胃淋巴瘤-影像学简介.ppt

胃胃淋淋巴巴瘤瘤腹组病例(bngl)汇报 2012-6-12第一页，共四十二页。MedicalHistoryMale,51yearsold,rapidemaciationfortwomonths,Epigastricdiscomfort第二页，共四十二页。胃镜第三页，共四十二页。腹部(f b)强化CT第四页，共四十二页。淋巴瘤淋巴瘤（lymphoma）:起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变(bin)有关，是免疫系统的恶性肿瘤按组织病理学改变，分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL）和非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma,NHL）第五页，共四十二页。HL与NHL的不同(b tn)HLNHL发病年龄青年多见随年龄增长，发病增多原发部位一个或一组淋巴结随机和不确定性（约2/3原发于淋巴结，1/3原发于结外器官）扩散类型邻近淋巴结转移不连续性，有远处扩散和结外侵犯的倾向组织学分类较简单非常复杂RS细胞含有无临床表现首发症状主要为无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见，特有表现为饮酒后淋巴结疼痛（非所有患者都有）复杂，为无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大为首发症状的较前者少见，常以高热、各器官及系统症状为主要临床表现第六页，共四十二页。经典(jngdin)RS（Reed-Sternberg）细胞经典的RS细胞为镜影细胞，两个核相对排列，彼此对称(duchn)，每个核都有一个大包涵体样嗜酸性核仁，周围有透明带，两个核看起来似猫头鹰的双眼，核膜明显典型的RS细胞最常见于混合细胞型，而在结节硬化性不常见，在淋巴细胞为主型则更罕见第七页，共四十二页。胃淋巴瘤按照淋巴瘤的发生部位，可将其分为淋巴结内和淋巴结外淋巴瘤淋巴结外淋巴瘤中胃肠道是最好发的部位，约占结外淋巴瘤的50%,但只占胃恶性肿瘤(xngzhngli)的2-7%胃淋巴瘤（gastriclymphoma）在临床上分为原发性和继发性两种原发性胃淋巴瘤（primarygastriclymphoma,PGL）其临床病理具特异性第八页，共四十二页。胃壁分层胃淋巴瘤起源于粘膜下层(xicng)的淋巴组织，沿胃的长轴生长第九页，共四十二页。病因(bngyn)不完全清楚两种学说：病毒感染学说免疫缺陷学说MALT淋巴瘤的发病与幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP）感染密切相关HP的慢性感染状态刺激了黏膜内淋巴细胞聚集(jj)，由此而引发的一系列自身免疫反应激活免疫细胞及其活性因子，造成了胃黏膜内淋巴滤泡的增生为胃淋巴瘤的发生奠定了基础MALT的发生第十页，共四十二页。临床表现缺乏特异性可以(ky)出现腹痛、上腹不适；呕血和黑便为表现的上消化道出血症状；腹部肿块纳差、消瘦、贫血;消化道梗阻症状第十一页，共四十二页。临床诊断(zhndun)原发性胃淋巴瘤依据临床诊断PGL的主要依据：（1）浅表淋巴结无肿大；（2）纵隔淋巴结无肿大；（3）白细胞计数及分类正常；（4）肝脾无异常；（5）病变以胃为主，可伴有区域淋巴结转移(zhuny)。如不符合上述条件则认为是继发性胃淋巴瘤，即全身性淋巴瘤的一部分。第十二页，共四十二页。PGL的病理(bngl)类型在2001年WHO淋巴瘤分类中，恶性淋巴瘤共分为30种病理类型在PGL中上述病理类型均可发生，但常见的是B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤（NHL）PGL主要病理类型包括：弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）（占45%59%）、黏膜(ninm)相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤（占38%48%）、滤泡性淋巴瘤（FL）（0.5%2.0%）、套细胞淋巴瘤（MCL）（占1%左右）、Burkitt淋巴瘤（占1%左右）及T细胞淋巴瘤（1.5%4.0%）等第十三页，共四十二页。分级(fn j)及分期Ann Arbor 改良分期法改良分期法 是根据受累范围及淋巴结转移部位而设计的分期法。E期：淋巴瘤局限(jxin)在胃，无淋巴结转移 E1期：肿瘤限于粘膜及粘膜下层（称早期淋巴瘤）；E2期：肿瘤已穿越粘膜下层。E期：淋巴瘤局限在胃，有淋巴结转移。E1期：胃淋巴瘤伴胃周淋巴结转移；E2期：胃淋巴瘤伴横膈下非胃周淋巴结转移。E期：胃淋巴瘤伴横膈两侧淋巴结转移E期：血行播散累及其他脏器或组织第十四页，共四十二页。分级(fn j)及分期TNM分期分期(fn q)法法T1：肿瘤浸润粘膜层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润肌层；T3：肿瘤浸润及浆膜下层；T4：肿瘤浸润穿透浆膜层；T5：肿瘤侵犯邻近结构。N0：无区域性淋巴结转移；N1：胃周淋巴结转移距肿瘤边缘3cm以内；N2：胃左动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔动脉旁淋巴结有转移，或胃周距肿瘤边缘3cm以外有淋巴结转移N3：腹主动脉旁、肝十二指肠韧带淋巴结或其他腹腔内淋巴结有转移N4：淋巴结转移范围超过N3M0：无远处转移M1：有远处转移第十五页，共四十二页。分级(fn j)及分期TNM分期分期分期TNM5年生存率年生存率（%）T1N0，N1M0100TIN2M088.9T2，T3N0，N1，N2M052.1T4，T5任何NM0任何TN3，N4M025.0任何T任何NM1第十六页，共四十二页。检查(jinch)手段PGL的术前检查(jinch)主要有内镜和影像学检查胃镜下PGL常表现为胃腔内隆起性黏膜下肿块，部分可见表浅小溃疡，多伴有胃壁增厚、僵硬内镜活检确诊率较低（29.6%56.4%）。其主要原因包括：（1）胃黏膜活检取材较浅，常无法取到黏膜下病变组织；（2）PGL与低分化腺癌的镜下表现相似，在取材组织较少的情况下极易混淆第十七页，共四十二页。胃镜第十八页，共四十二页。影像学检查(jinch)手段胃肠钡餐造影：口服钡剂造影或气钡双重对比造影是上消化道最基本的首选影像检查方法(fngf)。CT扫描：喝清水1000-1500ml，使胃肠道充盈,再行增强扫描,可形成良好对比,即可观察到腔内的肿物,也可以显示管壁的厚度及其与周围的组织毗邻关系,CT扫描还可以观察腹腔有腹膜后淋巴结、肝、脾等器官,有利于对比和分期。第十九页，共四十二页。影像学检查(jinch)手段B超超声扫描:(1)经腹壁B超扫描,首先喝水充盈胃后扫描可观察胃壁的厚度、胃蠕动、胃粘膜或腹膜后淋巴结有无肿大(2)经胃内窥镜内B超扫描有助于鉴别(jinbi)胃炎、胃壁静脉曲张与胃淋巴瘤浸润胃壁导致的胃壁增厚。但不能鉴别(jinbi)胃癌还是淋巴瘤第二十页，共四十二页。X 线钡餐(bicn)分型肿块(zhnkui)型或息肉型浸润型溃疡型混合型第二十一页，共四十二页。X 线钡餐(bicn)表现肿块型或息肉型：单发或多发，单发时可表现为巨大充盈缺损，好发于胃体胃底部，肿块巨大，形态不规则，边缘不整，表面不平呈结节状，可伴有不规则、大而深的溃疡或浅糜烂，其表现与蕈伞型胃癌相似，边缘清楚粘膜(zhnm)皱襞粗大、紊乱、扭曲、交叉，胃的轮廓较光滑完整第二十二页，共四十二页。X 线钡餐(bicn)表现浸润型：弥漫浸润或局限浸润，多数侵犯胃体及胃窦部，胃腔正常或变小，局限性浸润表现为粘膜皱襞不规则粗大，胃壁柔软度不佳，在胃窦部可形成漏斗样狭窄，形如浸润型胃癌；弥漫浸润表现为粘膜皱襞粗大紊乱，走行迂曲(yq)或中断，可伴有龛影或结节状充盈缺损，类似广泛性增生性胃炎，但加压后粘膜皱襞的形态固定不变。有的如浸润型胃癌的“皮革胃”，胃轮廓不规则，但胃腔有一定扩张能力，与胃癌不同第二十三页，共四十二页。X 线钡餐(bicn)表现溃疡型：溃疡可单发或多发，巨大溃疡常见，多位于中心，可呈现地图样改变(gibin)，甚至呈穿通性溃疡表现，显示为“靶征”或“牛眼征”，多发性溃疡不少见；周围环堤光滑整齐，可见指压迹，酷似溃疡型胃癌：但后者的环堤周围有明显的指压迹，粘膜中断、不规则混合型：以上类型可混合出现第二十四页，共四十二页。X 线钡餐(bicn)PGLM胃肠气钡双对比剂造影A图示：胃底、体多个(du)大小不等的充盈缺损、粘膜破坏，胃腔扩张良好B图示：充盈缺损邻近粘膜推移、无破坏，胃腔收缩变小第二十五页，共四十二页。胃淋巴瘤CT 表现(bioxin)分型弥漫(mmn)浸润型节段型或局灶型息肉型第二十六页，共四十二页。胃淋巴瘤CT 表现(bioxin)弥漫浸润型弥漫浸润型：胃壁广泛增厚，超过全胃的50%或病变多发。表现为胃壁弥漫性或节段性增厚，管腔变窄，管壁厚度1cm10cm，且向外周累及大部或全部管壁。腔外轮廓大多光整，周围脂肪间隙大多清楚，管壁较柔软(rurun)。节段型或局灶型节段型或局灶型：侵及胃的范围50%或局灶性增厚第二十七页，共四十二页。胃淋巴瘤CT 表现(bioxin)息肉型息肉型：单发(dnf)或多发突向腔内的息肉肿块，表现为腔内软组织密度肿块，边缘光滑锐利，平扫密度较均匀，增强后明显均匀强化第二十八页，共四十二页。弥漫弥漫(mmn)浸润型原发性胃淋巴瘤浸润型原发性胃淋巴瘤CT图像.A:胃底、胃体壁增厚(箭示);B:胃体、胃窦壁增厚(箭示)第二十九页，共四十二页。节段型原发性胃淋巴瘤节段型原发性胃淋巴瘤CT图像.A:平扫;B:增强扫描静脉期(箭示完整(wnzhng)黏膜,箭头示破坏黏膜)第三十页，共四十二页。多发结节(ji ji)(箭示)原发性胃淋巴瘤CT图像第三十一页，共四十二页。鉴别(jinbi)诊断胃淋巴瘤胃淋巴瘤胃癌胃癌临床表现一般不严重较重好发部位胃窦及胃体胃窦、小弯侧、贲门区累及范围尝尝广泛累及范围较小病变区胃壁厚度增厚明显（平均最大厚度为（24.412.1）mm）增厚（17.73.2）mm）胃腔改变有一定的扩张性和柔软度胃壁僵硬、胃腔狭窄及蠕动减弱或消失粘膜情况病灶表面的黏膜面破坏少，黏膜皱褶粗大、隆起，呈脑回样改变较常见大多数黏膜表面不光整，溃疡多见，且较多出现黏膜皱襞集中、中断和破坏等改变第三十二页，共四十二页。鉴别(jinbi)诊断胃淋巴瘤胃淋巴瘤胃癌胃癌密度与强化胃淋巴瘤一般密度均匀，少见坏死，病灶内血管走行柔软、自然，即血管漂浮征平扫多伴有坏死、溃疡形成，门静脉期病灶强化明显，强化可出现分层现象，血管走行僵硬淋巴结转移一般胃周淋巴结广泛转移，易合并腹膜后肾门下淋巴结肿大胃周淋巴结转移范围较前小，腹膜后肾门下淋巴结肿大叫前少见第三十三页，共四十二页。胃淋巴瘤胃淋巴瘤胃壁强化胃壁强化(qinghu)不同表现不同表现.：A:胃底、体厚壁均匀强化(箭示);B:胃窦薄壁分层强化(箭示),厚壁均匀强化(箭头).胃腔不狭窄胃腔不狭窄：如C图C第三十四页，共四十二页。图1患者男性，58岁，腹痛、腹胀2个月余。A.平扫示胃底、胃体壁不规则弥漫性增厚，呈脑回样改变（箭）；B.动脉期示肿块轻度强化，其内见迂曲、柔软走行的血管(xugun)影，即“血管(xugun)漂浮征”（箭）；C、D.门静脉期、平衡期示肿块持续轻度强化（箭）第三十五页，共四十二页。图2患者男性，61岁，腹痛不适、食欲不振、消瘦(xioshu)2个月余。A.平扫示胃体、胃窦壁不规则增厚，与邻近肝左叶分界不清（箭）；B.动脉期示肿块不均匀强化，其内见走行僵硬的血管影，且粗细不均（箭）；C、D.门静脉期、平衡期示肿块持续不均匀强化，可见分层强化（C中箭），肝左叶受累（D中箭）第三十六页，共四十二页。治疗(zhlio)目前，对于PMGL没有统一的和公认的最佳治疗方案手术的优势在于切除肿瘤，获得较高的局部治愈率;有助于正确的病理分型和分期，指导下一步的治疗;减轻肿瘤负荷，避免出血、穿孔等并发症，保障后续化放疗的进行(jnxng)，提高存活率PMGL是化疗较为敏感的肿瘤，进行全身化疗是治疗的重要手段，特别是早期PMGL，与外科手术的疗效无显著差异第三十七页，共四十二页。治疗(zhlio)超过70%的胃MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌感染有关,抗幽门螺旋杆菌治疗成为早期胃MALT淋巴瘤的标准治疗手段总结：治疗上应结合患者的具体情况，早期采取以手术为主加化疗的综合治疗方案(fngn)，晚期主要采取非手术疗法，拟订个性化治疗方案(fngn)，提高患者的预后质量。第三十八页，共四十二页。预后(yhu)PMGL的预后要明显(mngxin)优于胃癌和淋巴结内淋巴瘤第三十九页，共四十二页。讨论CT诊断(zhndun)的意义指导胃镜检查(jinch)鉴别胃淋巴瘤与胃癌指导放疗第四十页，共四十二页。THANKS!THANKS!第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结胃。随机和不确定性（约2/3原发于淋巴结，1/3原发于结外器官）。两种学说：病毒感染学说。N3：腹主动脉旁、肝十二指肠韧带淋巴结或其他腹腔(fqing)内淋巴结有转移。PGL的术前检查主要有内镜和影像学检查。胃肠钡餐造影：口服钡剂造影或气钡双重对比造影是上消化道最基本的首选影像检查方法。节段型或局灶型：侵及胃的范围50%或局灶性增厚。一般胃周淋巴结广泛转移，易合并腹膜后肾门下淋巴结肿大。Thanks第四十二页，共四十二页。