髂内动脉、静脉处打开后腹膜，即可找到一侧输尿管。
(4)游离两侧输尿管至近膀胱入口处，远端结扎。切断后将两输尿管近端引出创口并插入输尿管导管，用丝线固定导管将其放入手套内，以免尿液污染创口。
(5)分离膀胱周围韧带并分次切断用7号丝线作贯穿结扎。
(6)游离前列腺，切断前列腺韧带并于前列腺尖部切断尿道，将前列腺与膀胱全部切下，后尿道用7号丝线贯穿结扎。
(7)依据肠系膜血运情况选择并游离保留系膜之回肠段，将回肠两断端行端端吻合，恢复肠道之连续性，关闭肠系膜间隙，用3-0 DEXON全层内翻缝合后外加细丝线浆肌层荷包缝合。
(8)分离的回肠用无菌盐水多次冲洗肠腔，一侧闭合。
(9)将左输尿管与近端回肠吻合，右输尿管与远端回肠吻合，尽可能将输尿管、回肠吻合口放置于腹膜外，并予以固定。
(10)回肠内放置引流管1根，常规清点物品，缝合伤口。

第六节 腹腔镜下肾上腺切除术手术配合
1. 适应证 各类肾上腺占位性病变，只要病人全身条件许可，肿瘤不大于10cm，肿瘤无转移、无局部重要脏器及大血管的浸润和粘连均适合行腹腔镜手术切除。
2. 手术路径 侧位经腹腔和侧位腹膜后路径最为常用，经腹腔途径具有充分的操作空间，而侧位或70°侧位使肠道下垂，利于肾上腺的暴露。常见的经腹膜后路径(retroperitoneal approach)肾上腺切除术。
3. 麻醉方式 采用气管插管全身麻醉。
4. 特殊用物 20ml空针、粗引流管、中粗引流管、三通、无菌引流袋、18号(16号)尿管各1根，手套1付(用来做水囊)，超声刀、1 000毫升/袋生理盐水、体位垫。
5 手术体位 腰桥侧卧位。
6. 消毒范围 上至同乳房下缘水平线，下至股上1/3处，左右各至腹中线及背中线。
7. 手术配合
(1)铺巾：先在胸腰段两侧各铺一小手巾，再以切口为中心铺4块小手巾，然后铺腹单。在铺单完成后，将平车放于与床同一水平线上，并用1块大手巾将平车与手术床连接。
(2)连接腹腔镜镜头、冷光源线、单极线、二氧化碳通气管、超声刀等。
(3)尖刀自腋中线与髂嵴上两指交点处作第1个切口，依次切开皮肤、皮下、肌层，用弯钳分离筋膜，用手指扩张腹膜后腔并把打水囊的1套用物递与医师。
(4)气腹建立后，由于切口大漏气，用皮针7号丝线缝2针到切口直径大约为1.5cm后，置入10mmTrocar，建立人工CO2气腹，压力13～15mmHg，引入镜头。
(5)腹腔镜监视下于术侧腋后线、腋前线肋缘下分别穿刺置入5mm、11.5mmTrocar作为第2、3穿刺孔分别引入器械。
(6)提起肾上腺内侧面，仔细分离肾上腺门区，显露肾上腺上下动脉并用超声刀切断，分离肾上腺中央静脉，置双钛夹夹闭后切断，右肾上腺静脉较短，只有1cm，可置1个钛夹，然后用超声刀于近端切断，仔细止血并检查脾、胰、结肠有无损伤，冲洗和清理手术区。
(7)用无菌橡胶手套剪掉手指后用7号丝线结扎成兜状，把标本经第1穿刺孔从腹腔中取出(主要是因为肾上腺组织比较松散脆弱，容易被弯钳夹碎而不能取出)。
(8)在肾上腺窝放置粗引流管经腋中线套管引出，缝合切口。

第七节 腔镜下肾切除术手术配合
1. 适应证 因良性疾患需行肾切除者，如各种原因所致的肾萎缩、丧失功能的肾积水、多囊肾等。对于肾结核，邻近组织器官是否被结核累及，术前很难鉴别，故应将其视为相对禁忌证。肾脏的恶性病变，如肾癌、输尿管癌，由于存在癌细胞邻近播散种植的危险，在目前腹腔镜下无瘤技术尚不完善情况下，应视为绝对禁忌证。
2. 特殊用物 同腔镜下肾上腺切除手术。
3. 手术体位 患侧腰部垫高15～20°，手术台向健侧倾10°左右。
4. 手术配合
(1)在脐内或脐下缘作10mm长弧形皮肤切口。以巾钳提起腹壁，穿刺气腹针，确认进腹后持续注入适量CO2气体，并维持压力在10～17kPa之间。拔出气腹针，经此切口置入观察镜套管，引入观察镜。然后根据显示器显示的腹腔状态，决定其他操作孔的穿刺位置。
(2)套管安置完毕后，手术台头端抬高20～30°。左肾的显露与切除，用电凝钩或剪刀于结肠脾曲外侧切开后腹膜，扩大后腹膜切口。切开肾周脂肪囊，钝性分离左肾边缘和肾下极，并由下极向内侧寻找输尿管，游离至适当长度后用钛夹夹闭后切断。用无创伤抓持钳提起近端输尿管向肾门部分离，显露肾蒂血管。肾动静脉一次处理，施以钛夹并切断一部分，然后用钉仓钳切断夹闭肾蒂。最后游离肾上极，此时将肾脏牵至外上方，以钝性分离为主，注意保护肾上腺，至肾脏完全切除。
(3)右肾的显露与切除较左肾容易，首先将肝及胆囊推向上方，胃及十二指肠推向左侧，结肠肝曲推向下方，此时即可清楚地看见右肾的轮廓在肝缘与横结肠曲之间，自右肾前方凸起外，由内上至外下斜形切开后腹膜，然后切开肾脂肪囊，显露的方法和顺序与左肾切除相同，对于巨大的肾积水或多囊肾可先行穿刺抽液，使之缩小后易于抓持，然后再分离处理肾蒂。肾切除肾窝冲洗后，仔细彻底止血，将标本装入收集袋，将收集袋经最外侧穿刺孔引出体外，最后肾窝置粗引流管。
(4)其余步骤同肾上腺切除。

第八节 腹腔镜肾部分切除术手术配合
1. 适应症 肿瘤直径≤4cm 的肾癌或对侧肾功能良好而存在恶性潜质的不确定的囊肿，肾细胞癌是起源于肾小管细胞的常见的恶性肿瘤， 约占肾脏肿瘤的85%，根治性切除手术治疗是目前肾癌治疗的主要手段，对于不能接受或无法进行根治性切除手术治疗患者行腹腔镜肾部分切除术是最佳选择。孤立肾、双侧肾肿瘤，对侧肾有良性病影响肾功能不大于4cm。
2. 麻醉方式 采用气管插管全身麻醉。
3. 手术体位 腰桥侧卧位。
4. 特殊用物 0度镜头、腹腔镜针持、HEM-LOCK夹+钳、钛夹 4-0DEXON圆针和0#DEXON、 粗引流管*1、 1.5ml福爱乐、大止血纱布、超声刀、腔镜哈巴狗、标本袋。
5. 手术配合
(1)消毒：上至同乳房下缘水平线，下至股上1/3处，左右各至腹中线及背中线。
(2)铺巾：先在胸腰段两侧各铺一小手巾，再以切口为中心铺4块小手巾，然后铺腹单。在铺单完成后，将平车接在托盘后，与床在一直线上，并用1块大手巾将平车与托盘连接。
(3)连接腹腔镜镜头、冷光源线、单极线、二氧化碳通气管、超声刀等。
(4)于腋中线髂脊上两横指处用11号尖刀片作第一个切口，用血管钳分离至腹膜后腔，伸入食指游离扩张腹膜后间隙。腋前线第12肋缘下作第二个切口，将一带转换器11 mm的Trocar置入。腋后线第12肋缘下作第三个切口，将一5.5 mm的Trocar置入。最后，将一11 mm的Trocar置入第一个切口，将Trocar外套与筋膜用32mm角针7号线缝合固定，开始充入二氧化碳气，然后经此孔置入腹腔镜镜头。必要时在第1、3孔中间肋缘下作第4个切口植入5.5mmTrocar。
(5)用超声刀分离肾周脂肪囊，参考CT或核磁，或利用术中B超定位找到肿瘤。
(6)阻断肾动脉，用钛夹钳夹显微哈巴狗或剪一段无菌手套腕部皮筋配合钛夹使用。肾脏低温保护可通过经输尿管导管逆行灌注肾脏或经股动脉插管至肾动脉冰盐水灌注肾脏两种方式来实现，以保护肾脏功能和减少出血。
(7)用超声刀和电刀切开肾脏并止血，将肿瘤挖除。4-0DEXON圆针和1-0DEXON缝合肾脏创面，HEM-O-LOK夹线固定。
(8)依据肿瘤大小选择切口及标本袋大小，完整取出标本。
(9)创面止血，缝合伤口同肾切除。

第九节 腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术手术配合
手术操作步骤和台上台下配合基本与上述腹腔镜肾上腺手相同。

第十节 腹腔镜肾盂癌根治术手术配合
1. 适应症 肾盂癌系发生在肾盂或肾盏上皮的一种肿瘤，约占所有肾肿瘤的10%左右。年龄多在40岁以上，男多于女，约3∶1，左右发病无明显差异，两侧同时发生者，约占2～4%。肾盂癌的治疗仍以手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱，以防止残留的输尿管内再发生肿瘤。
2. 麻醉方式 采用气管插管全身麻醉。
3. 手术体位 先取侧卧位，架起腰桥以增加肋缘与髂脊间的距离，扩大视野，利于完成肾脏及输尿管上段游离。再取平卧位腰部切口完成输尿管下段及膀胱壁瓣的游离并切除。
4. 特殊用物 粗引流管*1，4-0DEXON角针；开腹用24圆针，51圆针，32角针，2-0DEXON线，长电烧头；膀胱器械。台下：超声刀，0度30度或奥林巴斯镜头，HEM-O-LOK夹+钳 1.5ml 福爱乐。
5. 手术配合
(1)打孔：腋中线髂脊上两横指用11号尖刀片作第一个切口，用血管钳分离至腹膜后腔，伸入食指游离扩张腹膜后间隙,腋前线第12肋缘下作第二个切口，将一带转换器11 mm的Trocar置入,腋后线第12肋缘下作第三个切口，将一5.5 mm的Trocar置入。最后，将一11 mm的Trocar置入第一个切口，将Trocar外套与筋膜用32mm角针7号线缝合固定，开始充入二氧化碳气，然后经此孔置入腹腔镜镜头。
(2)游离腹膜后间隙打开Gerota筋膜，游离肾脏（整个肾脏的游离或部分肾脏的游离）。显露肾蒂血管，先游离肾动脉，用HEM-O-LOK夹子近心端夹2个，远心端夹1个，将其剪断。用同样方法处理肾静脉，游离肾门结构，继续向远端游离部分输尿管，并完整游离肾脏，注意保留肾上腺。
(3)在肾窝处放置粗引流管一根。
(4)清点用物。
(5)用28胖针关筋膜，用4-0DEXON线（角针）缝皮。
(6)取平卧位下侧腰部切口，取出肾脏，并向下继续游离输尿管直达入膀胱入口处，分离下段输尿管时注意勿损伤髂部血管。
(7)输尿管膀胱入口处袖套式切除，游离输尿管膀胱连接部的周围组织，游离后用艾利斯钳提起，以输尿管口为半径切除部分膀胱壁，取出手术标本。
(8)膀胱缝合,膀胱部分切除后彻底止血，用2-0的DEXON线将膀胱壁连续缝合。
(9)在髂窝处置引流管一根。
(10)清点用物，用51圆针7#丝线缝筋膜，1#丝线缝皮下，32#角针1#丝线缝皮。

第十一节 膀胱及经尿道检手术配合
1. 适应症 常规检查、B超及X线等仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾病,了解泌尿系统外疾病对泌尿系统的影响,血尿原因及出血部位的确定,膀胱肿瘤部位、数目、大小及性质确定，膀胱异物、结石确诊及取出。
2. 麻醉方式 采用气管插管全身麻醉。
3. 手术体位 截石位。
4. 手术用物 膀胱镜主机、红桶、脚凳、TURP包、TURP器械、电切环、电切镜头（30度/12度）、冲洗管、艾力克冲洗球、三腔尿管（病房带）、10ml空针 。 手术用药/液体准备利多卡因凝胶、5%葡萄糖、3L甘露醇、络合碘消毒 备导丝、尿道探子。
5. 手术配合
(1)取出消毒好的窥镜和各种器械，用无菌盐水洗净窥镜上的消毒溶液，检查窥镜目镜和物镜是否清晰，调节镜灯高度，在镜鞘外面涂利多卡因凝胶以利滑润，预先将输尿管导管插入输尿管插管窥镜备用。
(2)男性病人在插膀胱镜前，探查尿道是否正常或有无狭窄，用窥镜慢慢沿尿道前壁推至尿道膜部,通过尿道括约肌进入膀胱，遇有阻力时，可稍待片刻，等尿道括约肌松弛即能顺利进入膀胱，插入时切忌使用暴力，以免损伤尿道，形成假道，女性病人容易插入，但应注意窥镜不得插入过深，以免损伤膀胱。
(3)窥镜插入膀胱后，镜芯抽出，测定残余尿量。如尿液混浊（严重血尿、脓尿或乳糜尿），应反复冲洗至回液清晰后，换入检查窥镜，将生理盐水灌入膀胱，使其逐渐充盈，以不引起病人有膀胱胀感为度（一般约300ml），将窥镜缓慢抽出，看到膀胱颈缘为止。，
(4)在时钟5点到7点的方位、输尿管间嵴的两端，可找到两侧输尿管口，细心观察，可见管口有蠕动排尿、排血或排乳糜现象，最后，应系统、全面、由深至浅地检查全部膀胱，以免遗漏。
(5)将4～6号输尿管导管插入输尿管口直至肾盂，一般深达25～27cm，输尿管后端做记号，辨别左右。
（6)膀胱镜检查及输尿管导管插完后，将输尿管导管再插入膀胱一段，然后退出膀胱镜，用胶布将输尿管导管固定于外阴，以免脱出。

第十二节 经皮肾镜碎石术（PCNL）
1. 适应症 复杂肾结石：多发、巨大、鹿角状结石，残留肾结石：开放手术后、ESWL后，特殊肾结石：孤立肾、移植肾、马蹄肾，有症状肾盏结石、肾盏憩室结石，UPJ（输尿管肾盂连接处）梗阻合并肾结石(尤其成形术后)，输尿管上段结石：结石大、嵌顿包裹、输尿管镜手术失败患有全身性出血性疾病、严重的糖尿病或高血压、肾结核、肝脾过大以及身体严重畸形等为临床禁忌症。
2. 麻醉方式 腰硬或硬膜外。
3. 手术体位 先截石位后俯卧位。
4. 手术用物
TURP包、 膀胱镜主机、 单包光源线、11号尖刀片、 头皮针、 尿管+10ml注射器 。
俯卧位：软枕*3 （胸前 大腿 小腿）、TURP包、 PCNL器械、腹单、 三衣、 手套、 11号尖刀片、 32角针、5/10/20注射器、 穿刺套装（医生自带）、 20号直胸管、 含引流袋的手术膜、 红桶。
3L盐水若干（请病房记账）
5. 手术配合
（1)麻醉成功后，截石位，逆行留置输尿管导管至肾盂，并留置肾盂尿行细菌培养及药敏试验。
（2)常规体位为俯卧位，通过输尿管导管逆行注入生理盐水或者造影剂，以扩张肾脏集合系统，显露各个肾盏；在B超引导或者X线监视下，穿刺至目标肾盏，插入斑马导丝，逐步扩张，建立18F或者20F的工作通道。
（3)运用大功率激光快速粉碎结石，从工作通道取出结石，检查各个肾盏及肾盂，应用B超或者X线再次进行检查，避免结石残留。
（4)直视下在UPJ处向下插入导丝至膀胱，然后沿导丝顺行置入双J管。保留导丝至肾盂，缓缓拔出扩张鞘，观察5～10分钟，若无大量鲜血从创口涌出，则拔除导丝，加压包扎伤口，结束手术；若有较多的鲜血从创口流出，则沿导丝置入肾造瘘管。
第十三节 前列腺癌近距离治疗
1. 适应证 前列腺癌。
2. 麻醉方式 腰硬联合阻滞麻醉。
3. 手术体位 截石位。
4. 特殊用物 模板，植入针，mick枪，粒子，铅手套，铅衣，铅眼镜(备用无菌培养瓶，一次性肾穿针)。
5. 组织间插植放射源的方法 在平面超声直接显像的指引下，先做计划明确粒子的分布，通过会阴的模板系统将植入针先插植到肿瘤瘤床，再用mick枪将I 125粒子输入到肿瘤组织。
6. 手术配合
（1)常规络合碘消毒，铺无菌单，3-0带针线悬吊阴囊。
（2)升高手术床至肛门与B超机探头平行。
（3)将模板紧贴会阴部固定于B超机架上。
（4)通过B超机定位，将15～20根植入针通过模板经过会阴穿刺到前列腺。
（5)将针芯拔出，用mick枪将粒子逐个按计划推入到前列腺病变部位。
（6)每输入一组粒子后及时用盐水冲洗mick枪和植入针管腔内的血迹。
（7)治疗完毕，大纱布压迫止血。

内容总结

（1）(2)拉钩牵开肌层，切开肾周筋膜，游离肾脏上半部，用手指钝性分离，将肾脏压向下方，即可看到棕黄色的肾上腺
（2）最后游离肾上极，此时将肾脏牵至外上方，以钝性分离为主，注意保护肾上腺，至肾脏完全切除
（3）开腹用24圆针，51圆针，32角针，2-0DEXON线，长电烧头