胸痛中心救治流程图(最终版).doc

珠江医院
胸痛中心

拯 救 生 命 的 快 速 反 应 团 队
胸痛中心诊治流程

进入AD筛查流程
进入ACS诊治流程
非ACS胸痛鉴别诊断流程
心电图ST段抬高或压低≥0.10mV（胸导抬高≥0.20mV）

Tnl /T升高
再次评估症状及心电图
持续胸痛者15-30min复查
无症状者4-6小时复查
症状复发者随时复查
4-6h后复查Tnl /T
是
是
否
否
是
否
明确的缺血依据？
症状体征是否提示AD?
明确的缺血证据？
10min内完成首份心电图
胸痛持续20min以上者且距发
病时间3hr以上者查Tnl /T
首次医疗接触急性胸痛患者

胸痛中心STEMI救治流程图
STEMI症状

自行到达
EMS系统
网络医院

胸痛中心
快速诊断、评估

2小时内可行转运PCI？

否
否
90min内可完成PCI？
立即溶栓

是

是
院际绿色通道
直接PCI手术

补救性PCI手术

失败

溶栓成功？
成功

FMC后的3-24hCAG根据需要
行延迟PCI

胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图
病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）

危险因素：
Tnl（+）
动态性ST或T波改变
DM
肾功能不全（eGFR<60）
心功能不全（EF<40％）
早期梗死后心绞痛
心肌梗死病史
6个月内PCI史
CABG史

怀疑NSTEMI/UA

生命体征稳定

是
否

CCU
EICU

抢救治疗

危险分层

中危组
具备以下条件之一：
1. 糖尿病;肾功能不全;
2. 左室射血分数<40%或心衰;
3. 早期梗死后心绞痛;
4. 近期PCI治疗史;
5. 已往心脏搭桥史;
极高危组
具备下列特征之一：
1. 血流动力学紊乱或心源性休克；
2. 复发或持续性胸痛且药物治疗无效;
3. 致死性心脏骤停或心律失常;
4. 心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移;
5. 复发动力性ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高。
高危组
具备以下条件之一：
1. 与心梗相关的肌钙蛋白改变;
2. 复发动力性ST段或T波改变;
3. GRACE评分>140。

低危组
具备以下条件之一：
1. 无症状、
2. 无ECG改变、
3. Tnl（-）、
4. 无血流动力学紊乱及心律失常

72h内负荷试验

（-）
（+）

2h内紧急PCI
出院一级预防
CAG
72h内PCI
24h内PCI

STEMI溶栓流程图急性胸痛患者
血常规、凝血功能、生化、血型等检查
口服：阿司匹林肠溶片300mg并坚持100mg qd
氯吡格雷300mg并坚持75mg qd
（如年龄>75岁，则氯吡格雷75mg qd并坚持75mg qd）
尿激酶150 WU+100ml生理盐水，30mins滴完
溶栓结束后12h皮下注射伊诺肝素4000U/12h，共3-5d
一、症状及体征:
经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
FMC后的3-24hCAG根据需要行择期PCI

并发症处理
CCU病房监测、评估
确诊STEMI，拒绝急诊PCI术
无冠脉溶栓禁忌症
签署《溶栓治疗知情同意书》
二、心电图记录:
1.溶栓前应做18导联心电图
2.溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图
3.以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
三、心梗指标监测：
发病后6h、8h、10h、12h、16h、20h查TnT、CK、CK-MB。
溶栓效果评估
溶栓成功
溶栓失败
补救性PCI
冠脉溶栓禁忌症
1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
冠脉溶栓适应症
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。3.发病≤6小时者。 
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 
5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。

患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血压高，或体检发现

急性主动脉夹层诊治流程

1. 密切观察患者疼痛性质、部位、程度缓解或加重情况
2. 积极与病人沟通，使病人生理、心理处于最佳状态，配合抢救及护理
尽早介入治疗
紧急介入治疗
临床情况
是否稳定
收心内科CCU
B型主动脉夹层
收心胸外科监护室
A型主动脉夹层
紧急外科手术治疗
否
进一步查找其他胸痛疾病
是
病房处理情况：
1.吸氧
2.降压、控制心率：
1) 血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg
2) 心率控制在60-80次/min。
3.镇痛：可应用哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射等镇痛处理
主动脉夹层
联系CT室值班人员
30分钟内急诊胸腹主动脉CTA
1.平车推入抢救室或监护室，请相关科室会诊
2.监测维持生命征，评估患者意识状况
3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉）
4.心电监护
5.测量患者四肢血压及动脉搏动情况
可疑主动脉夹层患者

具备以下任一项即为临床不稳定：
l 持续或间断疼痛
l 难以控制的高血压
l 进行性肾功能不全
l 胃肠缺血表现
l 肢体缺血表现
l 偏瘫或截瘫
l 中量或者逐渐增加的胸腔积液

急性肺动脉栓塞诊治流程
胸痛患者

休克或者低血压
危险分层
是否确诊PE？
1. 心电图：V1呈QR型， SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。
2. UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等
3. X线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等
实验室检查：
1. 血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒
2. 血浆D二聚体: 血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。

1. DVT高危人群
2. 症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血
3. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。

PE的高危人群
否

高度怀疑PE

肺动脉CTA

早期出院
院外抗凝
是
进一步查找其他胸痛疾病
高危
直接再灌注治疗
低危
PESI分级I-II
中低危
住院；抗凝
中高危
抗凝；监测；补救性再灌注
单阳性或双阴性
双阳性
右心室形态与功能
生物标志物
中危
PESI分级III-IV
评估临床风险
肺栓塞严重指数（PESI）
否
是

否

肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI
指标
原始版本
简化版本
年龄
以年龄为分数
1分（若年龄>80岁）
男性
+10分
-
肿瘤
+30分
1分
慢性心力衰竭
+10分
1分
慢性肺部疾病
+10分
脉搏≥110bpm
+20分
1分
收缩压<100mmHg
+30分
1分
呼吸频率>30次/分
+20分
-
体温<36℃
+20分
-
精神状态改变
+60分
-
动脉血氧饱和度<90%
+20分
1分
l 注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。

肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI
指标
原始版本
简化版本
年龄
以年龄为分数
1分（若年龄>80岁）
男性
+10分
-
肿瘤
+30分
1分
慢性心力衰竭
+10分
1分
慢性肺部疾病
+10分
脉搏≥110bpm
+20分
1分
收缩压<100mmHg
+30分
1分
呼吸频率>30次/分
+20分
-
体温<36℃
+20分
-
精神状态改变
+60分
-
动脉血氧饱和度<90%
+20分
1分
注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。

急性肺动脉栓塞诊治流程
胸痛患者

休克或者低血压
危险分层
是否确诊PE？
4. 心电图：V1呈QR型， SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。
5. UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等
6. X线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等
实验室检查：
3. 血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒
4. 血浆D二聚体: 血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。

4. DVT高危人群
5. 症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血
6. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。

PE的高危人群
否

高度怀疑PE

肺动脉CTA

早期出院
院外抗凝
是
否
进一步查找其他胸痛疾病
高危
直接再灌注治疗
低危
PESI分级I-II
中低危
住院；抗凝
中高危
抗凝；监测；补救性再灌注
单阳性或双阴性
双阳性
右心室形态与功能
生物标志物
中危
PESI分级III-IV
评估临床风险
肺栓塞严重指数（PESI）
否
是
内容总结

（1）4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)史
（2）肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音
（3）监测