下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage.ppt
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1、下消化道出血下消化道出血的诊断的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)宗湘裕第一页,共六十三页。定定 义义u下消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以下的消化道,包括小肠,大肠引起的出血u小肠出血比大肠出血少见,但诊断较为(jio wi)困难u近年来由于检查手段増多及治疗技术的提高,下消化道出血的病因诊断率有了明显提高,急性大出血病死率亦有所下降第二页,共六十三页。病病 因因第三页,共六十三页。肠道原发疾病肠道原发疾病(jbng)(jbng)肿瘤肿瘤恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维(xinwi)肉瘤、神经纤维(xinwi)肉瘤等良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤
2、、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers综合征第四页,共六十三页。第五页,共六十三页。第六页,共六十三页。炎症性病变炎症性病变(bngbin)(bngbin)p引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等p寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎,由大量钩虫或鞭虫感染p非特异性肠炎有溃疡性结肠(jichng)炎、克罗恩病、结肠(jichng)非特异性孤立溃疡等p抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等第七页,共六十三页。Crohns disease第八页,共六十三页。血管血管(xugun
3、)病变病变 n血管瘤n毛细血管扩张症n血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人,为后天获得,常位于盲肠和右半结肠,可发生大出血)n静脉曲张(jngmi-qzhng)(门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和回肠末段)第九页,共六十三页。第十页,共六十三页。肠壁结构性病变肠壁结构性病变(bngbin)(bngbin)p憩室(其中小肠 Meckel 憩室)p肠重复畸形p肠气囊肿病(多见于高原(goyun)居民)p肠套叠肛门病变肛门病变 u痔u肛裂第十一页,共六十三页。Sigmoideum diverticulosis第十二页,共六十三页。第十三页,共六十三页。全身全身(qun shn)(qun shn)疾
4、病累及肠道疾病累及肠道 白血病和出血性疾病风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等恶性(xng)组织细胞病尿毒症性肠炎第十四页,共六十三页。下消化道出血的最常见(chn jin)原因u最常见原因为大肠癌和大肠息肉(xru)u其次为肠道炎症性病变,其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血u不明原因出血(obscure bleeding)是指常规内镜检查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血,多为小肠的肿瘤、Meckel 憩室和血管病变,虽然少见,但诊断困难。第十五页,共六十三页。诊诊 断断第十六页,共六十三页。除外除外(chwi)(chwi)
5、上消化道出血上消化道出血 u下消化道出血多为血便或暗红色大便,不伴呕血u上消化道大出血亦可表现为暗红色大便u高位小肠及右半结肠出血,如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样u遇此类情况,应常规(chnggu)作胃镜检查除外上消化道出血第十七页,共六十三页。下消化道出血下消化道出血(ch xi)的定位及病因诊断的定位及病因诊断病病 史史(1 1)年龄)年龄老年(lonin)患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见儿童以 Meckel 憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见第十八页,共六十三页。(2 2)出血)出血(ch xi)(ch xi)前病史前病史结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病动
6、脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血口服NSAID、抗生素、激素等可引起药物性肠病第十九页,共六十三页。(3 3)粪便颜色和性状)粪便颜色和性状血色鮮红,附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变,便后滴血或喷血常为痔或肛裂右侧结肠出血为暗红色或猪肝色,停留时间长可呈柏油(biyu)样便小肠出血与右侧结肠出血相似,但更易呈柏油样便粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎,大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血便第二十页,共六十三页。(4 4)伴随症状)伴随症状 伴有发热见于肠道炎症性病变,由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及
7、风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染(gnrn)的憩室和血管病变第二十一页,共六十三页。体格检查体格检查 p皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张;浅表淋巴结有无肿大p腹部检查要全面细致,特别注意腹部压痛及腹部包块p一定(ydng)要常规检查肛门直肠,注意痔、肛裂、瘘管;直肠指检有无肿物第二十二页,共六十三页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)u血、尿、粪便及生化检查u疑伤寒者作血培养(piyng)及肥达试验u疑结核者作结核菌素试验u疑全身性疾病
8、者作相应检查第二十三页,共六十三页。影像学检查(jinch)第二十四页,共六十三页。结肠镜检查结肠镜检查(jinch)u是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查(jinch)方法u其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质第二十五页,共六十三页。X X线钡剂造影线钡剂造影(zoyng)(zoyng)nX线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变(bngbin),一般主张进行双重气钡造影n其优点是普及,患者较易接受n缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊,有时无法确定病变性质第二十六页,共六十三页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)X X线钡剂造影线钡剂造
9、影u是诊断小肠病变的重要方法uX线小肠钡餐检查(口服少量钡剂,分段观察小肠),敏感性低、漏诊率相当高u小肠气钡双重造影一定程度提高诊断正确率,但有一定难度,要求进行(jnxng)插管法小肠钡剂灌肠uX线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少 3 天之后进行第二十七页,共六十三页。放射性核素扫描放射性核素扫描(somio)适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者方法:IV 99m锝标记的患者自体红细胞,然后腹部扫描(somio),出血速度 0.1ml/min 时,出血部位溢出形成浓染区,由此可判断出血部位特点:创伤少,存在假阳性和定位错误,用于初歩
10、出血定位本检查对 Meckel 憩室合并出血有重要诊断价值,异位胃粘膜对锝有浓集作用第二十八页,共六十三页。选择性腹部选择性腹部(f b)血管造影血管造影适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重(ynzhng)出血或其他原因不能进行内镜检查者出血量 0.5ml/min 时,可以发现造影剂在出血部位溢出,有比较准确的定位价值第二十九页,共六十三页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)镜检查镜检查 n明确出血部位n内镜下活检(hu jin)n内镜下治疗第三十页,共六十三页。胶囊胶囊(jio nn)(jio nn)内镜检查内镜检查u患者吞服胶囊内镜后u内镜在胃肠道拍摄的图像
11、通过(tnggu)无线电发送至体外接收器进行图像分析u初歩研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查第三十一页,共六十三页。吞棉线吞棉线(minxin)(minxin)试验试验 u约 2 米长的白色棉线,让患者(hunzh)吞入u末端固定在患者衣领u1224 小时后拉出棉线,测量门齿至胆染距离和血染距离,可大致推测出血部位u该检查可检出上段空肠以上的出血第三十二页,共六十三页。手术手术(shush)(shush)探查探查 u各种检查不能明确出血u持续大出血危及患者生命u有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现,此时(c sh)可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶第三十三页,共六十三页。下消化道出血下消
12、化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断歩骤的诊断歩骤 n症状、体征n实验室检查n结肠(jichng)镜全结肠(jichng)检查n X 线小肠钡剂造影检查第三十四页,共六十三页。下消化道出血下消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断歩骤的诊断歩骤 p不明原因消化道出血,出血停止期:l小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段l有条件可作小肠镜l胶囊内镜检查;p不明原因消化道出血在出血发作期:应及时作 99m 锝标记红细胞静脉注射,腹部核素扫描腹腔动脉造影,以期发现出血部位(bwi)及病变出血不止危及生命者行手术探查,探查时可辅以术中内镜检查第三十五页,共六十三页。治疗治疗(zhlio)(zh
13、lio)原则原则u补充血容量u抗休克u止血治疗(zhlio)u病因治疗第三十六页,共六十三页。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗n禁食,卧位休息n保持呼吸道通畅,必要时吸氧n立即建立输液通道n心电监护,监测P、Bp、R、尿量及神志变化n观察(gunch)便血与黒粪情况n备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUNn必要时行中心静脉压测定第三十七页,共六十三页。补充补充(bchng)(bchng)血容量血容量紧急输血指征:n改变体位出现晕厥、血压(xuy)下降和心率加快n失血性休克n血红蛋白低于 70g/L 或 血细胞比容低于 25%第三十八页,共六十三页。补液量是否充分的判断补液量是否充分的判断
14、(pndun)(pndun)指标指标p临床表现:Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足-颈静脉充盈良好 不足-颈静脉完全塌陷p中心静脉压:正常8-12cm H2O 15 输液过量p尿量:正常人酶小时尿量25-50ml 达到-入量足够 仍少-补液不足第三十九页,共六十三页。治治 疗疗药物(yow)治疗左半结肠出血凝血酶保留灌肠血管活性药物应用 血管加压素0.20.4U/min维持静点生长抑素250ug/min维持静点如作动脉造影,可在造影完成后动脉滴注血管加压素 0.10.4U/min,对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药第四十页,共六十三页。内镜下止血内镜下止血(zh xu)(zh xu)
15、钛夹止血(zh xu)电凝止血APC微波治疗第四十一页,共六十三页。第四十二页,共六十三页。第四十三页,共六十三页。第四十四页,共六十三页。动脉栓塞动脉栓塞(shuns)(shuns)治疗治疗 u超选择性动脉插管,注入栓塞剂u本法缺点是可能引起(ynq)肠梗死u拟进行肠段手术切除的病例第四十五页,共六十三页。紧急紧急(jnj)(jnj)手术治疗手术治疗 p内科保守治疗仍出血(ch xi)不止危及生命,无论出血(ch xi)病变是否确诊,均是紧急手术的指征。第四十六页,共六十三页。下消化道出血常见疾病下消化道出血常见疾病鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第四十七页,共六十三页。(一)小
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