PCOS病人促排卵的策略.ppt
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1、Demi Mao(Medical affair)PCOS病人(bngrn)促排卵的策略第一页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)内容内容(nirng)PCOS的定的定义(dngy)和病生理特点和病生理特点PCOS诊治治标准准(biozhn)的的专家家共共识PCOS病人的促排卵治病人的促排卵治疗重重组产品在品在PCOS病人中的病人中的应用用2第二页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)定义定义(dngy)多囊卵巢综合征(polycystic ovarysyndrome,PCOS)是育龄女性最常见的一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱性疾病
2、,是引起不排卵性不孕的主要(zhyo)原因。育龄期妇女患病率为5%-10%,闭经妇女中占25-30%,在治疗不孕的病人中约占50。3第三页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)PCOS集合了一组多样的,多系统的慢性内分泌紊乱集合了一组多样的,多系统的慢性内分泌紊乱月经不规律月经不规律多毛多毛肥胖肥胖(fipng)高脂血症高脂血症高雄激素化的各种表现高雄激素化的各种表现囊状卵泡囊状卵泡胰岛素抵抗胰岛素抵抗不孕不孕4第四页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)v病因至今未阐明,目前有两种学说:v 遗传学说 PCOS呈家族群居现象,母亲月经不规律、父亲
3、早秃和父亲高血压 是女儿患PCOS三个独立危险因素v 非遗传学说 宫内激素环境影响成年个体内分泌状态;青春期患有贪食的女性常发生PCOS;PCOS的单卵双胎的同胞不一定(ydng)患病。病因病因(bngyn)5第五页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)(一)雄激素过多(一)雄激素过多 1、肾上腺功能初现亢进、肾上腺功能初现亢进 2、促性腺激素分泌异常、促性腺激素分泌异常 3、性激素结合、性激素结合(jih)球蛋白降低球蛋白降低 4、高胰岛素血症、高胰岛素血症 5、IGF-I/IGFBP-I系统系统PCOS的病理的病理(bngl)生理生理6第六页,共五十五页。Demi
4、Mao(Medical affair)PCOS患者初始募集阶段的卵泡明显增多,是正常人的6倍,而卵泡进一步发育(fy)的周期性募集受到抑制。与高雄激素有关。(二)卵巢(二)卵巢(luncho)多囊性改变多囊性改变PCOS的病理的病理(bngl)生理生理7第七页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗(IR),其主要机制是丝氨酸磷酸化异常增加,一方面胰岛素信号通路受到抑制,进而出现葡萄糖代谢异常导致(dozh)IR。另一方面,引起卵巢及肾上腺合成的雄激素增加,导致(dozh)高雄激素血症,加重IR。(三)胰岛素抵抗(三)胰岛素抵抗(dkng)P
5、COS的病理的病理(bngl)生理生理8第八页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)排卵障碍排卵障碍(zhng i)PCOS排卵障碍的机制排卵障碍的机制 1、FSH不足、不足、LH过高过高 2、卵巢局部因子比例失调、卵巢局部因子比例失调:早期窦卵泡产生的早期窦卵泡产生的 苗勒管抑制因苗勒管抑制因子(子(AMH)明显低于正常排卵妇女)明显低于正常排卵妇女大量始基卵泡进入大量始基卵泡进入(jnr)初级募集初级募集产生大量产生大量AMH抑制抑制FSH的作用的作用抑制卵抑制卵泡发育。泡发育。3、高胰岛素、高胰岛素:影响颗粒细胞的分化,增加颗粒细胞多影响颗粒细胞的分化,增加颗粒细
6、胞多LH的反的反应能力。应能力。9第九页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)与代谢综合症与代谢综合症 IR导致糖代谢、脂代谢异常导致糖代谢、脂代谢异常 2型糖尿病、心血管等疾病型糖尿病、心血管等疾病 发病发病(f bng)率增加,发病率增加,发病(f bng)年龄提前。年龄提前。10第十页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)较多样化较多样化 典型表现为卵巢多囊性改变、高雄典型表现为卵巢多囊性改变、高雄 激素血症和激素血症和LH/FSH比值增高比值增高(znggo)还可不同程度地表现月经异常如稀还可不同程度地表现
7、月经异常如稀 发、量少、闭经、功血;不孕、多发、量少、闭经、功血;不孕、多 毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发临床表现临床表现11第十一页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)内容内容(nirng)PCOS的定的定义(dngy)和病生理特点和病生理特点PCOS诊治治(zhnzh)标准的准的专家共家共识PCOS病人的病人的IUI促排卵方案促排卵方案重重组产品在品在PCOS病人中的病人中的应用用12第十二页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)2006年重庆会议共识年重庆会议共识 中华医学会妇产科学分会内分泌学组讨论一致通过
8、在现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖(shngzh)和胚胎学会与美国生殖(shngzh)医学学会(ESHRE/ASRM)在荷兰鹿特丹专家会议推荐的标准 。诊断诊断(zhndun)中国实用妇科(fk)与产科杂志2007年6月第23卷第6期 郁琦13第十三页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)稀发排卵或无排卵。稀发排卵或无排卵。高雄激素的临床表现和高雄激素的临床表现和(或或)高雄激素血症。高雄激素血症。卵巢多囊性改变卵巢多囊性改变:一侧或双侧卵巢直径一侧或双侧卵巢直径29mm的的卵泡卵泡12个个,和和(或或)卵巢体积卵巢体积10mL。上述上述3条中符合条中符合2条条,并
9、排除其他并排除其他(qt)高雄激素病因高雄激素病因:先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。肿瘤。20032003年鹿特丹标准年鹿特丹标准(biozhn)(biozhn)14第十四页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)诊断标准诊断标准(biozhn)的判断的判断(一一)稀发排卵或无排卵 1、初潮2年不能建立规律月经 2、闭经(停经时间超过(chogu)3个以往月经周期 或月经周期 6个月)3、月经稀发35天及每年3个月不排卵 少部分PCOS患者有规律排卵,称为排卵型PCOS。15第十五页,共五十五页。Demi
10、Mao(Medical affair)诊断标准诊断标准(biozhn)的判断(二)的判断(二)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 1、高雄激素的临床表现 (1)痤疮:特点为复发性痤疮 (2)多毛:上唇、下颌、乳晕周围、下腹 正中线等部位出现毛发。(3)其他:秃顶(t dng)、出现喉结、阴蒂增大等 2、高雄激素血症:总睾酮、或游离睾酮、或脱氢表雄酮升高。16第十六页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)诊断标准诊断标准(biozhn)的判断(三)的判断(三)超声诊断 PCO的标准 一侧或双侧卵巢有12个直径(zhjng)2-9mm的卵 泡,和/或卵巢体积10ml。卵巢
11、体积计算简化公式:0.5长宽厚 不能凭主观印象 单有PCO不能诊断PCOS,PCOS病人也不 一定有PCO。阴道超声发现PCO中75%可诊 断PCOS。17第十七页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)PCOS的其他特征的其他特征(tzhng)(未被包括在诊断标准中)(未被包括在诊断标准中)1、LH升高、升高、LH/FSH2-3 2、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗/2型糖尿病型糖尿病 3、脂代谢、脂代谢(dixi)异常异常 4、心血管疾病、心血管疾病 5、肥胖、肥胖 6、呼吸暂停综合症、呼吸暂停综合症 7、其他:妊高症、子宫内膜癌、其他:妊高症、子宫内膜癌18第十八页,共五十五
12、页。Demi Mao(Medical affair)胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)的测定的测定空腹胰岛素达10-14mU/L(72-100 pmol/L)提示(tsh)有轻度IR,14mU/L提示(tsh)中度或严重IR。IR测定可在口服葡萄糖耐量试验同时测定空腹及服糖后1小时、2小时胰岛素,血胰岛素最高值100mU/L(718pmol/L)提示IR。空腹胰岛素(mU/L)/空腹血糖(mmol/L):如比值4mU/mmol/L提示有IR。此方法简单,但可靠性较差,19第十九页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)与与PCOS相关相关(xinggun)疾病疾
13、病风险(fngxin)肯定或极可能增高的疾病II型糖尿病血脂紊乱子宫内膜癌风险可能增高的疾病 高血压 心血管疾病 妊娠糖尿病 妊高症 卵巢癌风险不太可能增高的疾病 乳腺癌 20第二十页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)治疗目的治疗目的:促使无排卵的患者达到排卵及获得促使无排卵的患者达到排卵及获得(hud)正常妊娠。正常妊娠。基础治疗基础治疗(1)生活方式调整(2)高雄激素血症的治疗(目前首选达英235)(3)胰岛素抵抗的治疗(二甲双胍)促排卵治疗促排卵治疗(1)一线促排卵治疗是CC,但其有弱的抗雌激素作用:影响宫颈黏液,精子不宜生存与穿透影响输卵管蠕动及子宫内膜发育
14、不利于胚胎着床可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素。(2)二线促排卵治疗包括:促性腺激素和腹腔镜下卵巢打孔术。(3)体外受精体外受精体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植胚胎移植胚胎移植(IVF-ET)(IVF-ET)有生育要求患者有生育要求患者(hunzh)的治疗的治疗中国(zhn u)实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期 郁琦21第二十一页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)无生育无生育(shngy)要求患者的治疗要求患者的治疗无生育要求患者的治疗无生育要求患者的治疗(zhlio)治疗目的治疗目的:近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重近期目
15、标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重;远期目标为远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜预防糖尿病、保护子宫内膜,预防子宫内膜癌、心血管疾病。预防子宫内膜癌、心血管疾病。1.生活方式调整:主要为控制饮食,运动和改变生活方式、戒烟、戒酒。2.口服避孕药(达英235为首选):3.孕激素4.胰岛素抵抗的治疗二甲双胍中国实用妇科(fk)与产科杂志2007年6月第23卷第6期 郁琦22第二十二页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)内容内容(nirng)PCOS的定的定义(dngy)和病生理特点和病生理特点PCOS诊治治(zhnzh)标准的准的专家共家共识PCOS病人的促排卵治病
16、人的促排卵治疗重重组产品在品在PCOS病人中的病人中的应用用23第二十三页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)PCOS患者患者(hunzh)的促排卵治疗的促排卵治疗促排卵的药物促排卵的药物(yow)及方法及方法促排卵方案促排卵方案诱导排卵的方案超促排卵的方案促排卵的其他方法促排卵的其他方法24第二十四页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)促排卵治疗的药物促排卵治疗的药物(yow)及方法(及方法(1)-CC枸橼酸氯米芬(clomiphene citrate,CC)1957年合成年合成1960年临床试验年临床试验1967年美国应用年美国应用具有具
17、有(jyu)类雌激素作类雌激素作用(仅在体内低用(仅在体内低E2水水平时发挥此作用)平时发挥此作用)抗雌激素作用抗雌激素作用 25第二十五页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)CCCC作用作用(zuyng)(zuyng)机理机理-与雌激素竞争受体与雌激素竞争受体 26第二十六页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)效果效果(xiogu)(xiogu)当出现当出现LH峰,或优势卵泡达到峰,或优势卵泡达到(d do)1820mm时,加用时,加用HCG 5000-10000IU 肌肉注射肌肉注射排卵率高排卵率高 6080 妊娠率低妊娠率低 1156连
18、用连用4-6周期?周期?使使用用多多个个周周期期的的克克罗罗米米芬芬促促排排卵卵后后,再再使使用用FSHFSH促促排排卵卵,妊妊娠娠(rnshn)(rnshn)率率显显著著低低于于前前几几个个周周期期直直接接使使用用FHSFHS促促排排卵卵的病人,建议的病人,建议CCCC周期不要大于周期不要大于3 3个个FERTILITY AND STERILITY VOL.81,NO.3,MARCH 200427第二十七页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)CCCC高排卵率低妊娠高排卵率低妊娠(rnshn)(rnshn)率的原因率的原因可致宫颈粘液可致宫颈粘液 分泌减少,影响精子通
19、过;分泌减少,影响精子通过;解决方法:人工授精(解决方法:人工授精(IUI)子宫内膜发育不良而影响受孕子宫内膜发育不良而影响受孕解决方法:加用雌激素解决方法:加用雌激素 使用促性腺激素或芳香化酶抑制剂使用促性腺激素或芳香化酶抑制剂 减少减少CC用量用量 加用阿司匹林加用阿司匹林导致导致(dozh)部分部分PCOS病人黄体功能不全(病人黄体功能不全(5%)解决方法:黄体支持解决方法:黄体支持28第二十八页,共五十五页。Demi Mao(Medical affair)CC的对胎儿的对胎儿(ti r)的副作用的副作用神经管畸形神经管畸形(jxng)长效雌激素样作用长效雌激素样作用尿道下裂尿道下裂Fe
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