PICCO参数解读与血流动力学.ppt

PICCO参数(cnsh)解读与血流动力学南方(nnfng)医院神经内科NCU 吴永明第一页，共三十六页。血流动力学我们关注(gunzh)什么？右心前负荷左心(zu xn)前负荷心肌(xnj)收缩力肺循环后负荷第二页，共三十六页。中心(zhngxn)静脉压（CVP）与补液CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒（舒张血管）高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩(shu su)力影响；PCWP：左心(zu xn)前负荷；心脏彩超：心肌收缩力第三页，共三十六页。存在(cnzi)问题l压力容量l肺水肿、肺淤血缺乏观察指标(zhbio)l相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性，且操作复杂l心肌收缩力无直接、动态观察指标PICCO第四页，共三十六页。中心中心(zhngxn)静静脉导管脉导管注射液温度探头(tn tu)容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力压力(yl)线线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109导管连接第五页，共三十六页。PiCCO（脉波轮廓温度(wnd)稀释连续心排量测量）3次次热稀释热稀释(xsh)校准校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术(jsh)经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO第六页，共三十六页。改善改善(gishn)心心输输出量出量前负荷收缩(shu su)力后负荷心率(xn l)变率性Frank-Starling mechanism监测监测的目的是什么？的目的是什么？第七页，共三十六页。SVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload,CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloaded8第八页，共三十六页。VVSVSVSVPreloadPoor contractilityNormal contractilitytarget areavolume responsivevolume overloaded9Preload,CO and Frank-Starling Mechanism第九页，共三十六页。VVSVSVSVPreloadPreload,CO and Frank-Starling MechanismHigh contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsivevolume overloadedPoor contractility10第十页，共三十六页。VVVSVSVSVPreload,CO and Frank-Starling Mechanism为为了了(wi le)改善心改善心输输出量，必出量，必须须了解病人的前了解病人的前负负荷情况荷情况！target areavolume responsivevolume overloadedPreloadSV第十一页，共三十六页。一、前负荷参数(cnsh)l灌注压中心(zhngxn)静脉压CVP肺动脉楔嵌压PCWPl容量的前负荷参数容量的前负荷参数全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV=Global Enddiastolic Volume胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV=Intrathoracic Blood Volumel容量反映值容量反映值每搏变异量每搏变异量SVV=Stroke Volume Variation脉压变异量脉压变异量PPV=Pulse Pressure Variation第十二页，共三十六页。1、Global Enddiastolic Volume（全心舒张（全心舒张(shzhng)末期容积末期容积，GEDV）Global Enddiastolic Volume(GEDV)is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.GEDI=GEDV/M，是非连续指标，是非连续指标不受PEEP、导管位置、心肌收缩力及顺应性影响正常值：680800 mL/m2第十三页，共三十六页。2、Intrathoracic Blood Volume（胸腔（胸腔(xingqing)内血容量内血容量，ITBV）Intrathoracic Blood Volume(ITBV)is the volume of the 4 chambers of the heart+the blood volume in the pulmonary vessels.ITBV=GEDV+PBV，是非连续指标，是非连续指标(zhbio)通常是GEDV的1.25倍，正常值：8501000 mL/m2第十四页，共三十六页。3、Stroke Volume Variation（每搏变异（每搏变异(biny)量，量，SVV）SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSVmeanmeanl呼吸周期中每搏输出的变化l判断(pndun)增加前负荷是否会引起心输出量的增加l正常值：10%第十五页，共三十六页。4、Pulse Pressure Variation（脉压脉压(mi y)变异量，变异量，PPV）l呼吸周期中，压力波形的变化(binhu)lPPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化PPPPmaxmax PP PPminminPPV=PPV=PPPPmeanmeanPPPPmaxmaxPPPPmeanmeanPPPPminmin第十六页，共三十六页。增加的前负荷容积相同增加的前负荷容积相同(xin tn)：EDV1 =EDV2 但是：但是：SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因机械通气引起的前负荷变化（因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人），改变程度与病人个体的个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段曲线处于直线阶段(jidun)，有较高的每搏量变异（有较高的每搏量变异（SVV）。）。l前负荷不足前负荷不足(bz)时，时，SVV会被放大会被放大第十七页，共三十六页。SVV/PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化(binhu)的敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械对于没有心律失常的完全机械(jxi)通气病人而言，通气病人而言，第十八页，共三十六页。SVV as predictor of volume responsivenessSVV高，先考虑有无AF，建议打一次冰水确认血容量是否不足，再补血容量SVV可作为判断血管容积(rngj)情况的一个常规指标；可同时参考ITBI数据，其优势在于可持续监测前负荷。第十九页，共三十六页。二、心肌(xnj)收缩力参数l心输出量（CO）连续心输出量（CCO）l心指数(zhsh)（CI）连续心指数(zhsh)（CCI）l每搏量（SV）每搏量指数（SVI）l心功能指数（CFI）l全心射血分数（GEF）l左心室收缩力指数（dPmax）第二十页，共三十六页。1、Cardiac output（心输出量，（心输出量，CO）和）和Cardiac output index（心指数（心指数(zhsh)，CI）lCO：SVHR，代表心脏每分输出量，非连续指标lCCO：持续心输出量lCI：CO/M，代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，正常值3.05.0 L/min/m2lPCCI：脉搏(mib)持续心指数第二十一页，共三十六页。2、Cardiac function index（心功能指数（心功能指数(zhsh)，CFI）和）和Global ejection fraction（全心射血（全心射血分数，分数，GEF）lCFI=CI/GEDVI评估全心收缩功能不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物(yow)的药效正常值：lGEF也是评估全心收缩 功能的指标正常值：25-35%第二十二页，共三十六页。三、肺循环参数(cnsh)l血管外肺水血管外肺水 EVLW=Extravascular Lung Waterl肺毛细血管肺毛细血管(mo x xu un)通透性指数通透性指数 PVPI=Pulmonary Vascular Permeability Index 第二十三页，共三十六页。Extravascular Lung Water(EVLW)is the amount of water content in the lungs.It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.*not available in USA1、Extravascular Lung Water（血管（血管(xugun)外肺外肺水，水，EVLW）正常值：3-7 ml/Kg第二十四页，共三十六页。Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水血管外肺水EVLW在管理在管理(gunl)前前负负荷中的作用荷中的作用EVLW=Extravascular Lung WaterBody circulationl分辨以及量化肺水肿l仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法l对容量(rngling)过度补充有预警功能l提示注意液体分子量和输液量第二十五页，共三十六页。(CHEST 2002;122:20802086)EVLWI and mortalityEVLWI and mortality373 critically patients,193 sepsis,45 ARDS,48 severe head trauma,55 ICH,28 hemorrhage shockEVLW15,mortality=67%,EVLW10,survive=67%第二十六页，共三十六页。血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关(xinggun)，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgELWI=19 ml/kgExtravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal range第二十七页，共三十六页。101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行(jnxng)治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。22 天天15 天天9 天天*机械通气天数机械通气天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组7 天天第二十八页，共三十六页。2、Pulmonary Vascular Permeablility Index（肺毛细管通透性指数（肺毛细管通透性指数(zhsh)，PVPI）lPVPI=EVLW/PBVl用于鉴别(jinbi)肺水肿的种类第二十九页，共三十六页。PBV肺血容量肺血容量(rngling)静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常正常(zhngchng)升高升高(shn o)升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高升高升高正常正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水用肺血管通透性指数（用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类第三十页，共三十六页。EVLWI 解决(jiju)了如下问题:肺血管通透性指数肺血管通透性指数(zhsh)和和临临床的关系床的关系PVPI 解决了如下(rxi)问题:综综上可以上可以对对有效治有效治疗疗提供有价提供有价值值的帮助！的帮助！肺水有多少肺水有多少?为为什么会有什么会有这这些量的肺水些量的肺水?第三十一页，共三十六页。四、后负荷参数(cnsh)l系统血管阻力(zl)SVR=Systemic Vascular Resistancel反映后负荷的连续性指标l正常值：1700-2400 dyn*s*cm-5*m2第三十二页，共三十六页。Normal ranges第三十三页，共三十六页。Acute circulatory failureHypotensionLow cardiac outputVasoplegiaInadequatepreloadDepressedcontractilityFluidGEDV SVV InotropesCFI VasopressorsSVRI VasoplegiaInadequate preloadDepressedcontractilitySHOCK第三十四页，共三十六页。PiCCO血流动力血流动力(dngl)/容量管理决策树容量管理决策树第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结PICCO参数解读与血流动力学。相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性，且操作复杂。不受PEEP、导管位置、心肌收缩力及顺应性影响。判断(pndun)增加前负荷是否会引起心输出量的增加。PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可同时参考ITBI数据，其优势在于可持续监测前负荷。仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法。VasopressorsSVRI 第三十六页，共三十六页。