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第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病 第十五章原发性肝癌(n i)（Primary Carcinoma of the Liver）第一页，共三十一页。1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.了解本病的病因、发病机制和防治(fngzh)原则讲授目的(md)和要求第二页，共三十一页。病因和发病机制病理 临床表现实验室和其他检查 诊断(zhndun)标准鉴别诊断 治疗 讲授主要(zhyo)内容第三页，共三十一页。病因(bngyn)和发病机制自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌病因(bngyn)尚未确定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 沟溏水遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌 钼第四页，共三十一页。HBV和HCV与PHC的关系(gun x)HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌(n i)高发区HBsAg阳性发生肝癌(n i)较阴性者高650倍；我国肝癌(n i)患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关HCV 我国HCC中5%8%HCV阳性（对照02%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染第五页，共三十一页。肝癌(n i)与肝硬化的关系n肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化n肝硬化病人(bngrn)合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认的公式国际上公认的公式HBV 0r HCVHBV 0r HCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌第六页，共三十一页。病 理n大体形态(xngti)分型：块状型：5cm,10cm称巨块型，74%结节型：单结节、多结节和融合结节 5cm 22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm第七页，共三十一页。n组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管(dngun)细胞癌（CCC）10%混合型：罕见第八页，共三十一页。转移(zhuny)途径n肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓n肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨(sug)上淋巴结n种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔第九页，共三十一页。临床表现n起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期n亚临床(ln chun)肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现n自然病程：过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月第十页，共三十一页。症 状n肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症n肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节n黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 n肝硬化征象n恶性肿瘤的全身表现(bioxin)：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质n伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征n转移灶症状第十一页，共三十一页。临床(ln chun)分期 I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处(yun ch)转移或恶病质之一者第十二页，共三十一页。临床(ln chun)分型n单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现(bioxin)n硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现n炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高第十三页，共三十一页。并发症n肝性脑病：终末期表现(bioxin)，占死因34.9%n上消化道出血:占死因15.1%n肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因的10%n继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 第十四页，共三十一页。实验室和其他(qt)检查n肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：广泛用于普查（早于症状出现前811月）、诊断、疗效判断、预测复发(f f)检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法 正常值：500g/L持续 1月AFP200g/L持续 8周AFP由低浓度逐渐(zhjin)升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤第十六页，共三十一页。假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等假阳性(yngxng)：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响第十七页，共三十一页。2.r-GT及 r-GT ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数(shosh)（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70%5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）第十八页，共三十一页。nB型超声波nCT平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移n心、肺、肾功能良好n肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 第二十五页，共三十一页。TACE示意图导管导管(dogun)股动脉股动脉(dngmi)腹主动脉腹主动脉腹腔腹腔(fqing)干干肝癌肝癌第二十六页，共三十一页。n物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融n放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高n导向(do xin)治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗n中医中药n综合治疗n并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染第二十七页，共三十一页。预 后n瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响(yngxing)预后的重要因素n小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%n姑息性切除术5年存活率12.5%n药物治疗很少见生存5年者n瘤体小（5cm,10cm称巨块型，74%。I期：无症状和体征（亚临床期）。II期：介于I期与III期之间。检测方法(fngf)：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法第三十一页，共三十一页。