上消化道大出血(急).ppt

吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院(yyun)(yyun)急救医学急救医学科科 赵忠岩赵忠岩上消化道大出血上消化道大出血（upper gastrointestinal hemorrhageupper gastrointestinal hemorrhage）第一页，共六十页。概概 述述病病 因因临临 床床 表表 现现诊诊 断断治治 疗疗第二页，共六十页。上消化道大出血系指屈氏韧带以上的消化道（包上消化道大出血系指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰腺疾病）在短时间括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰腺疾病）在短时间内引起失血量超过内引起失血量超过1000ml或超过循环血容量或超过循环血容量20%的出的出血血(ch xi)。临床表现为呕血、黑粪、血便等，常伴有周围临床表现为呕血、黑粪、血便等，常伴有周围循环衰竭的表现，是临床常见急症，可危及生命。循环衰竭的表现，是临床常见急症，可危及生命。概述概述第三页，共六十页。概概 述述病病 因因临临 床床 表表 现现诊诊 断断治治 疗疗第四页，共六十页。病因病因一、上消化道疾病一、上消化道疾病二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官三、上消化道邻近器官(qgun)或组织的疾病或组织的疾病四、全身性疾病四、全身性疾病第五页，共六十页。病因病因 临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎（常由服用非甾体抗炎曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎（常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起）和胃癌。药、大量饮酒或应激引起）和胃癌。食管贲门食管贲门(bnmn)粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。第六页，共六十页。概概 述述病病 因因临临 床床 表表 现现诊诊 断断治治 疗疗第七页，共六十页。临临 床床 表表 现现一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围循环二、失血性周围循环(xnhun)衰竭衰竭三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第八页，共六十页。出血量的多少出血量的多少在胃内停留时间的长短在胃内停留时间的长短出血的部位出血的部位颜色颜色 呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红胃酸充分混合即呕出，则为鲜红(xinhng)或血块。或血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。第九页，共六十页。临临 床床 表表 现现一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血象三、贫血和血象(xuxing)变化变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第十页，共六十页。临临 床床 表表 现现一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、贫血三、贫血(pnxu)和血象变化和血象变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第十一页，共六十页。急性大量急性大量(dling)出血后均有失血性贫血，但在出血的出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经须经34小时以上才出现贫血，出血后小时以上才出现贫血，出血后2472小时血液小时血液稀释到最大限度。稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。基础、出血后液体平衡状况等因素有关。第十二页，共六十页。急性出血患者为正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓急性出血患者为正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时小时内网织红细胞即见增高，至出血后内网织红细胞即见增高，至出血后47天可高达天可高达5%15%，以后逐渐，以后逐渐(zhjin)降至正常。降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。如出血未止，网织红细胞可持续升高。第十三页，共六十页。上消化道大量出血上消化道大量出血25小时，白细胞计数升达小时，白细胞计数升达（1020）109/L，血止后，血止后23天才恢复正常。天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进(kngjn)，则白，则白细胞计数可不增高。细胞计数可不增高。第十四页，共六十页。临临 床床 表表 现现一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭循环衰竭三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第十五页，共六十页。上消化道大量出血后，多数患者在上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出小时内出现低热，持续现低热，持续35天降至正常。天降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致导致(dozh)体温调节中枢的功能障碍等到因素有关体温调节中枢的功能障碍等到因素有关。第十六页，共六十页。临临 床床 表表 现现一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、贫血三、贫血(pnxu)和血象变化和血象变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第十七页，共六十页。在上消化道大量出血后，由于在上消化道大量出血后，由于(yuy)大量血液蛋白质的大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，大多不超出小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl)，34天后降至正常。天后降至正常。第十八页，共六十页。对血尿素氮持续升高超过对血尿素氮持续升高超过34天或明显升高超过天或明显升高超过17.9mmol/L(50mg/dl)者，若活动性出血已停止，且者，若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正血容量已基本纠正(jizhng)而尿量仍少，则应考虑由于休而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。第十九页，共六十页。概概 述述病病 因因临临 床床 表表 现现诊诊 断断治治 疗疗第二十页，共六十页。诊诊 断断一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围二、出血严重程度的估计和周围(zhuwi)循环状态的判断循环状态的判断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断五、预后估计五、预后估计第二十一页，共六十页。根据呕血根据呕血(u xu)、黑粪和失血性周围循环衰竭的临、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。可作出上消化道出血的诊断。第二十二页，共六十页。上消化道出血诊断的确立，必须注意以下情况：上消化道出血诊断的确立，必须注意以下情况：1、排除消化道以外的出血因素、排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除进食排除进食(jnsh)引起的黑粪。引起的黑粪。2、判断上消化道还是下消化道出血、判断上消化道还是下消化道出血 呕血多提示为上消化道出血，黑粪多来自上消化道出呕血多提示为上消化道出血，黑粪多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血，但需胃镜检查以明确。血，而血便大多来自下消化道出血，但需胃镜检查以明确。第二十三页，共六十页。诊诊 断断一、上消化道出血一、上消化道出血(ch xi)诊断的确立诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断五、预后估计五、预后估计第二十四页，共六十页。出血严重程度的估计和周围循环出血严重程度的估计和周围循环(xnhun)状态的判断状态的判断 成人每日消化道出血成人每日消化道出血510ml粪便隐血试验出现阳粪便隐血试验出现阳性；性；每日出血量每日出血量50100ml可出现黑粪；可出现黑粪；胃内储血量在胃内储血量在250300ml可引起呕血。可引起呕血。第二十五页，共六十页。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 一次性出血量不超过一次性出血量不超过400ml时，因轻度血容量时，因轻度血容量减少可由组织及脾脏贮血所补充减少可由组织及脾脏贮血所补充(bchng)，一般不引起，一般不引起全身症状；全身症状；出血量超过出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；心慌、乏力等；短时间内出血量超过短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰，可出现周围循环衰竭表现。竭表现。第二十六页，共六十页。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现，而周围循，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡环衰竭又是急性大出血导致死亡(swng)的直接原因。的直接原因。血压和心率是关键指标。血压和心率是关键指标。第二十七页，共六十页。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降下降幅度大于幅度大于15-20mmHg）、心率加快（）、心率加快（上升幅度大于上升幅度大于10次次/分分钟钟），已提示血容量明显不足，是），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征紧急输血的指征。如如收缩压低于收缩压低于90 mmHg、心率大于、心率大于120次次/分钟分钟，伴有，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已进入休克面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已进入休克状态状态(zhungti)，属严重大量出血，属严重大量出血，需积极抢救需积极抢救。第二十八页，共六十页。诊诊 断断一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围循环二、出血严重程度的估计和周围循环(xnhun)状态的判断状态的判断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断五、预后估计五、预后估计第二十九页，共六十页。出血是否停止的判断出血是否停止的判断 反复反复(fnf)呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；善，或虽暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。高。第三十页，共六十页。诊诊 断断一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围二、出血严重程度的估计和周围(zhuwi)循环状态的判断循环状态的判断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断第三十一页，共六十页。根据病史根据病史(bn sh)、症状、体征可为出血的病因提供、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查 一、临床与实验室检查提供的线索一、临床与实验室检查提供的线索 二、胃镜检查二、胃镜检查 三、三、X线钡餐检查线钡餐检查 四、其他检查四、其他检查第三十二页，共六十页。、慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消、慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。更有助于消化性溃疡的诊断。、有服用非甾体类抗炎药等到损伤胃粘膜的药物或、有服用非甾体类抗炎药等到损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。3、对中年以上的患者近期出现、对中年以上的患者近期出现(chxin)上腹痛，伴有上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。第三十三页，共六十页。4、过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，、过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。肝功能试验结果胃底静脉曲张破裂出血。肝功能试验结果(ji gu)异常、异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。但应该注意上消化道出血的患者即使确诊为肝硬但应该注意上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有1/3患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因其他原因，故应作进一步检查，以确定病因诊断。，故应作进一步检查，以确定病因诊断。第三十四页，共六十页。根据病史根据病史(bn sh)、症状、体征可为出血的病因提供、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查 一、临床与实验室检查提供的线索一、临床与实验室检查提供的线索 二、胃镜检查二、胃镜检查 三、选择性动脉造影三、选择性动脉造影 四、放射性核素检查四、放射性核素检查第三十五页，共六十页。是目前诊断上消化道出血病因的是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至部直至(zhzh)降段，从而判断出血病变的部位、病因及降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。出血情况。多主张检查在出血多主张检查在出血2448小时内进行，称小时内进行，称急诊胃急诊胃镜检查镜检查。可大大提高出血病因诊断的准确性。可大大提高出血病因诊断的准确性。第三十六页，共六十页。胃镜检查的注意事项：胃镜检查的注意事项：急诊胃镜检查还要根据病变的特征判断是否继续急诊胃镜检查还要根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。疗。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响(yngxing)观观察。察。第三十七页，共六十页。根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械线索，但确诊出血原因与部位需靠器械(qxi)检查检查 一、临床与实验室检查提供的线索一、临床与实验室检查提供的线索 二、胃镜检查二、胃镜检查 三、选择性动脉造影三、选择性动脉造影 四、放射性核素检查四、放射性核素检查第三十八页，共六十页。根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要(zhngyo)线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查 一、临床与实验室检查提供的线索一、临床与实验室检查提供的线索 二、胃镜检查二、胃镜检查 三、选择性动脉造影三、选择性动脉造影 四、放射性核素检查四、放射性核素检查第三十九页，共六十页。概概 述述病病 因因临临 床床 表表 现现诊诊 断断治治 疗疗第四十页，共六十页。治治 疗疗 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，治疗应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速命，治疗应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速(xn s)补补充血容量应放在一切医疗措施的首位。充血容量应放在一切医疗措施的首位。一、紧急处理一、紧急处理(chl)与监护与监护（一）、一般急救措施（一）、一般急救措施（二）、严密监测患者的生命体征（二）、严密监测患者的生命体征（三）、积极补充血容量（三）、积极补充血容量（四）、止血措施（四）、止血措施第四十一页，共六十页。一般急救一般急救(jji)措施措施 1、去枕平卧，头偏向、去枕平卧，头偏向(pinxing)一侧一侧 2、吸氧、吸氧 3、插胃管、插胃管 4、冰水洗胃、冰水洗胃 5、禁食、禁食第四十二页，共六十页。严密监测患者严密监测患者(hunzh)的生命体征的生命体征1、血压、心率、血压、心率(xn l)、呼吸、尿量、呼吸、尿量2、中心静脉压测定、中心静脉压测定3、呕血及黑便、呕血及黑便4、血常规、离子、肾功、血常规、离子、肾功第四十三页，共六十页。积极积极(jj)补充血容量补充血容量 1、输新鲜全血、输新鲜全血 2、右旋糖酐、氯化钠、葡萄糖液、右旋糖酐、氯化钠、葡萄糖液 3、羟乙基淀粉或其他血浆代用品、羟乙基淀粉或其他血浆代用品 4、有酸中毒者用、有酸中毒者用5%碳酸氢钠碳酸氢钠 5、老年患者应该注意避免因输液、输血过快、过、老年患者应该注意避免因输液、输血过快、过多而引起多而引起(ynq)的肺水肿及心衰的肺水肿及心衰 6、必要时可根据中心静脉压调整输入量、必要时可根据中心静脉压调整输入量第四十四页，共六十页。止止 血血 剂剂 的的 应应 用用1、立止血、立止血2、止血、止血(zh xu)芳酸芳酸3、安络血、安络血第四十五页，共六十页。内镜下局部内镜下局部(jb)止血止血1、喷洒止血剂：凝血酶、去甲肾上腺素、喷洒止血剂：凝血酶、去甲肾上腺素2、注射止血药物：、注射止血药物：3、内镜下套扎法、内镜下套扎法4、高频、高频(o pn)电凝止血电凝止血5、激光止血、激光止血6、微波止血、微波止血第四十六页，共六十页。食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂大出血止血措施破裂大出血止血措施1、药物止血、药物止血 1）、血管加压素）、血管加压素:作用机制：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉作用机制：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。用法：用法：0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至至0.4U/min 副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、严重者可发生心梗等。副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、严重者可发生心梗等。措施措施(cush)：同时使用硝酸甘油，减少血管加压素的不良反应，并协：同时使用硝酸甘油，减少血管加压素的不良反应，并协同降低门脉压力。硝酸甘油静脉滴注，根据血压调整剂量。或者硝酸甘同降低门脉压力。硝酸甘油静脉滴注，根据血压调整剂量。或者硝酸甘油油0.6毫克，每毫克，每30分钟分钟1次舌下含服。次舌下含服。注意：注意：有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。第四十七页，共六十页。食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂大出血止血措施破裂大出血止血措施1、药物止血、药物止血 2）、生长抑素）、生长抑素 作用机制：尚未完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见作用机制：尚未完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少。奇静脉血流量明显减少。副作用：此类药物止血效果肯定，因不伴有全身血流动力学副作用：此类药物止血效果肯定，因不伴有全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。用法：用法：14肽天然生长抑素：首剂肽天然生长抑素：首剂250g静脉静脉(jngmi)缓注，后缓注，后250g/h持持续静点。注意：半衰期极短，滴注过程中不能中断，如中断超续静点。注意：半衰期极短，滴注过程中不能中断，如中断超过过5分钟，应重新注射首剂。分钟，应重新注射首剂。8肽生长抑素类似物（奥曲肽）：首剂肽生长抑素类似物（奥曲肽）：首剂100 g静脉缓注，后静脉缓注，后2550 g/h持续静点。持续静点。第四十八页，共六十页。2、气囊压迫止血、气囊压迫止血 经鼻腔或口插入经鼻腔或口插入(ch r)三腔两囊管，进入胃腔后抽出胃内积血，三腔两囊管，进入胃腔后抽出胃内积血，然后注入胃囊，以然后注入胃囊，以1公斤重物向外牵引，以压迫胃底。若出血未停公斤重物向外牵引，以压迫胃底。若出血未停止，再注入食管囊，压迫食管曲张静脉。止，再注入食管囊，压迫食管曲张静脉。气囊压迫过久会导致黏膜缺血、糜烂，故持续压迫时间气囊压迫过久会导致黏膜缺血、糜烂，故持续压迫时间最长不应超过最长不应超过24小时，需放气接触压迫一段时间后，必要时可重小时，需放气接触压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊并恢复牵引。复充盈气囊并恢复牵引。第四十九页，共六十页。2、气囊压迫止血、气囊压迫止血 气囊压迫止血效果肯定气囊压迫止血效果肯定 缺点：患者痛苦大，易出现吸入性肺炎、窒息、食管炎、缺点：患者痛苦大，易出现吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等并发症。停用后在出血几率高。食管黏膜坏死、心律失常等并发症。停用后在出血几率高。由于目前药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐由于目前药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐(tujin)气囊压迫作为首选止血措施。适应于药物不能控制出血气囊压迫作为首选止血措施。适应于药物不能控制出血时使用，以赢得时间准备其他更有效的治疗措施。时使用，以赢得时间准备其他更有效的治疗措施。第五十页，共六十页。3、内镜治疗、内镜治疗 内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，达到止血和预防曲张静脉，达到止血和预防(yfng)再出血。再出血。第五十一页，共六十页。4、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应该尽量避免。但在大急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应该尽量避免。但在大量出血上述方法治疗量出血上述方法治疗(zhlio)无效时惟有外科手术治疗无效时惟有外科手术治疗(zhlio)。有条件。有条件的单位可选择经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗的单位可选择经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗(zhlio)。该法尤适用。该法尤适用于准备作肝移植的患者。于准备作肝移植的患者。第五十二页，共六十页。止止 血血 措措 施施一、食管一、食管(shgun)、胃底静脉曲张破裂大出血止血措、胃底静脉曲张破裂大出血止血措施施二、其他病因所致上消化道大出血止血措施二、其他病因所致上消化道大出血止血措施第五十三页，共六十页。其他其他(qt)病因所致上消化道大出血的止血措施病因所致上消化道大出血的止血措施1、抑制胃酸分泌的药物、抑制胃酸分泌的药物 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6时才能时才能有效发挥，并且新形成的凝血块在有效发挥，并且新形成的凝血块在pH 5.0的胃液中会被迅速消化的胃液中会被迅速消化(xiohu)。因此抑制胃酸分泌、提高胃内因此抑制胃酸分泌、提高胃内pH值具有止血作用。值具有止血作用。H2受体拮抗剂：受体拮抗剂：西咪替丁西咪替丁200400mg，每，每6小时小时1次次 雷尼替丁雷尼替丁50mg，6小时一次小时一次 法莫替丁法莫替丁20mg，12小时小时1次次 质子泵抑制剂：质子泵抑制剂：奥美拉唑奥美拉唑40mg，12小时小时1次次 潘托洛克潘托洛克40mg，12小时小时1次次第五十四页，共六十页。2、内镜治疗、内镜治疗 内镜如见活动性出血内镜如见活动性出血(ch xi)或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。应根据各单位的设备及医师的经验选择具体的方法，包括：热探应根据各单位的设备及医师的经验选择具体的方法，包括：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等。头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等。第五十五页，共六十页。第五十六页，共六十页。3、手术治疗、手术治疗 内科积极内科积极(jj)治疗仍有大量出血不止危及患者生命，须治疗仍有大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗。不同病因所致的上消化道出血的具体不失时机行手术治疗。不同病因所致的上消化道出血的具体手术指征和手术方式各有不同。手术指征和手术方式各有不同。第五十七页，共六十页。4、介入治疗、介入治疗 患者严重消化道大出血在少数患者严重消化道大出血在少数(shosh)特殊情况下，既无法特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。第五十八页，共六十页。小小 结结 1、上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲、上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。2、上消化道出血的临床表现取决于出血量及出血速度。可有呕、上消化道出血的临床表现取决于出血量及出血速度。可有呕血与黑粪、失血性周围循环衰竭、贫血和血象变化、发热以及氮质血与黑粪、失血性周围循环衰竭、贫血和血象变化、发热以及氮质血症等表现。血症等表现。3、临床诊断首先要确立上消化道出血的诊断、然后判断出血、临床诊断首先要确立上消化道出血的诊断、然后判断出血严重程度及周围循环状态、判断出血是否停止、判断出血的病因严重程度及周围循环状态、判断出血是否停止、判断出血的病因以及预后的判断。其中出血严重程度的估计以及出血是否停止的以及预后的判断。其中出血严重程度的估计以及出血是否停止的判断是重点内容。判断是重点内容。4、治疗：抗休克、迅速补充血容量是抢救的首要、治疗：抗休克、迅速补充血容量是抢救的首要(shuyo)工工作，并结合病因给予止血治疗。作，并结合病因给予止血治疗。第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结吉林大学中日联谊医院急救医学科。排除口、鼻、咽喉部出血。多主张检查在出血2448小时内进行，称急诊胃镜检查。1、血压、心率、呼吸、尿量。4、血常规、离子、肾功。2、右旋糖酐、氯化钠、葡萄糖液。5、老年患者应该注意避免因输液、输血过快、过多而引起的肺水肿及心衰。副作用：腹痛、血压升高、心律失常(xn l sh chn)、心绞痛、严重者可发生心梗等。缺点：患者痛苦大，易出现吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常(xn l sh chn)等并发症第六十页，共六十页。